Etické základy komunikace pro odbornou praxi MUDr. Přemysl Slezák Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP Olomouc LEGE ARTIS Komunikace - konzultace, Olomouc 6.3.2012

„Proč výuka komunikace lékaře a pacienta?“

„Proč výuka komunikace lékaře a pacienta?“ Většina generací lékařů, kteří jsou dnes v praxi, se během studia medicíny nesetkala s výukou komunikace mezi lékařem a pacientem. (!)

„Proč výuka komunikace lékaře a pacienta?“ Lékaři jsou tedy v oblasti komunikace samouci, počínají si intuitivně. (často systémem pokus-omyl…)

„Proč výuka komunikace lékaře a pacienta?“ Zvládnutí komunikace a všech jejich úskalí se u lékaře předpokládá jaksi automaticky, má přece Hippokratovu přísahu…

„Proč výuka komunikace lékaře a pacienta?“ Dnešní (český) lékař už má k dispozici všechny léky jako ve světě, všechny technologie, chybí mu ale schopnost empatie. (Prof. MUDr.J.Vorlíček CSc. v pořadu Michala Prokopa Krásný ztráty)

„Proč výuka komunikace lékaře a pacienta?“ Z většiny empirických studií zabývajících se komunikačními dovednostmi poskytovatelů péče vyplývá nedostatečná připravenost poskytovatelů péče na všech funkčních úrovních a velmi často neznalost základních principů efektivní komunikace Pokorná, 2010

„Proč výuka komunikace?“ Každý zdravotník se jistě bez váhání podepíše pod tvrzení, že komunikace s pacientem je důležitá, ON SÁM s tím ale problém nemá nikdo si přece nestěžoval…

„Proč výuka komunikace?“ = chybí sebereflexe…

„Proč výuka komunikace?“ Většina zdravotníků nevnímá komunikaci s pacientem jako DOVEDNOST, kterou je třeba se učit a trénovat (!)

„Proč výuka komunikace?“ Lékaři¨ zejména na vedoucích pozicích a služebně starší lékaři by měli jít sami příkladem ve správné komunikaci s pacientem a jeho blízkými, a to jak svým kolegům lékařům tak i zdravotním sestrám.

„Proč výuka komunikace?“ A tak jako jste schopni identifikovat chybu odbornou a kolegyni či kolegu na ni upozornit, tak byste měli být schopni identifikovat chybu v komunikaci a umět doporučit lepší postup…

„Proč výuka komunikace?“ Proto musí být především zdravotníci ve vedoucích pozicích v oblasti komunikace vzděláni, trénováni a vnímat ji sami jako prioritu (!)

Definice pojmu „komunikace“

Komunikace přijímač vysílač

Komunikace přijímač vysílač Informační šum !!!

Komunikace přijímač vysílač Informační šum !!! zpětná vazba !

Etika a morálka ETIKA – nauka o chování k druhým MORÁLKA – soubor hodnot a norem (psaných i nepsaných) ovlivňujících lidské chování

Základní etické principy Dobročinění Neškodění Autonomie (respektování osobnosti) Spravedlnost

Transakční analýza Teorie komunikace Já DÍTĚ Já RODIČ Já DOSPĚLÝ

Komunikace lékaře a pacienta má přesahy do dalších oblastí: Komunikace s blízkými pacienta, s veřejností Edukace pacienta, jeho blízkých Komunikace s interním klientem (kolegové..) Kvalita péče Time management…

Nějaké pravidlo pro dnešek…

„Kooperace a respekt“

Komunikace zdravotníka a pacienta Přístup paternalistický - dříve Přístup partnerský (a klientský) – nyní (?)

Co očekává pacient od kontaktu s lékařem? ???

Co očekává pacient od kontaktu s lékařem? Že bude vyslyšen… Že bude vyšetřen… Že se dozví výsledky vyšetření srozumitelnou formou Že se dozví plán dalšího postupu (další vyšetření, léčba, sledování…) Že se dozví, co může pro zlepšení svého stavu udělat sám Že bude respektován… Že budou odstraněny/zmírněny jeho zdravotní potíže..

Že bude vyslyšen a vyšetřen V dohodnutém termínu… V odpovídajícím prostředí ( hygiena, diskrétnost, důstojnost) Dnes zákonná povinnost informovat pacienta při prvním kontaktu o jeho právech (podpis…) Tzv. „informované souhlasy“ o jednotlivých vyšetřeních, zákrocích, operacích, léčebných postupech…

Že se dozví plán dalšího postupu Zpravidla jsou ordinována/provedena vstupní vyšetření Na základě výsledků tohoto „prvního kola“ je pak pacient informován o dalším plánu (léčba nebo další vyšetřování, nebo jen sledování daného stavu…) V řadě případů je dnes pacient „vtahován“ do rozhodovacího procesu, spolurozhoduje o léčbě, variantách léčby (mělo by se tak dít po srozumitelném seznámení s výhodami a nevýhodami jednotlivých alternativ…)

Že se dozví výsledky srozumitelnou formou „Jste zdráv.“ „Jste nemocen“ (nemoc t.č. vyžaduje nebo nevyžaduje léčbu..) Vaše onemocnění je akutní nebo chronické „Nejste nemocen, ale máte nějakou odchylku od normy, kterou je třeba dále sledovat…“

Že se dozví, co může pro své zdraví udělat sám… „režimová opatření“ – dieta , pohyb (každý správný doktor má pacientovi něco zakázat…) Správné užívání léků (!) (zejména u nemocí, které nebolí a nepůsobí obtíže!!!) Informovat lékaře o nových potížích, okolnostech (také o přetrvávání potíží při léčbě!)

Že bude respektován… Že se mu bude lékař věnovat Že nebude bagatelizovat jeho potíže Že mu bude v nemoci průvodcem a rádcem…

A co druhá strana? Co očekává lékař při kontaktu s pacientem?

Co očekává lékař při kontaktu s pacientem? Že se pacient dostaví k vyšetření v dohodnutém termínu Že se pacient dostaví (pokud možno) čistý a upravený… Že pacient (pokud možno) poskytne anamnestické informace ( o svých potížích, o dosavadní léčbě…) Že se pacient bude aktivně zajímat o průběh vyšetřování a léčby (?), že si pozorně přečte „Informované souhlasy“, že se bude ptát… Že bude (pokud možno) spolupracovat při léčbě (dodržovat dávkování léků, léčebný režim…)

Že se pacient dostaví k vyšetření v dohodnutém termínu ….anebo se omluví / přeobjedná…

Pacient by měl být schopen (pokud možno) sdělit , jaké užívá léky… Že pacient (pokud možno) poskytne anamnestické informace ( o svých potížích, o dosavadní léčbě…) Správně by měl lékař všechny důležité informace najít ve zprávě odesílajícího lékaře Proto je dobře, když má pacient k dispozici kopie aktuálních lékařských zpráv/nálezů Pacient by měl být schopen (pokud možno) sdělit , jaké užívá léky…

Že se pacient bude aktivně zajímat o průběh vyšetřování a léčby Že si pozorně přečte „informované souhlasy“ a jiné (edukační) dokumenty, že se lékaře zeptá na vše, čemu nebude rozumět…

Že bude (pokud možno) spolupracovat při léčbě Že bude pacient dodržovat dávkování léků, že si pokud možno přečte tzv. příbalový informační leták o každém léku a bude se jím řídit… Že bude průběžně sledovat „stav zásob“ jednotlivých léků, aby mohl lékaře požádat při návštěvě o napsání receptů.. Že bude dodržovat dietní a další režimová opatření.. Že bude pravidelně docházet na kontroly..

Prostředí ke komunikaci ?

Prostředí ke komunikaci Jak vypadá vaše čekárna ? Jak vypadá vaše ordinace? Jak vypadá celé oddělení?

Prostředí ke komunikaci NEKLEPEJTE! ČEKEJTE! HLASTE SE! PŘEDLOŽTE! PŘINESTE! NEODKLÁDEJTE! PŘISPĚJTE! ZAPLAŤTE!

Prostředí ke komunikaci Možnost oslovení „Připravte si, prosím…“ „Děkujeme Vám, že…“ Možnost podepsat texty (primář, ředitel..)

Prostředí ke komunikaci Design, barvy Světlo, osvětlení () Nábytek Hudba(?), televize(?) Květiny Obrazy ( ne „obrazy“!) Edukační materiály, nástěnky Čistota

Prostředí ke komunikaci Uspořádání nábytku v ambulanci

Prostředí ke komunikaci Recepce Centrální příjem Vyšetřovna Nemocniční pokoje

Čas ke komunikaci Ordinační doba Systém objednávání do ambulance (!) Sestra s každým lékařem v ambulanci Organizace času při jednotlivém vyšetření („taylorismus“, šablony…) „pravidlo“ omluvy za telefon Time management celého dne

Důstojnost, diskrétnost, „Důstojný přístup“

Důstojnost, diskrétnost, „Důstojný přístup“ 1. Profesionální angažovanost, koncentrace na pacienta

Důstojnost, diskrétnost, „Důstojný přístup“ 1. Profesionální angažovanost, koncentrace na pacienta 2. Udržení si profesionálního odstupu…

Diskrétnost!!! Rozhovory v čekárně (!!!) Dokumentace na stole… Telefonování před pacientem Komentování práce kolegů… Vynášení informací mimo pracoviště Klepání, dveře, žaluzie…

Rozhovory v čekárně Kazuistika: „Paní Nováková, nemáte náhodou zavedenou danu?“ ….

Důstojnost, diskrétnost, Komunikace a provádění výkonů na: Ambulantních stacionářích Vícelůžkových pokojích

Bezpečí Rádce pacienta (MZ ČR 2009) Mezinárodní bezpečnostní cíle Hygiena Požární bezpečnost (!)

Rádce pacienta (MZ ČR) „příručka ke zlepšení bezpečí pacienta“ Desatero o bezpečí pacienta: 1. Identifikace 2. Znejte se 3. Upozorňujte, kdykoli je to třeba 4. Dodržujte pravidla hry 5. Ptejte se

Rádce pacienta (MZ ČR) Desatero o bezpečí pacienta: 6. Vzdělávejte se 7. Hygiena 8. Dělejte si poznámky 9. Vezměte si s sebou doprovod 10. Nebojte se

Rádce pacienta (MZ ČR) Buďte obezřetní především v situacích, kdy o Vás pečuje někdo, kdo Vás nezná. Nebojte se zeptat- jde přece o Vaše zdraví! Máte právo na podání srozumitelné informace Ptejte se svého lékaře, jakou literaturu nebo jiný zdroj informací by Vám doporučil Ve svém vlastním zájmu si z dostupných zdrojů nastudujte vše o své nemoci

Rádce pacienta (MZ ČR) Sledujte, zda personál, který Vás ošetřuje, dodržuje svou povinnost dezinfikovat si ruce, kdykoli na Vás sahá…také například výměny podložek na ošetřovacích lehátkách Dělejte si poznámky (diktafon?) Tím, že pacient přistupuje ke zdravotním službám aktivně, pomáhá nejen sobě, ale i zdravotnickému personálu…je tedy na místě se ptát, informovat, prověřovat

Rádce pacienta (MZ ČR) Rozhovor s lékařem při propouštění Zeptejte se jej na vše, co potřebujete vědět o Vašem dalším režimu: Jaké nové léky berete, jak se užívají Jak postupovat a koho kontaktovat, pokud se objeví zdravotní potíže…kdy přijít na kontrolu Zda dodržovat nějaká dietní, pohybová či režimová opatření

Rádce pacienta (MZ ČR) Rozhovor s lékařem při propouštění Něco důležitého tu nebylo zmíněno:

Rádce pacienta (MZ ČR) Rozhovor s lékařem při propouštění Něco důležitého tu nebylo zmíněno: Co mi je? Na co se během hospitalisace přišlo?

Rádce pacienta (MZ ČR) Rozhovor s lékařem při propouštění Něco důležitého tu nebylo zmíněno: Co mi je? Na co se během hospitalisace přišlo? A říkáme to pacientovi ??

Rádce pacienta (MZ ČR) Přehled pacientských organizací a sdružení (weby, telefony…)

Rádce pacienta (MZ ČR) Přehled pacientských organizací a sdružení Znáte je?? Umíte je pacientům poskytnout? A nabídnout ?

Bezpečí Informace o užívání léků ! (warfarin…) Dezinfekce rukou, fonendoskopu.. Používání jednorázových potahů lehátek

Nejdůležitější je začátek… !

První kontakt Zpravidla se sestrou (!) (recepce, registrace, odběry…) „kontakt“ s čekárnou (lékař, sestra…) Představení se (lékař i sestra…) Jmenovky – každý, VŽDY !!!

První kontakt Zpravidla se sestrou (!) (recepce, registrace..) JAK PROBÍHÁ? UMÍ TO? UČÍ SE TO? „kontakt“ s čekárnou (lékař, sestra…) Představení se (lékař i sestra…) DĚJE SE? Jmenovky – každý, VŽDY !!! UPOZORNÍTE?

První kontakt s lékařem Pozdravení, oční kontakt Podání ruky (při příchodu i odchodu, i při dalších setkáních…) představení se / uvítání pacienta „koncentrace“ na pacienta !!

První kontakt s lékařem Pamatujte!! Rozhodují i detaily !! Pacienta s cizím příjmením se při představení zeptejte, jak jeho jméno správně vyslovovat ! Oslovovat pacienta s akademickým titulem nebo bez ?

První kontakt s lékařem Méně než 10% ze 4000 respondentů zkoušených Královskou akademií praktických lékařů (videozáznam) demonstruje pravý zájem o své pacienty Tate, 2005

První kontakt s lékařem možnost „přípravy“ předem… „vysvětlit“ proč je k nám odesílán… říct „program“ návštěvy vymezit čas na rozhovor

První kontakt s lékařem Rozhovor je technika (!) Připravte se předem (projděte si dokumentaci, kterou pacient přináší, ověřte, zda se s pacientem setkáváte poprvé nebo opakovaně) Uvítací „ceremonie“… Kostra/šablona rozhovoru Ticho jako součást rozhovoru (+/-) Nezapomeňte na závěrečné shrnutí Rozloučení („kontrakt“ , „dohoda“…)

První kontakt s lékařem Vysvětlit základní pojmy Komentovat průběh návštěvy/vyšetření „Učit“ pacienta jeho roli Shrnout průběh návštěvy a formulovat další postup a doporučení pro pacienta

První kontakt s lékařem …nezapomenout na rozloučení ! (a třeba povzbuzení…)

První kontakt s lékařem …nezapomenout na rozloučení ! (a třeba povzbuzení…) (…třeba jen očima…)

Setkávání se Komunikace s…

Setkávání se Komunikace se sympatickým a komunikativním pacientem/pacientkou Komunikace se submisivním/pasivním pacientem/pacientkou

A co setkávání se s pacientem : nekomunikativním a nesympatickým? extrémně obézním? páchnoucím a špinavým? tělesně/duševně handicapovaným? Delikventem? Cizincem? Jiné rasy? Jinak „jiným“…

Setkávání se s (náročným) pacientem Vyžadujícím informace? Vyžadujícím diskuzi o jeho zdravotním stavu? Dožadujícího se svých práv?

Setkávání se… Zůstaňte profesionálem! Nenechejte se vyprovokovat! Nehádejte se, nebuďte agresivní. Nastavte důsledně limity. Získejte ho/ji na svou stranu !

Setkávání se Nepoužívejte profesní hantýrku ! Odborné termíny pacientovi opakovaně vysvětlujte Buďte trpěliví, i když musíte informace opakovat Pacient může poplést i jednoduché věci nebo jim nerozumět… Pacient má právo i na „směšné otázky“ …

Setkávání se Profesionál se pozná při zvládání konfliktních a nestandardních situací ! Kontinuální (nekonečný) proces ! Součást pravidelných hodnocení pracovníků! Pozor na nové lidi v týmu ale i na „rutinéry“! (pravidla dne)

Trocha teorie Umění naslouchat…

Naslouchání Nenaslouchání Předstírané naslouchání Selektivní naslouchání Naslouchání Aktivní naslouchání

Aktivní naslouchání Ušima Očima Srdcem Tělem

Aktivní naslouchání Zásady: Zrcadlení emocí Povzbuzování Soucítění – empatie Zájem Oční kontakt

Rutinní kontroly Systém „každý pacient svého lékaře“ Systém střídání lékařů při kontrolách

Rutinní kontroly Ví pacient, proč chodí na kontroly ? Opakujte mu to, „učte ho“ o jeho nemoci (zapamatuje si méně než 50%...) Režimová opatření – Volnočasové aktivity junior vs. senior (!) Dieta Poskytněte edukační zdroje…(použitelné) …zdraví na žebříčku priorit…

Rutinní kontroly Komentujte průběh vyšetření… (!) co znamená závěr kontroly „Dnes je to dobré“ (uzdravení? – remise? - postupná progrese?…)

Rutinní kontroly „Dnes je to dobré, ale - dnešní medicína je o sledování rizikových stavů a o předcházení komplikacím“ - recidivu potíží nemůžeme vyloučit…“ Nebo: „Dnes jsme v rámci možností s Vaším zdravotním stavem spokojeni…“

Rutinní kontroly Pacient Vám oznámí, že chce změnit lékaře. Jak zareagujete ??

Rutinní kontroly Pacient Vám oznámí, že odmítá léčbu jako takovou. Jak zareagujete ??

Rutinní kontroly Pacient chce změnit lékaře nebo odmítá léčbu jako takovou: Zůstaňte vlídní, nevypadněte z role Pozor na neverbální projevy !! Ujistěte pacienta, že má u vás v budoucnu dveře stále otevřené…

(Chronické) onemocnění staví člověka (dosud zdravého) do nových situací Důležitým cílem je Naučit pacienta žít s nemocí, s handicapem

(Chronické) onemocnění staví člověka (dosud zdravého) do nových situací Ztráta zdraví a fyzické síly Bolest Snížení kvality života Ztráta sociálního postavení Obavy o rodinu, o blízké Pracovní uplatnění Zhoršení finanční situace

(Chronické) onemocnění staví člověka (dosud zdravého) do nových situací Živnostník může být existenčně ohrožen Muž „hlava rodiny“ se najednou stane závislým, nesoběstačným Pro ženu jsou nepříjemné nežádoucí účinky kortikoidů Omezení dietní, pohybová… Kožní projevy…

(Chronické) onemocnění staví člověka (dosud zdravého) do nových situací = STRESS !!

(Chronické) onemocnění staví člověka (dosud zdravého) do nových situací Je třeba tato témata dříve či později otevřít Dát najevo pochopení, účast… Diskutovat s pacientem (opakovaně) o jeho perspektivách zdravotních i osobních… Nasměrovat ho na další odborníky

Chronické onemocnění staví člověka (dosud zdravého) do nových situací Změny pracovních i osobních biorytmů… …Přehodnocení priorit

Sdělování diagnózy Kübler- Rossová: Fáze šoku Fáze popření Fáze smlouvání Fáze agrese Fáze deprese Fáze přijetí

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým 1. připravte se na sdělení předem Projděte si znovu relevantní klinické informace Vyhraďte si čas a místo, kde je soukromí Nalaďte se mentálně na sdělení, zvažte slova a fráze, kterých užít a kterým se vyhnout Připravte se emočně na zátěžovou situaci

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým 2. budujte terapeutické prostředí a vztah Pokud pacient souhlasí, přizvěte členy rodiny, či jiné blízké osoby Představte se každému a požádejte ostatní, aby se představili a specifikovali svůj vztah k pacientovi Uveďte špatnou zprávu

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým 2. budujte terapeutické prostředí a vztah Neuhýbejte před očním ani tělesným kontaktem, užívejte dotyk, je-li to vhodné… Ujistěte pacienta i jeho blízké, že pro ně budete dostupní, naplánujte další setkání Doporučte kontakt na kolegy, které budou v této situaci potřebovat…(psycholog)

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým 3. vhodně komunikujte Zeptejte se, co pacient a blízcí již ví a jak dalece porozuměli dříve sděleným informacím Zjistěte očekávání pacienta dříve než začnete sdělovat nepříznivé zprávy Formulujte zcela srozumitelně a přesně (zhoubný nádor, smrt…)

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým 3. vhodně komunikujte Ponechte prostor pro ticho, slzy Respektujte tempo, dynamiku, které vyhovuje příjemci, ovládněte tendenci k rychlému projevu Podněcujte pacienta k otázkám

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým 3. vhodně komunikujte Počítejte s tím, že pacient si ze sdělených špatných zpráv nemusí mnoho zapamatovat Základní informace opakujte, předkládejte v tištěné podobě Každou návštěvu shrňte a sdělte další léčebný plán

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým 4. počítejte s emocemi pacienta Odhadněte, co pacient a jeho blízcí prožívají a reagujte i na emoce, dejte soucit najevo Průběžně monitorujte, zda pacient není depresivní či nemá sebevražedné myšlenky V těchto situacích neodporujte, nehádejte se s pacienty Nekritizujte kolegy, vyhněte se i radikálnímu obhajování postupů svých či kolegů

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým 5. povzbuďte pacienta a potvrďte oprávněnost jeho prožitku Nabídněte realistickou naději Objasněte, co zpráva pro pacienta znamená Nabídněte interdisciplinární služby (hospic, domácí péči, psychoterapii…)

Sdělování nepříznivých informací pacientům a jejich blízkým Přetrvávají-li ve Vás negativní pocity, neváhejte se podělit o své traumatizující zážitky Myslete také na sebe – absolvovali jste stressovou situaci

Obtížné otázky „Není to rakovina, že?“ „Zase se uzdravím, že?“ Odpovědi na obtížné otázky: Neumíme Vás vyléčit, ale umíme Vás léčit Musíte se (na)učit s nemocí žít…. Neumíme vyloučit náhlá zhoršení zdravotního stavu… (V odpovědích a prognózách buďte spíše pesimističtí….)

Pacienti se speciálními potřebami Tělesný handicap (neurologická onemocnění, úrazy…) Psychické choroby (demence, mentální retardace, autismus…) Smyslové postižení (zrak, sluch…)

Pacienti se speciálními potřebami Zdravotníci nejsou patřičně informováni o potřebách handicapovaných osob v oblasti komunikace, neumí s těmito osobami jednat a mají potíže v dorozumění

Pacient se sluchovým postižením Před zahájením rozhovoru navážeme oční kontakt, udržujeme po celou dobu hovoru Můžeme upozornit dotykem na rameno, paži, předloktí…

Pacient se sluchovým postižením Má právo zvolit způsob komunikace (mluvení, psaní, odezírání, znakový jazyk, prstová abeceda…) Ten respektujeme a zaznamenáme do dokumentace Písemná komunikace s některými neslyšícími může být neúspěšná (!)

Pacient se sluchovým postižením Nezvyšujeme hlas ani nekřičíme do ucha Mluvíme pomalu a v jednodušších větách Zřetelně vyslovujeme

Pacient se sluchovým postižením Odezíraní ze rtů Předem sdělíme téma hovoru Hovoříme čelem k postiženému, z menší vzdálenosti Nezakrýváme si ústa, nejíme, nežvýkáme…

Pacient se sluchovým postižením S tlumočníkem znakového jazyka Hovoříme vždy přímo k pacientovi NE: „Zeptejte se pana N., co ho bolí“ Profesionální tlumočník překládá vše (!) Přítomnost tlumočníka zaznamenáme do dokumentace

Pacient se sluchovým postižením Na konci rozhovoru ověříme, zda pacient vše správně pochopil: Neptáme se, zda rozuměl, Spíše požádáme, aby nám vše důležité zopakoval vlastními slovy

Pacient se sluchovým postižením Pokud se komunikace nedaří, je vhodné se svolením pacienta Zvážit přivolání jiné osoby, která může s komunikací pomoci (rodinný příslušník, pečovatel…)

Pacient se zrakovým postižením Upozorníme na svoji přítomnost – pozdravíme, představíme se… Při odchodu z místnosti je vhodné upozornit, že opouštím místnost… Při rozhovoru neodvracíme tvář… Zrakové postižení může být různého stupně (hluchoslepé osoby používají červenobílou hůl)

Pacient se zrakovým postižením Podrobně popisujeme, co budeme s pacientem dělat… Nepřemisťujeme věci nevidomého bez jeho vědomí Vodící pes má přístup do zdravotnického zařízení – dělá svou práci, nerušíme ho, nekrmíme…

Pacient se zrakovým postižením Pacientovi pomoc nabízíme, nenutíme Způsob a rozsah pomoci si určuje postižená osoba Jdeme o krok před ním, upozorníme na překážky, schodiště (nahoru/dolů, oznamujeme první a poslední schod)

Pacient se zrakovým postižením Chce-li si nevidomý sednout, položíme ruku pacienta na opěradlo židle a sdělíme: „Tady je židle, můžete se posadit“ Pacient si sám zajistí její polohu a posadí se Průvodce by měl nevidomému pomáhat i na toaletě

Pacient s pohybovým postižením Aktivně ale taktně zjistíme rozsah pohybového omezení nemocného Při manipulaci s pacientem mu vysvětlíme, co potřebujeme a požádáme ho o spolupráci a radu jak postupovat… Dbáme na to, aby měl pacient v dosahu své kompenzační pomůcky Pozor, vozík zabrzdit nebo přidržet!

Pacient s pohybovým postižením Při rozhovoru s vozíčkářem se snažíme co nejdříve posadit Sledujeme, zda člověk s pohybovým postižením nepotřebuje pomoc s běžnými úkony… Časový prostor na použití WC….

Pacient s duševním postižením Respektujeme osobnost pacienta a důsledně jej oslovujeme jménem, nebo titulem, případně tak, jak si sám pacient přeje Srozumitelně se představíme a uvedeme svoje funkční postavení vůči pacientovi Citlivě zjistíme možné komunikační bariéry a přizpůsobíme tomu komunikaci

Pacient s duševním postižením Zdržujeme se v zorném poli pacienta, Mluvíme pomalu, srozumitelně a udržujeme oční kontakt Nepoužíváme dlouhá souvětí, cizí slova a odborné výrazy Při pochybnostech ověřujeme správné využití kompenzačních pomůcek Pacienta nepodceňujeme, komunikaci neomezujeme, jen přizpůsobujeme

Pacient s duševním postižením Aktivně chráníme důstojnost lidí trpících mentální retardací nebo syndromem demence Bráníme jejich ponižování Je-li pacient dezorientovaný nebo nesoběstačný, nenecháme jej po skončení vyšetření bez dozoru a bez pomoci, ale předáme ho do péče příslušné osobě

Pacienti se speciálními potřebami Vyšetření potrvá pravděpodobně déle Pomoc nabízíme, ale nevnucujeme Způsob komunikace si volí postižená osoba Do dokumentace vždy uvedeme druh postižení, ale i funkční omezení I když je přítomna doprovázející osoba, obracíme se vždy na pacienta Ověříme, zda pacient správně porozuměl

Senior „…než se člověk skutečně stane evidentně starým, prožívá relativně dlouhé období, ve kterém je nomenklaturně i sociálně za starého považován, ač se tak necítí.“ Haškovcová, 1990!

Senior Inhibující postupy v komunikaci se seniory = využití specifických přístupů a technik komunikace bez ohledů na potřeby nemocných (předpoklad poruchy sluchu = zvýšený hlas)

Senior – inhibující postupy ELDERSPEAK V neverbální komunikaci: Nadměrná mimika Neudržení očního kontaktu Omezení haptických kontaktů Nedodržení proxemické vzdálenosti

Senior – inhibující postupy ELDERSPEAK V paralingvistických projevech: Zvýšený tón hlasu Zpomalené řečové tempo

Senior – inhibující postupy ELDERSPEAK ve verbální komunikaci: Zdrobněliny (devalvující, pejorativní) Neakceptování požadavků na oslovování Disjunktivní otázky („že ano?“) Nepatřičné užívání množného čísla Pojmy z dětského jazyka

Jak eliminovat elderspeak? Testy pro hodnocení schopností seniorů Validní hodnocení smyslových funkcí Snažte se identifikovat projevy neúčinné komunikace (plurál v jednání…) Identifikujte potřebu sociálních kontaktů ve verbální i neverbální rovině Komunikujte s úctou a respektem, buďte trpěliví

Jak eliminovat elderspeak? Využívejte komplexní věty s pojmy zasazenými v kontextu (kazuistika- „ležák“, „gramofon“) Nerozumí-li Vám nemocný, pokuste se formulovat jinými slovy, neopakujte stále dokola stejné pojmy Neptejte se najednou na více skutečností a nedávejte najednou více pokynů

Jak eliminovat elderspeak? Nezvyšujte hlas, je to neefektivní s ohledem na presbyakusii a devalvuje to pečující v očích pacientů Zvýšený hlas působí agresivně a nemocný má většinou jedinou snahu – co nejrychleji uniknout z potenciálně konfliktní situace Buďte vstřícní

Senior – inhibující postupy AGEISMUS – věkově podmíněná diskriminace: Devalvující nebo hyperprotektivní chování Elderspeak, infantilismus… Vyhýbání se kontaktu se seniorem Nerespektování etických a právních norem… Předpoklad snížené ability a vytváření pocitů závislosti Zneužívání a špatné zacházení se seniory…

Komunikace se seniory Připravte prostředí ke komunikaci, odstraňte rušivé prvky (hluk- rádio…) Představte se nemocnému a umožněte mu aby Vaše jméno zopakoval Zásadně komunikujte primárně s nemocným a ne jeho doprovodem Navažte oční kontakt

Komunikace se seniory Zjistěte, jak máte pacienta oslovovat Odstraňte formální fráze, odborné výrazy, žargon Při předpokladu dlouhodobější péče zhodnoťte stav pacienta pomocí škál..

Komunikace se seniory Mluvte jasně, hlasitě, ne vysokým hlasem Ukazujte přímo na popisované objekty Umožněte odezírat ze rtů, nehovořte zády k nemocnému

„Problémový pacient“ Neproduktivní chování Podání polopravdivé/nepravdivé informace Odměřenost, prvky nepřátelství, agrese Nebavit se na účet pacienta Formulovat sdělení přijatelnou a zdvořilou formou Nevymáhat projevy vděčnosti („hvězdné manýry“)

„Problémový pacient“ Neproduktivní chování 6. Nesnižovat vědomě pacientovo úsílí o zlepšení zdravotního stavu 7. NE: strohost, uzavřenost, nesdílnost! 8. NE: „Nic si z toho nedělejte“ , „Přenechejte své starosti nám“ ! 9. Nepřekračovat meze profesionálního vztahu 10. Nepřebírat kompetence, které nám nepřísluší

Agresivní pacient Snažte se odhadnout příčinu agresivního jednání Je-li zloba pochopitelná, frustrace srozumitelná a projev emoce nemá extrémní podoby, uplatňujeme: Principy nedirektivní komunikace

Principy nedirektivní komunikace 1 Pacienta necháme vymluvit, ventilovat pocity Aktivně nasloucháme, dáváme najevo, že ho bereme vážně Vyjadřujeme zájem, empatii, akceptujeme srozumitelné argumenty Snažíme se nalézt společně příčiny nespokojenosti Ptáme se, tím vedeme druhého k racionálnějšímu postoji

Principy nedirektivní komunikace 2 Nereagujeme emocionálně, nejdeme do protiagrese Zachováme profesionální odstup, nevypadneme z role Vysvětlíme situaci ze svého pohledu Nabídneme, kde může hledat další pomoc, alternativní řešení Není-li to možné, zevrubně vše vysvětlíme

Agresivní pacient Jde-li o silnější emoci (vztek, zuřivost) Pacient přestává být schopen kontrolovat své chování, Bývá třeba přejít k tzv. direktivní komunikaci I tehdy se snažíme nejprve uplatnit principy zklidňující nedirektivní komunikace

Principy direktivní komunikace Hovoříme k podstatě problému a v dialogu setrváváme u podstaty problému Vystupujeme kompetentně a přesvědčivě, prokážeme autoritu Vyjadřujeme se stručně a srozumitelně Útoky a invektivy se snažíme ignorovat Navrhujeme řešení Čas hraje pro nás, silné emoce nemívají dlouhý průběh

Agresivní pacient Amok – extrémně silné emoce, nejedná se o normální stav, ale o poruchu Může pomoci jedna velmi silná direktivní výzva Jde o případy, kdy se pacient neovládá, je nepředvídatelný a nebezpečný! Nefunguje-li direktivní výzva, je třeba zavolat pomoc a pacienta zvládnout fyzicky

Agresivní pacient Kazuistika: Stará pacientka přichází neohlášeně na hematologickou kontrolu (potřebuje Lexaurin a má abstinenční příznaky!)

Agresivní pacient Respektujte osobní prostor, dodržujte bezpečnou vzdálenost Výrazně gestikulujícího pacienta posaďte, zmírní, zklidní se… Oslovujte pacienta jménem a dívejte se mu do očí Je-li klient hrubý, neodpovídejte laskavě, ale rázně a pevně Případně schůzku přerušte a navrhněte jiný termín

Úzkostný pacient Má „zesílené“ pocity, se kterými přichází většina pacientů do ordinace Dožaduje se: Pocitů bezpečí, jistoty, ochrany Uklidnění, podpory Často to však dělá tak nešťastným způsobem, že spíše vyvolává nepříjemný dojem, odmítavou odpověď…

Úzkostný pacient … jeho další postup může vést: K agresivně útočné reakci K eskalaci úzkostných projevů K hysterickému jednání

Úzkostný pacient Přístup má být vlídný a pevný Měli bychom zamezit pokračování na jeho cestě do méně zralých vývojových stádií Naopak zmobilizujeme jeho „dospělé já“ Věty typu „Uklidněte se!“, „Nechovejte se jako dítě!“ jsou přiléváním oleje do ohně (pacient se cítí označen za „cvoka“ a začne tak jednat…)

Úzkostný pacient Vysvětlíme pacientovi: Co se s ním bude postupně dít Jak bolestivé, nebo dyskomfortní budou jednotlivé fáze Dáváme najevo, že pacienta vnímáme Projevujeme potřebnou dávku uznání Jsme nápomocni při zvládání úzkosti, stressu

Úzkostný pacient Vyvarujme se nátlaku na rozhodnutí a otázek typu „BUĎ A NEBO“ Dopředu signalizujme dostatek času Uvažujme za něho nahlas (otázky, pochyby…) Nečiňme za něj přímá rozhodnutí, přispějme ale rekapitulací, alternativami, zkušenostmi jiných…

Depresivní pacient Smutný, bez zájmu Bez chuti ke spolupráci Nevidí žádnou perspektivu Vzdává věci předem Cítí se bezmocně a beznadějně (může nás „popuzovat“ svou „neochotou“)

Depresivní pacient Dejme jasně najevo své pochopení Neříkejme mu, aby „se sebral“, nebagatelizujme ! Dovolme mu být takový, jaký je Sebevražedné riziko je značné V případě naznačených sebevražedných tendencí je naší povinností o těchto náznacích či myšlenkách mluvit!!

Depresivní pacient Kazuistika: Rozvoj depresí a suicidiálních tendencí u pacienta po dlouhodobé medikaci interferonem alfa

Pacient – „pedant“ Ukázněný, precizní, Respekt k předpisům, neměnné zásady… Jednosměrné, přísně logické myšlení Dostane-li se vnější situace do rozporu s jeho vnitřním řádem, reaguje nedůtklivě, podrážděně

Pacient – „pedant“ Jednejme uspořádaně, klidně, věcně, Vyvarujme se překotnosti, zmatečnosti.. Nezahlcujme informacemi, na dotazy odpovídejme logicky, stručně Signalizujme názorovou příbuznost, respekt k zásadám a tradicím. Vyvarujme se striktně oponentních stanovisek, bagatelizace hodnot, negace tradic..

Pacient – „pedant“ Při mírné polemice se dovolávejme zákonitostí vývoje, chronologie postupů, kauzality. Apelujme na zkušenost. V konfliktu projevme úctu k jeho osobě a respekt k jeho právu svobodného rozhodování.

„Nepřístupný pacient“ Zdrženlivé reakce a pohyby, spontánně nevyhledává oční kontakt Místo otevřených názorů pouze polemické glosy, projevy skepse, nedůvěry, negace Srdečnost a vstřícnost druhých odráží odměřeností, ironizací, zraňující upřímností a sebeznehodnocující vulgaritou

„Nepřístupný pacient“ Jednejme neosobně, klidně, důstojně Většinu času udržujme oční kontakt Hovořme stručně a věcně, neopakujme se.. Nenechme se vyvést z míry jeho mlčením, neudržujme hovor za každou cenu Nepodléhejme panice, držme se skutkové podstaty

„Nepřístupný pacient“ Vyvarujme se osobně prestižních reakcí a emotivních projevů Nereagujme na to, co nebylo otevřeně řečeno, Vůči narážkám a dvojsmyslným invektivám zůstaňme hluší Užijme nadhozených a nezodpovězených otázek… Neuspěchávejme jednání, „hrajme“ na čas

„Hysterický pacient“ Rychlá chůze, prudká gesta, živá mimika Poutá pozornost teatrálními projevy, vtahuje do hry ostatní… Řečový projev se často stává emocionálním projevem postrádajícím logiku Při konfliktu dochází ke křiku, slovním výpadům, rozbíjení předmětů aj. demonstrativním projevům agrese a autoagrese…

„Hysterický pacient“ Snižme možnost pohybu a gestikulace (posazením) Odveďme jednání mimo pozornost dalších osob Buďme vstřícní, ale ignorujme odbočování od tématu

„Hysterický pacient“ Hovořme věcně, stručně, jednoznačně, Volme obraty vylučující možnost polemiky, smlouvání Regulujme jednání tak, aby spělo co nejrychleji ke konci Buďme rozhodní, kompetentní Vyvarujme se agresivity, despektu Zůstaňme přátelští K. Bláha, 1994

Pacient - cizinec Globalizace „na vlastní kůži“ Naše znalosti a zkušenosti s jinými kulturami Naše jazykové ne/znalosti … Naše otevřenost, tolerance … ..naše ochota odhodit předsudky

Pacient - cizinec Časová náročnost Neverbální komunikace (podání ruky, oční kontakt, dotek…= jiné významy!) Naše negativní reakce na váznoucí komunikaci Možnost zrcadlit pacientův komunikační styl…

Pacient - cizinec Mluvme k pacientovi, ne k tlumočníkovi Krátké jednoduché věty bez abstrakcí, jinotajů, odborných termínů… V rámci snahy o domluvu nerezignovat na ostatní pravidla dnes probíraná… Kdo z týmu ovládá jaký jazyk, kontakt na tlumočnickou firmu Napsat zprávu anglicky… Buďme trpěliví ! N. Špatenková, J. Králová 2009

Pacient - cizinec Kazuistika: Pacient z Tchajwanu přivádí na vyšetření svou těhotnou manželku…

„Problémový pacient“? Lékař, sestra …. Rodinný příslušník zdravotníka „Prominentní“ pacient…

„Problémový pacient“ – kazuistika: Ing. A.J. , manažer velké nemocnice žije sám se 75-letou matkou, o kterou se stará U pacientky je mj. zahájena warfarinisace, Ing. A.J. dostává z nemocnice k dispozici přenosný přístroj k vyšetřování Quicka (POCT) Diskutuje se obsluha přístroje, posléze jeho porucha, nakonec je přístroj vrácen…

„Problémový pacient“ – kazuistika: Informace o tom, že Quicka je nutno monitorovat pravidelně buď vůbec nezazní, nebo se „vytratí“ …. Pacientka upadá do bezvědomí při laboratorních známkách předávkování warfarinem. Za dva týdny umírá na JIP…

„Problémový pacient“ – kazuistika: Ing. A.J. pracuje v nemocnici jako manažer kvality….

Sexuální harašení Vhodné oblékaní a líčení Mějte náhled na své chování a řeč Na nepříjemné chování se sexuálním podtextem reagujte okamžitě a upřímně Nastavte jasné limity Požádejte o přítomnost jinou sestru, lékařku „Vyměňte“ si s kolegy pacienta Proberte situaci s kolegou, psychologem…

Paliativní péče = aktivní péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo konečném stádiu Cílem je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým

Paliativní péče Cílovou skupinu tvoří pacienti v pokročilých a konečných stádiích nevyléčitelných chorob (nádory, konečná stádia chronického srdečního selhání, CHOPN, jaterní cirhóza, onemocnění ledvin, neurologická onemocnění typu demence, RS, polymorbidní „křehcí“ geriatričtí pacienti a pacienti ve vigilním komatu.)

Paliativní péče Doporučení představenstva ČLK (České lékařské komory) k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli (březen 2010 !!)

Paliativní péče – Doporučení ČLK Život člověka je konečný. …zlepšit komunikaci jak uvnitř zdravotnických týmů,tak mezi zdravotníky a rodinami či blízkými pacientů Vždy je nutné brát zřetel na předchozí názor pacienta (článek 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně)

Paliativní péče – Doporučení ČLK Kdykoliv je to možné, pacientovo přání musí být zahrnuto do rozhodování o zahájení paliativní péče Rodina či blízcí pacienta by měli být náležitě informováni, pokud pacient neurčil jinak, ve formě strukturovaného rozhovoru. Delegování odpovědnosti na rodinu či blízké za přijaté rozhodnutí o zahájení paliativní péče není přípustné

Paliativní péče – Doporučení ČLK Do rozhodování o zahájení paliativní péče by měli být zahrnuti všichni členové ošetřujícího zdravotnického týmu Prioritou paliativní péče je odstranění bolesti, dyskomfortu a strádání Přítomnost rodiny či blízkých pacienta by měla být vždy umožněna, pokud ji pacient neodmítl

Zásady doprovázení umírajícího 1. spolupracujeme s příbuznými pacienta 2. péče o umírajícího zahrnuje i péči o jeho nejbližší 3. snažíme se o každodenní psychickou podporu pacienta a umožníme mu co nejčastější kontakty s příbuznými (pokud si to přeje)

Zásady doprovázení umírajícího 4. prostřednictvím pravidelných empatických rozhovorů a fyzického kontaktu (uchopení za ruku, pohlazení) poskytujeme umírajícímu citovou oporu a vědomí, že není sám a izolován 5. umožníme pacientovi hovořit o všem, co považuje za významné

Zásady doprovázení umírajícího 6. bez výhrad přijímáme všechny negativní prožitky a jejich projevy (úzkost, hněv, pláč..) 7. téma blížícího se konce pacientovi nevnucujeme, ani potřebu akceptovat smrt. Počkáme, až sám začne o těchto skutečnostech hovořit, důležité jsou jeho vzpomínky a bilancování („Žil jsem dobře, svůj život mohu podepsat, o blízké si nemusím dělat starost.“)

Zásady doprovázení umírajícího 8. respektujeme prožívání a přání umírajících 9. pokud si pacient přeje, zprostředkujeme návštěvu duchovního

Komunikace s rodinou a s blízkými Všechny zásadní informace poskytuje lékař! Sestra odkazuje vhodným způsobem na lékaře POZOR na to, koho pacient povolil informovat! To je nutné vědět a vždy respektovat! Konzistence postupu sestry a lékaře Umění odmítnout informovat dceru/syna, pokud není na seznamu…

Cvičení Vzpomeňte si na nějaký příklad špatné komunikace (ve zdravotnictví!)

Cvičení Co se vám nelíbilo a proč ?

Co si odnést domů? Kooperace a respekt Slušnost a vstřícnost Koncentrace na pacienta Informační šum! Zpětná vazba!

Last but not least: „Dokonalost tvoří drobnosti, ale dokonalost drobností není.“ (Henry Royce, spoluzakladatel automobilky Rolls-Royce)

Doporučená literatura Ptáček R., Bartůněk P. et al: Etika a komunikace v medicíně, Praha, Grada 2011 Ivanová K., Klos R.: Kapitoly z lékařské etiky. Olomouc, UP Olomouc 2004 Špatenková N., Králová J.: Základní otázky komunikace. Praha, Galén 2009 Rádce pacienta. Praha, Ministerstvo zdravotnictví 2009

Použitá literatura Aksenovová Z.: Komunikace s osobami se speciálními potřebami. www.usl.upol.cz nedatováno Bláha K.: Svízelné typy osob – zvládací strategie a prevence konfliktů. Praktický Lékař 74, 1994, č.1 Dostál O.: Zdravotnické právo 2. Manuál k semináři, Vzdělávací institut Agel o.p.s. 2010 Gerlová E., Krulová T.: Komunikačně náročné situace mezi lékařem a pacientem a jejich zvládání. Praha, seminář ČLK 2008 Groopman J.: Jak doktoři myslí. Praha, Columbus 2009 Haškovcová H.: Lékařská etika. Praha, Galén 1994 Haškovcová H.: Spoutaný život - kapitoly z psychoonkologie. Praha, 3. LF UK 1991 Honzák R.: Komunikační pasti v medicíně. Praha, Galén 1999 Ivanová K., Klos R.: Kapitoly z lékařské etiky. Olomouc, UP Olomouc 2004 Jiránek V.: Doktorská knížka. Praha, AZ servis 1997 Kapr J., Müller Č.: Kniha o nemoci. Praha, Avicenum 1986 Linhartová V.: Praktická komunikace v medicíně. Praha, Grada Publishing 2007 Pokorná A.: Komunikace se seniory. Praha, Grada Publishing 2010 Rádce pacienta. Praha, Ministerstvo zdravotnictví 2009 Slezák P.: Komunikace lékaře a pacienta. Manuál pro účastníky kurzu. Olomouc, LEGE ARTIS 2011 Špatenková N., Králová J.: Základní otázky komunikace. Praha, Galén 2009 Tate P.: Komunikace pro lékaře. Praha, Grada Publishing 2005