Zdravotnické „reformy“, zaměstnavatelé a další souvislosti Brno 26.11.2008 Petr Fiala, AČMN

Motto „Naseruť jim dřív v jejich hrdla, než jim ustoupím…“ Zikmund Lucemburský, 1420 „Když náš přemáháte, sami padáte, když stojíte, řítíte se do pekel, když se snažíte nás zničit, děláte nám to nejlepší…“ Mistr Payne Zikmundovi, 1429

Obsah 1. Současná situace ve zdravotnictví – vnější souvislosti a jejich kontext, makroekonomika, problematika úhrad a financování, dílčí résumé 2. Nové „reformní“ zákony a) regulační poplatky – předzvěst změn b) nové zákony a jejich projednávání c) možné dopady 3. Závěry,shrnutí - jaká reforma zdravotnictví pro ČR

Zdroje 1. Statistická ročenka ČR 2. ÚZIS Praha 3. Návrhy zákonů MZd. ČR 4. Šetření v nemocnicích ČR (AN, AČMN) 5. Data a zprávy IZPE, VZP, Kubinyiho zpráva 6. Zahraniční ročenky, konference atp. 7. Připomínky k zákonům z připomínkových míst, komor, politických stran, jednání vlády aj.

Vývoj výdajů na zdravotnictví v ČR Vývoj výdajů na zdravotnictví (v mld. Kč) Rok 2003 2004 2005 2006 2007 Výdaje 195 207 216 221 231 % HDP 7,6 7,3 7,2 6,9 6,5 (Zdroj: ÚZIS) Tato čísla jsou alarmující (zejména trend)! Pokles se podobá vývoji v Polsku, Maďarsku a na Slovensku před vypuknutím jejich krize. Méně vydává ze zemí OECD dlouhodobě už jen Turecko (5,7%), Polsko (6,2%). Slovensko však už 7,2%, i Maďarsko 8,3%... Vyspělé země EU vydávají 9-11% z HDP!

Mezinárodní srovnání Výdaje zdravotnictví na osobu v r. 2006 v US dolarech při přepočtu dle parity kupní síly (PPP): CZ 1490, PL 910, SK 1130, H 1504 (Turecko 591) E, P, GR, I, GB: 2100-2600 NL, D, A, B, F: 3300-3600 CH, L, N: 4300-4500 USA: 6700 (Zdroj: ÚZIS) ČR ve výdajích výrazně zaostává za průměrem EU (1/3-1/2) při zákl. vstupech za světové ceny (energie, léky, technika).

Makroekonomika Očekávaný nadvýběr pojistného v r. 2008 cca 8,9% (viz. růst mezd v průmyslu). Zůstatek na účtech ZP k 30.6. = 38,7 mld. Kč (na ZF 27,6 mld. Kč). Zůstatek ke 30.9. – cca 45-47 mld. Kč. Kvalifikovaný odhad k 31.12.08 až k 50 mld. Kč.

Makroekonomika Průměrná inflace za posledních 12 měsíců: 6-7%. Navýšení úhrad v lůžkové péči v r. 2008 jen 2-4,6%. Realita je ovšem často pod úrovní ofic. vyhlášek. (dosud nevypořádané úhrady z minula, miliónové dluhy ze strany ZP, regulační opatření atd.). Průměrný růst HDP v ČR v posledních letech 5-6%. HDP stoupá, výdaje na zdravotnictví klesají! Tato situace je v EU nevídaná a neobhajitelná!

Systém úhrad 1990 - 1992 první reforma zdravotnictví 1992 - 1993 postupné zavádění pojišťovenského systému 1993 - 1997 i v lůžkovém segmentu zaveden výkonový systém (živelný růst nákladů a úhrad prakticky bez regulačních mechanismů, zcela se vymkl kontrole) 1997/98 - 2008 přechod na paušály s meziročním navýšením určitých % při ponechání historicky získaných vstupů („Co si kdo urval do r. 1997, to mu zůstalo a na tento základ se mu neustále meziročně navyšují % úhrady“.) Závěr: Úhrady v lůžkové péči nejsou prováděny podle objektivních kritérií (nutných nákladů), konzervuje se „historická nespravedlnost“.

Úhrady a náklady Celkem je do r. 2007 v ČR vykazováno cca 25 mil. ošetřovacích dnů „akutních“ i „následných“ na všech typech lůžek (jedná se o dlouhodobě stabilní číslo, mírně vyšší než průměr v EU 15). V roce 2008 lze očekávat jejich pokles v důsledku poplatků Z toho v segmentu následných lůžek: 7,2 mil. = cca 29% z celkové kapacity (to je výrazně nižší než v EU 15). Celkové náklady všech lůžkových zařízení v r. 2007: 100-105 mld. (předběžné údaje, z celk. 231 mld.) Z toho následný segment: 8-9 mld. Kč, tj. 8-9%. Následná péče jako segment je celá hrazena paušálem za ošetřovací den. Podobně jako v EU, ale tam je sazba za 1 OD 300-450 Euro, u nás 40-50 Euro!

Náklady lůžkové péče Typ nákladů LDN a násl. péče Krajské nem. Tabulka č. 1 Porovnání hlavních nákladových skupin v jednotlivých typech lůžkových zařízeních v r. 2005 (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn. Obložnost – „akutní“: 70-75%, „následná“: 90-95% Disproporce v hotelových nákladech nemá racionální důvod. Typ nákladů LDN a násl. péče Krajské nem. Fakultní nem. Hotelové 570 1230 2120 Medicínské 770 2805 4885 Celkem 1 340 4035 7005

Náklady lůžkové péče Typ nákladů (příklady) LDN a násl. péče Tab. č. 2 Vybrané náklady hotelového typu v jednotlivých druzích zařízení v r. 2005 (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn. Ani tyto nižší náklady než v KN a FN nebyly LDN plně uhrazeny. Typ nákladů (příklady) LDN a násl. péče Krajské nemocnice Fakultní nemocnice Energie 35 110 185 Úklid 75 105 Administrativa 80 150 315 Opravy, údržba 90 220 285 Ostatní 20 180 535

Deficit následné péče Rok 2005 2006 2007 2008 (odh.) Náklady 1340 1420 Tab. č. 3 Průměrné náklady a úhrady v následné péči v l. 2005-2008 (v Kč za 1 OD na středně těžkého pacienta, zařazeného do 3. kategorie) Pozn.: Celkový deficit segmentu je propočítán při 7 mil. oš. dnů za rok. Náklady na 1 hospicové lůžko v r. 2006 činily 1680-2225 Kč/1 OD. Rok 2005 2006 2007 2008 (odh.) Náklady 1340 1420 1550 1620 Úhrady 1002 1052 1073 1085 Rozdíl - 338 - 368 - 477 - 535 Celk. propad segmentu - 2,3 mld. - 2,5 mld. - 3,3 mld. - 3,7 mld.

Dohodovací řízení na r. 2009 Návrh ZP v lůžkové péči pro rok 2009: 3-4%. Návrh nemocnic: 6%+inflace (je třeba neodkladně zvýšit mzdy). Výsledek = nedohoda = vyhláška MZ pro nemocnice. Návrh vyhlášky nemocnice oficiálně nedostaly PL: 14%, AS:7%, DP: 10%, Lůžka: A: 5%, N: 7%, PS: 13% Reál. násl. péče (08-09): Inflace 7+3%, úhrady 2+7% = -1% akut. péče (08-09): Inflace 7+3%, úhrady 4,6+5% = 0% Důsledek: pokračuje dlouhodobé podfinancování lůžkové péče, nulová možnost navýšení mezd, zhoršení celkové situace v následné péči.

Divide et impera PL - kapitace: 2006 (vyhl. 550): 35,-Kč (+3-5%), 2007 (vyhl. 619): 36,-Kč (+3%), 2008 (vyhl.383): 42,- Kč (+17%), 2009 (dohoda): 47-49,- Kč (+17%). Lůžka: 2006: +3-5%, 2007: +3%, 2008: + 2-4,6%, návrh 2009: + 5-7%. Všechna lůžka pod úrovní inflace, nejhůř postižena následná lůžka kvůli dlouhodobému podfinancování. AS (regulované výkony): nejednota, nedohoda – různá míra podhodnocení bodu dle seznamu výkonů – v průměru 0,89 Kč (dle ČLK „průměrná míra okrádání“ ambulantních specialistů = 15,2%)

Důsledky Na jedné straně je v systému relativní dostatek zdrojů (viz. rezerva ve výši přes 1% HDP na fondech ZP-sic!), na druhé straně v nemocnicích chybějí. V r. 2008 byl nárůst úhrad jen o 2-4% při inflaci 6-7%. Proto nebylo možno přidat zdravotníkům. Výsledek: odchody personálu, růst vnitřního dluhu. V Praze dnes chybí 1500 sester. Absolventky nenastupují do oboru. Za poslední rok opustilo zdravotnictví na 20 tis. zaměstnanců (8%)! Navíc: Tunelování nemocnic (dialýzy, laboratoře, a.s. atp.).

Makroekonomické résumé Snad ještě nikdy nebyla makroekonomická situace ve zdravotnictví tak příznivá (přebytky v desítkách mld.) Přesto je situace zaměstnavatelů a nemocnic tristní, roste vnitřní zadlužení, odkládají se investice. Odchází personál (ze zdravotnictví odešlo jen za poslední rok na 20 tis. lidí, tj. 8%!) – ale i nešťastné vzdělávání sester, které po nás nikdo v EU nechtěl (VŠ – 4+3 roky na kvalifik. sestru!) Vládě se dokonale podařilo devastovat lůžkovou péči.

Jak dál Z analýz vyplývá, že i u lůžkové péče přetrvávají disproporce v úhradách mezi jednotlivými segmenty (FN, menší nemocnice, násl. lůžka) Zejména segment následní péče je výrazně podfinancován a je v hlubokém deficitu. V důsledku toho odchází personál, léčebny trpí nedostatkem sester, prohlubuje se vnitřní dluh a v mnoha případech jsou ohroženi pacienti. Připravovaná „reforma“ tyto poměry ještě zhorší. Každá skutečná reforma musí začít právě zde – narovnáním disproporcí a změnou struktury lůžkového fondu. Podívejme se, jak má „Julínkova reforma“ vypadat:

Předvolební ouvertura Předvolební „Smlouva“ ODS s voliči z roku 2006: „Finanční spoluúčast ve zdravotnictví se nebude povinně zvyšovat. Zachováme ústavní právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění.“ Realita: poplatky zvyšují spoluúčast nejméně o 20%...! (Tj. „spoluúčast“ se zvyšuje skokově z cca 25 na nejméně 30-35 mld. Kč ročně, tj. = +15%!) Programové prohlášení vlády 2006: „Vláda podpoří motivaci občanů k zodpovědnému využívání zdrav. péče – mj. zavedením regulačních poplatků za recept, za den hospitalizace, za návštěvu pohotovosti nebo ambulantního specialisty.“ Je tedy ve srovnání s realitou velmi střídmé …

Poplatky – předzvěst reforem Realita: „Totální poplatky“ - plošné zavedení všude, což svou tvrdostí nemá nikde v EU obdoby. Ve vzduchu visí otázka, na kterou ministr Julínek nedokázal odpovědět ani soudcům ÚS: Co jsou tedy vlastně regulační poplatky, oněch 5 mld. Kč vybraných ročně? Proto je třeba ptát se po jejich pravém smyslu: 1.Benchmarking – odhalit skutečný pohyb pacientů, patrně pro budoucí vlastníky ZP a řetězců. 2.Vzkaz občanům: „Zvykněte si, od nynějška se už bude platit a doplácet všude a na všechno.“ (viz. např. §18 novely zák. č. 48).

Navrhované zákony o zdravotním pojištění o univerzitních nemocnicích o Úřadu pro dohled nad ZP o zdravotních službách o specifických zdravotních službách o záchranné zdravotní službě novela zákona č. 48/97 Sb. + výrazné doplňky: zrušení zák. č. 20/66 Sb. o péči o zdraví lidu č. 160/91 o nestátních neziskových zaařízeních, novela č. 258 aj.

Aktuálně projednávané zákony Dne 6.6.2008 slíbil premiér, že stáhne zákony o ZP, UN a ÚDZP (avšak na sjezdu ČLK 9.11.08 ministr Julínek prohlásil, že se na nich dál pracuje…) Nyní jsou projednávány 4 „méně problémové“ zákony: o zdravotních službách o specifických zdravotních službách o záchranné zdravotní službě novela zákona č. 48/97 Sb. + některé doplňky jako zrušení zákona 20/66 Sb. o péči o zdraví lidu, zákona č. 160/91 Sb. aj.

„O duchu zákonů“ Montesquieu – „De l´esprit des lois“ (zákony vždy odrážejí „ducha země“ a její současnou realitu) – to má 2 roviny. Tomáš Ježek (k tunelování): Mezery v privatizačních zákonech byly záměrné. Tomáš Julínek (k návrhům „reformních“ zákonů: „Připomínkové řízení zákony nezměnilo, z 90% bylo vysvětlováním bludů a omylů.“ (ZdN.33-34/2008) Současný stav: Pro neustálé změny nebylo a dosud není jasné, jaké verze zákonů šly do LRV, vlády a jak byly vypořádány připomínky, a to ani u koaličních partnerů. Normy směřují zdravotnictví v ČR mimo zdravotnické systémy EU (mimo „ducha země“ či „ducha Evropy“, někam do amerického světa „trhu bez přívlastků“).

Proti všem Problematické už jejich věcné projednávání. Bylo od počátku jasné, že se jedná o průlom do dosavadního zdravotnického systému. Nikde v EU nemají obdoby. Prostor pro řetězce a privatizaci. Obavy z nich mají i „staré“ země EU. Experti KDU-ČSL a SZ ostře proti zákonům. Byli převálcováni, jejich názory bagatelizovány, zesměšňovány (viz. např. Kramářova vila aj.). Veřejnost, komory, odbory, lékaři, university a studenti – 85% populace proti zákonům. Neshoda zůstala i po jednání expertů v Kramářově vile, přesto ODS silou prosadila pokračování jejich dalšího legislativního procesu.

Připomínky k zákonům Názor expertů: Pouze „záchranky“ a „specifické zdrav. služby“ lze po úpravách akceptovat. (neboť „nemohou napáchat nenapravitelné škody“). Ostatní zákony nelze pustit do sněmovny. Zákon o ZS, novela č. 48, zrušení č. 20/66 a 160/91 atd. mohou způsobit nevratné škody. ČLK – 117 připomínek, vesměs nevypořádané KDU-ČSL – 319 připomínek, z toho cca 155 nejzávažnějších zůstává nevypořádáno… atd.

Připomínky k zákonům Obecně: Zásadní zásahy do zdravotnického systému, jaké představují tyto normy, se v cizině připravují dlouhá léta (10 – 20 let). V tak krátké době (necelé dva roky) lze normy přijmout jen zcela mimořádně, např. za situace, kdy panuje zcela jasný a jednoznačný celospolečenský konsensus. Tak tomu ovšem dnes u nás není. Proto je třeba normy stáhnout z dalšího projednávání.

Zákon o zdravotnických službách Pravděpodobný střet s ústavou (čl. 4 a 31 Listiny) Katalog výkonů – nelze jím určit, kdo může vykonávat které odbornosti, je třeba jej zrušit pro nadbytečnost Léčebné plány – buď byrokracie nebo přihrávky pro řetězce Registry – kumulace citlivých dat, prolomení mlčenlivosti, příprava na řízenou péči Vyloučení komor z řady pravomocí (např. nahlížení do dokumentace, kontrola, PVT atd.) Vyloučení léčeben a odborných ústavů „Second opinion“ – je zcela nadbytečný, pokud není zavedena řízená péče

Zákon o zdravotnických službách Odborné standardy – není důvod, proč by na nich měly participovat pojišťovny (nemají na to ani „personální vybavení“). Svobodná volba lékaře – zachovat, nikoliv volba „poskytovatele“ (viz. řetězce) Vyloučení neziskových organizací ze smluvních vztahů A mnoho desítek dalších připomínek Tzv. „vypořádání připomínek“ např. u KDU-ČSL provedeno obvykle jen stereotypní větou „neakceptováno“ se stručným komentářem… což je pro MZd. dostatečné. Připomínky lékařů (ČLK) prakticky bez reakce. Tím je narušena i bazální důvěra k postupu MZd.

Novela zákona č. 48/97 Sb. Nejde o malou, technickou novelu, jak bylo deklarováno, ale o zásadní zásah do dosavadních zdrav. norem. Novela je obecně velmi vágní, omezující definice, chybí možnost přezkumu, vytvořen prostor pro spekulace ve zdravotnictví Novela předpokládá předchozí přijetí zákona o ZS, bez znalosti definitivního znění ji nelze posoudit Standardy péče – nejspornější §18 (u nás musí být dány zákonem dle čl. 31 a čl. 4 Listiny) Likvidace práv odborů a komor (tvorba norem, kontrola, PTV atd.) Zužování povinností ministerstva (vyhlášky, věda, veřejné zdraví) – krok k jeho zrušení… Likvidace dohodovacích řízení

Novela zákona č. 48/97 Sb. ZP nemusejí uzavřít smlouvu s nestátními neziskovými zařízeními Nebylo zpracováno hodnocení dopadů na systém (RIA), třebaže bylo požadováno Přenesení některých povinností ze státního rozpočtu na ZP (očkování atd.), rozpor ve vyčíslení dopadů Nesouhlas se stanovením cen léků, a desítky dalších Několik nezávislých právních kanceláří se vyjádřilo, že tyto normy jsou právně velmi nekvalitní („šité horkou jehlou a účelově“) a jejich přijetí by znamenalo chaos, desítky soudních sporů se ZZ a téměř jisté napadení u Ústavního soudu.

Dopady zákonů - závěry Prospěch: Pojišťovny, řetězce a ti, kdo jsou na ně navázáni a příp. jim pomáhají v organizaci. Zdá se, že to budou zejména silné zahraniční finanční skupiny. Ztráta: 1. Pacienti - méně péče a více za ni platit. 2. Nemocnice (zaměstnavatelé) – odkázáni na milost těch, kdo tvoří ceny úhrad a ZP, i na řetězcích. 3. Zdravotníci – zodpovědnost zůstává i při nižších úhradách a platech, potenciální ztráta samostatanosti.

Dopady zákonů - závěry Není nalezen obecný společenský konsensus ve věci Julínkovy „reformy“. 80% lékařů a 85% veřejnosti je proti nim. V dnešní situaci ve sněmovně je současná vláda jen menšinová, nemá ani potřebnou většinu, ani mandát k tak zásadním zásahům do zdravotnictví (vláda disponuje ve sněmovně max. 90-95 hlasy, proti „reformám“ je nejméně 4-6 poslanců za KDU-ČSL, 2 poslankyně za SZ, ale už i 3–5 poslanců za ODS). V této situaci nelze s čistým svědomím dál pokračovat v projednávání těchto norem.

Řešení - závěry Netřeba bourat, co zatím uspokojivě funguje. Nechceme „velký třesk“, ale postupnou kultivaci, ladění systému – „reformy stále pokračující“ a reagující na aktuální situaci. Např. lze prakticky okamžitě vytvořit malou novelu zák. č. 48/97 Sb. o komerčním připojištění. Posílit dohodovací řízení, omezit vliv pojišťoven. Provádět reformu postupných kroků směrem k fungujícím systémům v EU.

Místo epilogu „Quo usque tandem abutere, Catilina, patientia nostra? Quam diu etiam furor iste tuus nos eludet? Quem ad finem sese effrentata iactabit audacia?...“ Cicero, Catilinam Primam

Děkuji vám za pozornost petrfiala@hotmail.com