Kontaminace kojenecké mléčné výživy (Enterobacter sakazakii) Dagmar Schneidrová 3. lékařská fakulta UK Praha Alison Linnecar IBFAN/GIFA Ženeva

Enterobacter sakazakii

Co je Enterobacter sakazakii? Není to ani motorka, ani japonská delikatesa… Je to baktérie často zvaná jako « killer bug » („brouk zabiják“) Codex Alimentarius jej označil jako « známé riziko pro veřejné zdraví » Definováno jako riziko se “ závažným dopadem na široký okruh spotřebitelů nebo na specifické senzitivní populace ” The press and media have dubbed E. sakazakii as « the killer bug » - to aovid having to try and pronounce its name. You have to be fkluent in Ancient Greek and Japanese to pronounce this correctly.

Závažný dopad na specifické senzitivní skupiny populace Novorozenci a kojenci s ohroženou imunitou (HIV+ matky) Novorozenci předčasně narození a novorozenci s nízkou porodní hmotností Zdraví, donošení novorozenci mohou být rovněž ohrožení  “řadou závažných a život ohrožujících stavů způsobených E. sakazakii ” Tyto stavy zahrnují “meningitidy, sepse a nekrotizující enterokolitidy ” What are these specific sensitive populations? This is not me quoting myself- these are quotes from the prestigious Codex Alimentarius Commission documents. But what exactly is this Codex?

Kontaminace kojenecké mléčné výživy Enterobacter sakazakii je jednou z vysoce virulentních baktérií, také Salmonella sp. + Clostridium byly nalezeny ve výrobcích kojenecké mléčné výživy Sušená kojenecká mléka NEJSOU sterilní výrobky Mohou být kontaminovány při výrobě patogenními baktériemi rezistentními vůči teplu The problem is that there are risks with artificial feeding. The very name of infant formula suggest super-science and high-tech modernity – but …. Other bacteria include: Salmonella enterica sp. Agona, Clostridium botulinim….

Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) varoval, že 14% z testovaných sušených kojeneckých mlék bylo kontaminováno E. sakazakii a že:  “ Klinici by si měli být vědomi toho, že sušená kojenecká mléka nejsou sterilní výrobky a mohou obsahovat bakteriální patogeny…” Duben 2002 Note that the bacteria in the tin grow at exponential rates when milk powder is mixed with warm water and kept at room temperature!

Komise Codex Alimentarius Je společnou komisí FAO/WHO, která stanovuje standardy pro složení a bezpečnost potravin Jedním z výborů komise je Codex Committee on Food Hygiene (CCFH) CCFH se setkává každý rok ve Washingtonu. V roce 2005 se sešel v Buenos Aires v Argentině Codex has a dual role: The standards are to facilitate international trade in food and to uphold public health globally.

CODEX - “Profily rizika” 2002 - Codex požádal zástupce USA a Kanady, aby připravili Profil rizika pro Enterobacter sakazakii; který byl pak revidován v roce 2003 Profil rizika stanovil závažnost problému a zpochybnil platnost současných mikrobiologických standardů Codexu, zvláště pro novorozence a zranitelné kojence The following are all quotes from the Risk Profiles – not from IBFAN

“ E. sakazakii je přítomen v některých sušených kojeneckých mlékách, bylo prokázáno, že tato mléka způsobila onemocnění u novorozenců, a tato onemocnění mohou ohrožovat život dítěte. Tato skutečnost je dostatečnou pobídkou k vážnému zamyšlení nad vhodnými strategiemi ke snížení tohoto zdokumentovaného rizika”. Souhrn Profilu rizika IMPORTANT: there is low frequency of reported outbreaks, because isolated cases are usually not reported. And in there have been NO studies as yet developing countries – ye this is where the incidence of low-birthweight, prematurity and small-for-dates neonates is highest, as well as the incidence of HIV and immunocompromised infants.

“ Závažné onemocnění a neurologické následky ” “ E. sakazakii zasahuje CNS a způsobuje cysty nebo abcesy v mozku ” “ Hlášený výskyt úmrtí dosáhl v některých případech až 50% ” Kojenci, kteří přežijí mohou mít “závažné opoždění vývoje ” (poškození mozku) These quotations are from the Risk Profile prepared for the Codex Committee on Food Hygiene by the USA and Canada in 2002 and revised in 2003.

Nedostatečné hlášení případů Dokumentované případy onemocnění kojenců způsobené E. sak. se odhadují na 90 případů celosvětově, 80 % u dětí mladších 1 roku Hlášeny především případy zachycené v nemocnicích (JIP) vybavených pro testování E. sakazakii Hlášeny také případy onemocnění a úmrtí kojenců krmených kojeneckou mléčnou výživou doma Nejsou testovány nemocné děti v rozvojových zemích, testy nejsou dostupné! Jeff Farber presentation, 2006

Hlášené případy Červenec 2005 : Enfamil AR (Mead Johnson) kontaminovaný E. sakazakii hlášen v Argentině Leden 2005: Aptamil (Numico/Milupa) kontaminovaný E. sak., výrobek zakázán v Brazílii na dobu 6 měsíců Říjen 2004: : Pregestimil (Mead Johnson) kontaminovaný E. sak. Způsobil úmrtí kojenců ve Francii: celosvětové hlášení Meanwhile, in real life situations, manufacturers withdraw and recall batches of formula. Manufacturer places full page advert in Mexico, where product is manufactured for all Latin America to try and reassure consumers.

Výrobci – vlastní výzkum 2004 – Nestlé Research Centre - E. sak. zjištěn ve vzorcích z prostředí u 8 z 9 potravinářských výroben, 4 z nich byly továrny na výrobu sušených mlék….. Supposed to be Nestec in Lausanne – all glass doors!

Zlepšení testů a detekce 2004 - Nestlé Research Centre – vyvinuli nový, senzitivnější test Analýza 192 vzorků z prostředí ze 4 různých továren na výrobu sušeného mléka Při použití starého USFDA testu zjištěno 26 % vzorků kontaminovaných E. sak. Při použití nového testu byl E. sak. zjištěn u téměř 40 % odebraných vzorků Much more widespread (prevalent) than estimated previously!

Brány kontaminace Čerstvé mléko - transport a skladování Pasterizace a sušení + příprava směsi Plnění do obalů a skladování Příprava nápoje ze sušeného prášku Raw cows milk is transported to factory, pasteurised, spray dried, blended, additives added, in factories with huge milk storage tanks, blenders, spray dryers, silos .. All hard to clean?

Výrobci kojenecké výživy … obviňují matky! Rada pro kojeneckou mléčnou výživu (Infant Formula Council) na svých webových stránkách přesouvá zodpovědnost od výrobců na poskytovatele péče – matky, zdravotníky, kteří manipulují s kojeneckými mléky. Výrobci dokonce obviňují dítě: „Při sání z lahve se dostávají mikroorganismy do mléka ”  . Takže patogeny jsou podle výrobců v lahvi, v ústech dítěte - není však ani zmínka o tom, že by již byly přítomny ve výrobku. Care-givers are still mostly women. So its back to blaming women for having dirty hands, for not washing the feeding bottles correctly. Or blame the baby for having microorganisms in the mouth. The UK studies, June 2004…

Intervence Zdravotníci, kteří doporučují matkám kojenců náhradní kojeneckou mléčnou výživu (včetně mlék pro novorozence nedonošené a NNPH) by si měli být vědomi potenciálního rizika. Add Advisories: Candada, Belgium, The Netherlands, Germany It is a serious situation: the January 2004 article in the Lancet reported that 8 out of 9 food factories are contaminated by Enterobacter sakazakii, and this study was supported by NESTEC; the Nestlé Research Centre.

Intervence Rodiče si nejsou vědomi rizika kontaminace neotevřeného výrobku: sterilizují pomůcky, převařují vodu a předpokládají, že výrobek je sterilní. Na obalech výrobků by mělo být varování o možném riziku kontaminace a pobídka ke zvláštní pozornosti věnované přípravě a skladování mléka. Again, we need to study the countries in the South, where the risks may be greater – at factory level, at hospital level, at home care level.

Mezinárodní aktivity - 2004 ! Únor 2004, společná konzultace expertů FAO/WHO o přítomnosti Enterobacter sakazakii, Clostridium botulinum a Salmonella sp.v sušeném kojeneckém mléce. Zpráva vyvěšená na webových stránkách WHO Food Safety: who.int/foodsafety/publications/micro/Summary.pdf who.int/foodsafety/publications/micro/en/qa.pdf Clostridium botulinum, Salmonella species are also found in tins of powdered infant formula.

Zpráva ze setkání FAO/WHO Enterobacter sakazakii and other microorganisms in powdered infant formula: meeting report MRA Series 6 FAO/WHO expert meeting on Microorganisms, and in particular Enterobacter sakazakii, in powdered infant formula: emerging public health issue.

CODEX Výbor pro hygienu potravin Duben 2004 – na setkání výboru ve Washingtonu, D.C. byla prověřena předložená zpráva Výbor odsouhlasil revizi “Mezinárodního kodexu praxe hygieny potravin pro kojence a děti ”, který byl vytvořen v roce 1979 – před objevením E. sak. (1981) This means it is a 25-year old Code and Enterb. was only identified in 1981.

Pracovní skupina pověřená výborem (CCFH) Výbor pověřil pracovní skupinu provedením revize kodexu praxe a vypracováním mikrobiologických kritérií Tato Pracovní skupina Codexu je vedena kanadskými zástupci a je zastoupena účastníky z Belgie, EU, Francie, Německa, Itálie, Japonska, Nizozemí, Španělska, Švýcarska, UK, USA a Uruguay Plus NGOs jako jsou skupiny IBFAN a zastupující průmysl There is only one country from the South in the group – Uruguay Our colleague Elisabeth Sterken represents IBFAN on this Working Group.

Budou muset kojenci čekat…? Proces Codexu je zdlouhavý a může trvat přinejmenším až do roku 2010! Proto v květnu 2004 přijalo 58. světové zdravotní shromáždění rezoluci na podporu aktivit členských zemí a urychlení práce SZO v procesu stanovení standard Codexu World Health Assembly is the highest policy-setting body in the field of international public health. It is composed of Minsters of Health of the world, and their advisers.

Rezoluce WHA 58.32 Vyzývá členské státy, aby “ zajistily, že kliničtí a ostatní zdravotničtí pracovníci, rodiny a rodiče a další opatrovníci…budou informováni o tom, že sušená kojenecká mléka mohou obsahovat patogenní mikroorganismy a musí být připravována a používána správným způsobem; tato infomace by měla být součástí výslovného varování na obalu výrobků, kterých se to týká ;”

Kampaň pro přiměřené varování Rezoluce 58.32 SZO vyzývá vlády, aby podnikly nutné kroky IBFAN provádí kampaň za varující označení: V USA dokonce nepasterizovaný jablečný džus nese varovné označení: « Tento výrobek není pasterizován a může obsahovat škodlivé baktérie, které mohou způsobit vážné onemocnění u dětí, starých lidí a osob s oslabeným imunitním systémem. » So why not for powdered infant formula? The apple joice farmers have no powerful lobby to oppose such FDA warnings! Content of warnings and instructions under discussion….

IBFAN Kampaň ve prospěch ho kojení 2004: Arts M píše dopis do Lancetu 2005: Gurtler et al doporučují: Důraz na prosazování a podporu kojení Umístění varování na obaly sušených kojeneckých mlék, že výrobek může být kontaminován E. sakazakii a dalšími mikroorganismy USA/Georgia. Gurtler JB, Kornacki JL, Beuchat LR. Enterobacter sakazakii: A coliform of increased concern to infant health. Int Journal of Food Microbiology. 104 (2005) 1-34

INFOSAN – International Food Safety Authorities Network (leden 2005) Nekojené děti – informace poskytovaná matkám by měla zahrnovat instrukce pro správnou přípravu a upozornění na rizika z nevhodné přípravy a použití výrobku Doporučená příprava – kojeneckou vodu přivést k bodu varu a nechat ochladit během několika minut na teplotu 70-90 st. C, rozmíchat prášek a směs ochladit na tělesnou teplotu, zkrátit dobu mezi přípravou a konzumací, nepoužité zbytky mléka vyhodit

Děti nemohou čekat! Je třeba aktivity na různých úrovních: Přijmout rezoluci SZO Opatřit výrobky varováním Popularizovat výsledky výzkumů Zveřejňovat stažení kontaminovaných výrobků Prosazování kojení Responsibilities of Governments: National action; Manufacturers: clean up factories and warn on labels; Researchers: unravel complexities of science; Consumers: expose the recalls; Breastfeeding movement: advocate optimal breastfeeding