Oboustranná posttraumatická disekce karotid jako následek strangulačního poranění - kazuistika Moláček, Šulc, Baxa, Ferda, Třeška, Šlauf, Vodička Chirurgická klinika FN v Plzni Lékařská Fakulta v Plzni, UK v Praze Klinika zobrazovacích metod FN v Plzni

Etiopatogeneze Disekce karotického řečiště je nejčastěji následkem disekce aorty typu Stanford A Vzácněji se může jednat i o retrográdní šíření disekce Stanford B

Etiopatogeneze Traumatická izolovaná disekce karotid – vzácná (0,3-1%)1 Nejčastěji tupý úder na hlavu, krk, kombinace úrazů hrudník- hlava…apod. Iatrogenní disekce – po radiointervenci Následek disekce – stenóza – okluze - aneuryzma 1…Gustavo Rajz, Dani Simon, Mati Bakon, Oded Goren et all., Traumatic Carotid Artery Dissection, IMAJ 2009;11:507–508 3

Sportovní úrazy

Autonehody – whiplash injury

Rdoušení, škrcení

Vzácné mechanismy Práce s vibračními nástroji Chiropraktické manévry

Symptomatologie Okamžitá symptomatologie – asi jen 10% (2) 90% pozdní symptomatologie (35% více než po 24 hod) riziko pozdní diagnózy Bolesti hlavy, karotidynie, drobné fokální ischemické léze, rozsáhlá cevní mozková příhoda, Hornerův syndrom 2…Takahisa Fuse, Tosikazu Ichihasi, Naoko Matuo, Asymptomatic carotid artery dissection caused by blunt trauma, Neurol Med Chir 48, 22-25,2008

Včasná diagnóza Velmi důležitá pro prognózu nemocného !! U pozdní diagnózy již možné závažné komplikace

Diagnostika CT AG MRI - pomalé USG - orientační DSA – uvažujeme-li již o endovaskulární terapii

Terapie Konzervativní Endovaskulární (stent) Chirurgická

Kazuistika I Emergency FN-(23:55 hod) – RZP přiváží 49-letou nemocnou J.S. Informace od RZP -nález ve vaně v bezvědomí - údajné škrcení nemocné

Klinický stav při příjmu Hluboké bezvědomí (GCS 3) TK 115/70, P 68/min teplota 26 st.C (nemocná nalezena ve vaně se studenou vodou) Zornice mydriatické, nereagující Na krku jasná strangulační linie

Základní zajištění nemocné - vitální funkce Orotracheální intubace, umělá plicní ventilace Volumoterapie CT AG hlavy a krku

Disekce ACI dx. Disekce ACI sin.

V prvních hodinách – konzervativní postup Stabilizace, ohřátí nemocné Po 16 hodinách provedeno DSA – zvažovaná stentáž ACI Na DSA zcela normální nález – bez stenózy, bez intim.flapu, bez opožděného plnění…etc. Ustoupeno od stentáže

DSA 16 hod po úrazu

5.den – pokus o odtlumení nemocné – tonicko-klonické křeče 10.den již bez potíží probuzena Zcela normální neurologický nález ! Nemocná přiznává pokus o suicidium – škrcení provazem (již v minulosti opakované pokusy, v péči psychiatra) 18.den dimitována s antidepresivní terapií do ambulantní péče psychiatra

Kazuistika II 49-letý muž, pád v zaměstnání s tupým poraněním levé poloviny krku /přímý náraz na roh ledničky/ Při plném vědomí, oběhově, ventilačně stabilní, neurologicky bez lateralizace

Klinický nález Hematom v levé nadklíčkové krajiny Rozsáhlé pneumocolum, emfyzem postihující přední plochu hrudníku, proximálně zasahující k dolní čelisti Huhňavá řeč Nemocný kompletně zajištěn, provedeno urgetní CTAg vyšetření, bronchoskopie

Po CTAg nemocný indikován k urgentní operační revizi pro sdružené poranění krku Resekce ACC vlevo /disekce intiny s trombozou/ s náhradou PTFE protezou 6mm, sutura defektu průdušnice se založením tracheostomie /rpt. lig. cricothyroideum, fraktura prstenčité chrupavky a prvních tří tracheálních prstenců/

Pooperační průběh bez pozoruhodností 3 dny na ARK /komplexní ressucitační péče/ 5 dnů hospitalizován na chirurgické klinice, oběhově, ventilačně, neurologicky v pořádku, regrese významného podkožního emfyzemu 6 dnů hospit. Na ORL klinice s nekomplikovaným odstraněním TS kanyly, při kontrolách zcela bez potíží

Závěr U 1. nemocné došlo k oboustranné posttraumatické disekci vnitřních karotid Po 16 hodinách již tato disekce není patrná na DSA Ustoupeno od zvažovaného radiointervenčního řešení Konzervativní postup 2.nemocný s kombinovaným poraněním krku, poraněšním dýchacích cest a uzávěrem ACC při traumatické disekci s nutností operačního řešení – resekce!