Paradigma lékové závislosti v adiktologii Mgr. Jana Lávičková, externí spolupráce, Centrum metadonové substituce Drop In o.p.s. Mgr. Roman Gabrhelík Ph.D., Klinika Adiktologie VFN, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice RnDr. et PhDr. Hana Voňková Ph.D., Klinika Adiktologie VFN, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice MUDr. Jiří Kozák Ph.D., Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace 2. lékařské fakulty, Univerzita Karlova v Praze a Fakultní nemocnice Motol AT KONFERENCE 2013 2. 6. – 6. 6. 2013

Outline Význam paradigma Paradigma lékové závislosti Léková závislost včera a dnes Adiktologické služby a léková závislost Skupiny klientů Specifická skupina klientů Opiofobie Opiofobie a její důsledky Studie Závěr

Význam paradigma Paradigma je definováno jako ... V aspektu všeobecného hlediska jako příklad, vzor, model nebo schéma V rámci sociologického pohledu jej lze vnímat jako úhel pohledu na určitou věc v určitý moment ovlivněný faktory jako např. zkušenosti apod. Je to barva brýlí, kterými se v daný moment díváme na danou problematiku.

Paradigma lékové závislosti Léky moderní doby jsou již od začátku jejich vývoje doprovázeny následujícím paradigmatem „léky jsou zdraví zachraňující a uzdravující artefakty, které nemohou nebo by alespoň neměli být zdraví škodlivé ani ohrožující“ Vzhledem k tomuto paradigmatu, dalšímu vývoji léků a jejich užívání, jak ze strany pacientů, tak lékařů následně dochází k relativnímu podceňování nebezpečnosti některých skupin léků

Léková závislost včera a dnes V minulosti se léková závislost a její léčba týkaly hlavně léků benzodiazepinového charakteru, v menší míře se jednalo o léky morfinového charakteru V současnosti dochází k přesunu z benzodiazepinů na jiné skupiny léků Antidepresiva Volně prodejné léky (nesteroidní antirevmatika (NSA), antiflogistika, antipyretika) Léky na spaní nebenzodiazepinového charakteru (Stilnox, Hypnogen) Opioidní analgetika II. a III. stupně (dle WHO) Slabé opioidy (tramadol) Silné opioidy (fentanyl, oxycontin, durogesic)

Adiktologické služby a léková závislost Nízkoprahová zařízení Ambulantní zařízení Detoxifikační jednotky Psychiatrické léčebny a specializovaná oddělení psychiatrické péče léčby závislostí Terapeutické komunity

Skupiny klientů Uživatelé antidepresiv SSRI typu Uživatelé suboxonu Uživatelé benzodiazepinů Uživatelé stilnoxu nebo hypnogenu Uživatelé opioidních analgetik II. a III. typu

Specifická skupina klientů Klienti se rekrutují ze skupiny pacientů s diagnózou chronické bolesti V Evropě trpí touto diagnózou 19 % populace (Breivik et al., 2006; Lejčko, 2009) Pro ČR v současné době odhadováno, že 90 % všech pacientů je starší 60 let Jedná se o prozatím skrytou skupinu vzhledem k existenci kontraktu mezi klientem a zařízením pro léčbu bolesti Jedná se o uživatele opioidních analgetik II. a III. typu Léky získávané na lékařský předpis

Opiofobie Jedná se o fenomén, jehož zdrojem jsou mylné představy o vedlejších účincích opioidů a jejich indikací Nadměrný strach z účinků opioidů Existence tzv. vnitřního paradigma „opioidy jsou lékem koncem života“ „užívání opioidů je cosi neslušného, nemorálního a hodného zavržení“

Opiofobie a její důsledky Opiofobie přináší ze strany lékařů strach k předepisování léčiv Vyhledávání kompenzačních mechanismů pro pacienty při podpředepisování léků proti bolesti Kompenzační mechanismy Nadužívání předepsaných medikamentů Jiné využití předepsaných medikamentů Kombinace předepisovaných medikamentů s legálními návykovými látkami (tabák, alkohol, OTC) Kombinace předepisovaných medikamentů s ilegálními návykovými látkami

Studie

Východiska I. National Household Survey on Drug Abuse z roku 2012 Užití opioidních analgetik bez jakékoli zdravotní indikace bylo zjištěno v případě prevalence týkající se užití opioidních analgetik za poslední rok u osob starších 12 let  na území Spojených států Amerických u 5.2 milionu obyvatel (NIDA, 2012) Zhruba u 9% všech pacientů, které se léčí opioidními analgetiky na lékařský předpis, dochází k abusu těchto léků (Manchikanti et al., 2006)

Východiska II. Na základě kvantitativní studie z roku 2010 jsme detekovali skupinu vulnerabilních klientů Tato skupina byla následně sledována za pomoci polostrukturovaných rozhovorů a následné studie kohort Pacienti s diagnózou chronické bolesti ve věkové kohortě 50 – 64 let a následně i pacienti ve věkové kohortě 65 let a více

Polostrukturovaná interview I. užití opioidních analgetik na lékařský předpis bez přítomnosti bolesti U 45 % respondentů došlo k užití převládá opakované užívání po dobu déle než 2 roky z důvodů převažuje nejčastěji výskyt neočekávaného projevu bolesti a nespavost Opakované užívání vždy ze stejných důvodů

Polostrukturovaná interview II. kombinace opioidních analgetik na lékařský předpis s alkoholem 60 % respondentů uvedlo, že tuto kombinaci užili Nejčastější frekvence užití 2 x a více za týden 2 x a více za měsíc Nejčastější důvody užití Uvolnění klid

Polostrukturovaná interview III. kombinace opioidních analgetik na lékařský předpis s tabákovými výrobky 70 % respondentů uvedlo, že se řadí mezi kuřáky 43 % respondentů přestalo kouřit s nasazením OA III.typu 57 % respondentů aktivními kuřáky Frekvence kouření se v závislosti na předepisovaných lécích nemění Převládá denní frekvence Spotřeba průměrně 10 cigaret denně Nejčastější důvody: Únik od bolesti Uklidnění Nespavost

Polostrukturovaná interview IV. kombinace opioidních analgetik na lékařský předpis s nealkoholovými návykovými látkami Žádný z respondentů není prozatím aktivním uživatelem 45 % respondentů vážně zvažovalo vyzkoušení nealkoholové návykové látky ilegálního charakteru Zmiňovanou NL byla u respondentů marihuana Povědomí o tom, kde ji lze získat

Polostrukturovaná interview V. kombinace opioidních analgetik na lékařský předpis s volně prodejnými léky (medikace dostupná tzv. over-the- counter) 80 % respondentů uvedlo tuto kombinaci Nejčastěji užívané léky: Ibalgin, Apo – ibuprofen Důvodem užití je existence nadměrné bolesti

Studie kohort I. Kompenzační mechanismus úzkostných stavů a nespavosti Využívá 95 % respondentů Typy kompenzace: Alkohol 39 % respondentů Tabák 39 % respondentů NL odhadem 40 % respondentů Volně prodejné léky 76 % respondentů

Studie kohort II. Alkohol Tabák Léky 62 % respondentů – nízké riziko problémů s alkoholem (AUDIT) 38 % respondentů – střední problémy s alkoholem (AUDIT) Tabák Fagerströmova testu nikotinové závislosti Velmi nízká nebo žádná závislost 3 respondenti Nízká závislost 4 respondenti Vysoká závislost 1 respondent 43 % respondentů přestalo kouřit po nasazení opioidních analgetik III.typu Léky Užití extra dávky léků v posledním měsíci 76 % respondentů Užití z důvodů nespavosti nebo stavů úzkosti 52 % respondentů

Závěry Vzestup trendu užívání těchto medikamentů bez jakékoli předešlé lékařské intervence mezi pacienty s diagnostikovanou bolestí chronického charakteru Vzniká na základě přítomnosti bolestivých stavů a nepříjemných stavů spojovaných s chronickou bolestí V otázce NL marihuany došlo v průběhu jednoho roku k zásadní změně Pacienti s diagnózou chronické bolesti se řadí mezi aktivní uživatele Pozitivním aspektem zákon č. 50/2013 Sb. Negativem Nedošlo ke změně kontraktů mezi pacienty a zařízeními pro léčbu bolesti = nutno upravit Nutné odsouhlasení úhrad SÚKLem Nikdy se nejedná pouze o jednu návykovou látku legálního nebo nelegálního charakteru v kombinaci s opioidními analgetiky u zhruba 65 % pacientů Jedná se hlavně o kombinaci alkohol + OTC + OA nebo tabák + OTC + OA

Děkuji za pozornost. jana.lavickova@yahoo.co.uk