KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE SCHIZOFRENIE Individuální terapie bludů a halucinací podle D.Kingdona a D.Turkingtona Petr Možný

PSYCHOTICKÉ PŘÍZNAKY Tři příznakové dimenze: POZITIVNÍ PŘÍZNAKY Bludy, halucinace, nepřiléhavé chování NEGATIVNÍ PŘÍZNAKY Oploštění emotivity, sociální stažení, ochuzení řeči, abulie, anhedonie, apatie, pasivita, autismus DEZORGANIZACE Rozvolněné asociace, postižení pracovní paměti, pozornosti, exekutivních funkcí, řeči a motoriky Výsledný obraz je společným průmětem příznaků v jednotlivých dimenzích, který se navíc může u jednotlivce v průběhu onemocnění různým způsobem měnit.

TRADIČNÍ PŘÍSTUP Psychoterapie je u lidí trpících psychózou de facto kontraindikovaná (možná je jen podpůrná terapie nebo edukace) vychází jak z biologických, tak analytických i starších behaviorálních předpokladů Doporučovaná strategie - vyhnout se diskuzi o psychotických fenoménech; zaměřit se na podporu zdravých složek psychiky a chování Floridní psychotické příznaky lze zmírnit pouze farmakoterapií, psychoterapii lze uplatnit až po jejich odeznění

NOVÝ PŘÍSTUP V 80.letech 20.století se objevily snahy využít KBT v terapii floridních psychotických příznaků ve Velké Britanii (Kingdon & Turkington; Tarrier a kol., Chadwick a kol., Garety a kol.) Důvody: Rezistence psychotických příznaků vůči psychofarmakům Nespolupráce pacientů při farmakoterapii Vedlejší účinky psychofarmak Neuspokojivě vysoká četnost relapsů i při pravidelné farmakoterapii Zaměření terapie pouze na psychofarmaka omezuje kontakt mezi pacientem a lékařem

Základní principy KBT psychotických příznaků (Liverpool, 1991) Je důležité pacientům naslouchat a snažit se pochopit smysl pacientových příznaků a problémů. Je důležité uznat smysl příznaků a jejich roli v životě pacienta. Je důležité vytvořit a zdokonalit psychologické léčebné postupy pro pacienty, kteří trpí stálými a nepříjemnými psychotickými příznaky. Je třeba účinnost těchto postupů vědecky ověřit, aby se mohly stát běžnou součástí léčby duševně nemocných.

Základní předpoklady KBT psychotických příznaků Individuální terapie, vycházející z principů KBT Vyšetření, formulace problémů, stanovení cílů, uplatnění terapeutických metod, hodnocení dosažených změn Terapeutický vztah založený na vzájemné spolupráci Odmítnutí pojmu „schizofrenie“ jako vhodné jednotky pro terapii Zaměření na jednotlivé typy psychotických příznaků Zaměření na jednotlivé typy psychotického onemocnění Cílem není „vyléčit schizofrenii“, ale zmírnit utrpení pacienta, zlepšit jeho sebeobraz a zlepšit kvalitu jeho života „Náhled“ není nutnou podmínkou úspěšné terapie

SPECIFICKÉ RYSY INDIVIDUÁLNÍ KBT U PSYCHÓZ Terapeutický vztah Naprosto zásadní podmínka, nutná důvěra a spolupráce Pružnost terapie Frekvence i délka sezení proměnlivá, obsah sezení přizpůsobit pacientovi Delší doba, věnovaná vyšetření Prvních 5 – 10 sezení věnujeme pouze vytváření vztahu a získávání informací Skromnější cíle Smířit se s pomalým postupem změn, rezistencí příznaků, relapsy KBT psychotických příznaků trvá 9 – 12 měsíců (i více), 20 – 50 sezení První 2-4 týdny 1-2x týdně, dále 1x týdně, po půl roce 1x za 2 týdny, po roce 1x měsíčně (přibližně) Týmová práce, supervize

Jak se liší KBT u psychóz od KBT deprese? Je třeba věnovat velkou pozornost navázání a udržení terapeutického vztahu Délka sezení je různá a struktura sezení je méně striktní Program sezení neurčujeme předem Domácí úkoly jsou jednodušší a méně náročné Časté shrnování a ověřování porozumění Vyhýbáme se vyvolávání silných emocí: expozice je vždy riziková, musíme být velmi opatrní, pomalý postup Zaměřujeme se na kognice: interpretace a hodnocení situací, druhých lidí a sebe Náročnost sezení je nižší, nevyhýbáme se běžnému povídání, nezávažným tématům Pacienta často oceňujeme a povzbuzujeme, jsme více aktivní

ZÁKLADNÍ KROKY Zapojení pacienta/navázání spolupráce Vyšetření Formulace případu Práce s bludy a halucinacemi

ZAPOJENÍ/ NAVÁZÁNÍ SPOLUPRÁCE

Jak navázat kontakt s psychotickým pacientem Před vlastním setkáním získáme o pacientovi co nejvíce informací – ze zdravotnické dokumentace, od personálu, příbuzných apod. Zvolíme si vhodné místo k prvnímu setkání zajděme za pacientem na pokoj projdeme se s ním po oddělení projdeme se s ním venku zajdeme za ním domů nabídneme mu čaj, kávu, sušenky najdeme si příjemné klidné místo k posezení

Jak navázat kontakt s psychotickým pacientem Používáme srozumitelný jazyk Vyhýbáme se odborným výrazům, kterým pacient nerozumí Používáme výrazy, které používá pacient Ve vhodných případech lze ale odborný výraz použít – zvyšuje odstup od popisovaných jevů – např. „Tomu říkáme sluchové halucinace“ Hledáme výrazy, které jsou pacienta přijatelné („psychotická zkušenost“, „schizofrenní období“) Jsme co nejupřímnější, hledáme co nejpřesnější popis skutečnosti např. Uzdravím se úplně? Pomůžou mi ty léky? Nebude mi po nich hůř? Věříte mi? Věříte, že jsem tajný policista se speciálním posláním?

Navázání spolupráce ptáme se pacienta, co potřebuje Zpočátku nedirektivní přístup, ale nikoli bez cíle Hledání společných cílů ptáme se pacienta, co potřebuje např. „Pomoc s řešením problémů v životě“ Porozumění tomu, co se děje Zmírnění nepříjemných příznaků Nalezení nejlepších léků Propuštění z léčebny Vysvětlíme pacientovi, co pro něj můžete udělat Neděláme unáhlené závěry, nezpochybňujeme pacientova sdělení RESPEKTUJEME PACIENTA A JEHO NÁZORY

Navázání spolupráce Opakovaně se ujišťujeme, že pacientovi správně rozumíme a že on správně rozumí nám Dodáváme pacientovi naději, ale neutěšujeme ho Držíme se určitého tématu, ale netrváme na tom, pokud pacient reaguje podrážděně nebo stažením Bavíme se s pacientem přátelsky, o běžných věcech, jsme i přiměřeně otevření ohledně sebe sama Pozor na to, aby se rozhovor nezměnil ve výslech Pozorně posloucháme, co nám pacient říká Vyhýbáme se dlouhým pauzám, ale nespěcháme Snažíme se udržovat přátelskou atmosféru, přiměřený (!!!) humor, vyhýbáme se konfrontaci

Některé možné problémy Pacient mlčí Jsme trpěliví Bereme v úvahu zhoršené kognitivní schopnosti - špatná schopnost soustředění, zárazy v myšlení Opakujeme, co už jsme řekli Ptáme se „Nemáte dnes náladu? Mám raději přijít znovu někdy jindy?“ Znovu se představíme a vysvětlíme, proč chceme s pacientem mluvit Pokud pacient reaguje aspoň nonverbálně, tak na něj zkusíme chvíli mluvit, položíme jednoduchou otázku, oceníme na něm něco Pokud nereaguje, tak se po chvíli rozloučíme a řekneme, že přijdeme jindy

Některé možné problémy Pacient odpovídá velmi stručně („Jo“, „Nevím“) Snažíme se najít téma, které jej zaujme využijeme informací z dokumentace, od personálu bavíme se o tom, co se stalo na oddělení, co bylo v televizi nebo v novinách, o počasí, o rodině Zaměřujeme se na ta témata, na která pacient nejlépe reaguje

Některé možné problémy Pacient je příliš hovorný Pokud jej lze přerušit, tak jej po chvíli přerušíme otázkou na to, o čem mluvil, parafrázujeme Pokud jej nelze přerušit Trpělivě posloucháme Skočíme mu řeči, když se nadechuje Opakujeme po něm, co řekl, položíme otázku Pokusíme se jej zarazit gesty „Počkejte. Nestačím vás sledovat.“ Nezvyšujeme hlas, nesnažíme se jej překřičet

VYŠETŘENÍ CÍLE: Porozumět dosavadním životním zkušenostem pacienta, jeho současné situaci a jeho problémům Vytvořit formulaci případu, založenou na modelu psychózy „vrozená zranitelnost – stres“ Popsat aktuální stav pomocí škál, abychom mohli sledovat dosažené změny Zvolit vhodné terapeutické metody Nespěcháme, informace doplňujeme postupně, využíváme všechny dostupné zdroje

VYŠETŘENÍ Rodinná anamnéza Psychické problémy v rodině Osobní anamnéza Porod a raný vývoj Zdravotní stav během života – nemoci, operace, úrazy, alergie Současný zdravotní stav Zážitky z dětství – předškolní věk, vztahy v rodině, s rodiči, sourozenci, důležité zážitky Školní věk – vzdělání, prospěch, vztahy s vrstevníky, důležité zážitky Zaměstnání – kde, jak dlouho, vztahy, spokojenost, důvody změny

VYŠETŘENÍ Osobní vztahy – sexuální zkušenosti, partnerské vztahy, manželství, děti, rodina, přátelé Zájmy – minulé, současné Abusus – alkohol, nealkoholové drogy, hazard – v minulosti, v současnosti Tresty – trestní stíhání, odsouzení Současná sociální situace – bydlení, finanční situace HISTORIE SOUČASNÉHO ONEMOCNĚNÍ Zaměřujeme se jak na zjištění faktorů, které pacientovy psychické potíže zhoršují, tak na ty, které je zmírňují.

Současný psychický stav Vzhled: upravený, čistý, nalíčená Orientace: místem, časem, osobou, situací Nálada: Objektivní projevy: depresivní výraz, nervózní gestikulace Subjektivní popis Myšlení: koherence, logika, bludný obsah Vnímání : halucinace sluchové, jiné Chování Náhled

VYŠETŘENÍ SOUČASNÉ PSYCHICKÉ ONEMOCNĚNÍ Souvislost mezi myšlenkami/ emocemi/ chováním/ situací Historie vzniku a vývoje psychické poruchy Zkoumání okolností, které předcházely první epizodě psychotického onemocnění Zkoumání premorbidní osobnosti Vyšetření psychického stavu pomocí škál

Multidimenzionální vyšetření halucinací 1. Frekvence 2. Trvání 3. Lokalizace 4. Hlasitost 5. Přesvědčení o původu hlasů 6. Rozsah negativního obsahu 7. Míra negativního obsahu 8. Četnost stresu 9. Závažnost stresu 10. Narušení života 11. Míra kontroly nad hlasy Na škále 0 – 4

Multidimenzionální vyšetření bludných přesvědčení 1. Frekvence zabývání se bludem 2. Doba zabýváni se bludem 3. Hloubka přesvědčivosti bludu 4. Četnost stresu 5. Závažnost stresu 6. Narušení života Na škále 0 - 4

ZKOUMÁNÍ OKOLNOSTÍ VZNIKU PSYCHOTICKÉHO ONEMOCNĚNÍ Zaměříme se na období před první atakou psychózy (6-12 měsíců) Ptáme se přímo: „Kdy jste měl poprvé pocit, že..?.“, „Kdy jste poprvé začal slyšet hlasy?“, „Dokdy jste se cítil psychicky v pořádku?“ Zkoumáme životní situaci pacienta v té době, jeho vztahy, plány, stresující vlivy z okolí Informace získáváme z anamnézy - vztahy v původní rodině, dětství, dospívání, a další … Ptáme se blízkých osob, zkoumáme zdravotnickou dokumentaci

POROZUMĚNÍ PROŽITKŮM PACIENTA Necháme se vést pacientem; nejdříve prozkoumáme jeho vysvětlení svých psychických potíží Normalizujeme jeho prožitky, ale nebagatelizujeme je Nabídneme vysvětlení potíží modelem „vrozená dispozice - stres: na základě dosavadního vyšetření určíme dispozice - rodinná anamnéza, rané životní zážitky, premorbidní osobnost určíme stresující vlivy (současné i v době vzniku nemoci): - ve vztazích, ve škole, v zaměstnání - vliv alkoholu, drog

Model dispozice - stres Nemoc Vztahy v původní rodině Sebevědomí Zaměstnání Intimní vztahy aj. S t r e s Zdraví Dispozice

Kognitivní model psychózy Psychotické příznaky vznikají jako kombinace vlivu dispozice: Biologické: geny, negativní vlivy v průběhu těhotenství Sociální: neutěšené životní podmínky v raném dětství, narušený vztah s blízkými osobami Psychologické, které mohou zahrnovat: - sklon připisovat problémy v životě zlým úmyslům druhých - tendenci k unáhleným závěrům - zhoršenou schopnost vcítit se do druhých lidí - negativní nebo nejasné pojetí vlastní identity a stresujících vlivů z okolí které jsou specifické pro postiženého jedince jsou závažné, časté, hrozivé mohou být dále posíleny strachem z „šílenství“ a stigmatizace

Formulace případu Popisuje hlavní dispozice a stresy Zahrnuje predisponující, precipitující, udržující a protektivní faktory Popisuje současné příznaky Popisuje současnou životní situaci Popisuje zdravotní stav Popisuje další problémy, obavy, rizika

Formulace případu Predisponující faktory Precipitující faktory Udržující faktory Protektivní faktory Hlavní současné potíže Myšlenky Pocity Chování Sociální situace Tělesné zdraví a příznaky Další potíže, problémy, obavy (Kingdon, Turkington, 2005)

Formulace případu - „Gordon“ Predisponující faktory V příbuzenstvu deprese. Plachý, introvertní, nejistý v mezilidských situacích. Precipitující faktory Nezvládal studium na vysoké škole. Udržující faktory Příliš se snažil zvládnout školu. Málo přátel. Špatný vztah s otcem – otec vůči němu kritický. Matka přehnaně ochraňující? Protektivní faktory Nadprůměrný intelekt Podpora ze strany rodiny Tělesně zdráv. Hlavní současné potíže 1. Lidé si o mně povídají a posmívají se mi. 2. Nedokážu se soustředit na učení. Myšlenky „Nikam se nehodím.“ „Vědí, co si myslím.“ „Někdy dokážu zachytit jejich myšlenky“ Občas slyší hlas, který jej kritizuje. Má vidiny „barevných vzorců“. Pocity Depresivní. Úzkostný. Někdy naštvaný. Chování Stahuje se do samoty – zůstává sám ve svém pokoji. Má malou chuť cokoli dělat. Zlobí se na matku. Sociální situace Přátelé se odstěhovali. Žije s rodiči. Nemá přítelkyni. Nemá koníčky. Tělesné zdraví a příznaky Má pocit, že mu cizí síla stáčí oči stranou. V noci špatně spí, zatímco přes den zůstává v posteli. Další potíže, problémy, obavy Trápí ho obavy, že si nikdy nenajde žádnou práci; nenajde si přátele; nebude mít vlastní rodinu. (Kingdon, Turkington, 2005)

„Normalizace“ psychotických příznaků Zlepšit porozumění psychologickým fenoménům, které připomínají příznaky schizofrenie Zmírnit strach „ze zešílení“ Podpořit - méně ohrožující vysvětlení halucinací - alternativní vysvětlení bludných přesvědčení Zvýšit sebevědomí Zmírnit izolaci a pocit osamocenosti Zmírnit stigma: ze strany druhých: rodina, přátelé, sousedé, veřejnost ze strany klienta samotného

„Normální“ okolnosti, za kterých se mohou objevit psychotické příznaky Stavy deprivace – nedostatek spánku; podnětů, sociální izolace Silný strach – např. situace rukojmí Trauma – například fyzické či sexuální týrání a zneužívání; spojeno s PTSD Organické vlivy – pod vlivem drog, jiné intoxikace, vysoká horečka, abstinenční deliria při odnětí alkoholu či drog; stimulace mozku (elektrická, při operacích mozku) Truchlení – záměna osob, halucinace přítomnosti zesnulého Hypnagogní a hypnopompické halucinace – těsně před usnutím a bezprostředně po probuzení Stavy transu – například při náboženských obřadech

ABC vyšetření bludů 1. Zjištění spouštějících událostí (A) 2. Zjištění emocí a chování (C) 3. Zkoumání bludných přesvědčení (B) přesvědčivost rozsah formování důkazy pro reakce na hypotetické důkazy proti bludu 4. Zkoumání dysfunkčních schémat

ABC analýza bludu Blud Vyvolávající událost (A) Bludné přesvědčení (B) Důsledky (C) Čtení myšlenek Klient nemůže najít slovo, terapeutka jej doplní. Dokáže mi číst myšlenky, věděl jsem to, přistihl jsem ji. Povznesená nálada. Potřeba říci to jiným lidem. Paranoidní Před domem zatroubilo auto. Už jsou tady, přišli mě zabít. Strach. Utíká z bytu. Vysílání myšlenek Klienta při nákupu zaslechne, jak někdo říká slovo, na které předtím myslel („jogurt“). Mé myšlenky jsou přenášeny na jiné lidi. Panika. Prchá z obchodu. Vkládání myšlenek Klientovi náhle napadne vtíravá a odporná myšlenka. Ta není moje, někdo mi ji vyslal do hlavy pomocí vysílačky. Strach, cítí se bezmocný. Snaží se skrýt. Vztahovačnost Pacientův lékař prošel kolem domu a měl vztyčenou hlavu. Myslí si, že je něco lepšího než já a dává mi to najevo. Stud, smutek. Odchází od okna. Megalomanický Známá herečka v TV řekla, že velmi miluje své děti. Myslí tím mě, miluje mě, já jsem její dcera. Povznesená radostná nálada

Záznam bludných přesvědčení Jméno__________________________ Zážitky, potvrzující mé přesvědčení, že__________________________________________________ Kdy Co se stalo – kdo co řekl, udělal? Co myslíte, že to znamenalo? Mohlo to znamenat i něco jiného? Dalo by se to vysvětlit i nějak jinak?

TYPY NÁHLEDU V průběhu léčby by pacient měl postupně dospět ke čtyřem typům náhledu: Připustit, že bludné přesvědčení je jeho názor, nikoliv nezpochybnitelný fakt. Toto přesvědčení představuje reakci na určité události v jeho životě a je výrazem snahy dát jim smysl. Toto přesvědčení mu způsobuje emoční a jiné životní nesnáze. Existují i jiná možná vysvětlení, která dávají smysl jeho životním prožitkům a která by mu nezpůsobovala takové emoční a životní problémy.

Probírání bludných přesvědčení základním předpokladem je dobrý vztah a důvěra snažíme se zjistit původ bludných přesvědčení postupujeme pomalu, skládáme postupně poznatky vytváříme obraz období před vznikem bludu významné životní události & okolnosti významné pocity a vjemy (např. závratě, mravenčení) a myšlenky (např. obavné, sebevražedné, násilné) probíráme negativní myšlenky a předpoklady, zvláště zvýšenou vztahovačnost mylné interpretace událostí a jednání druhých lidí

Probírání bludných přesvědčení Probereme obsah bludného přesvědčení Zjistíme, co považuje pacient za důkazy pro své přesvědčení Tyto „důkazy“ probereme důkladně, bez zpochybňování: přitom zaujímáme postoj otevřené zvědavosti (Colombo) Můžeme se zeptat, co si o tomto přesvědčení myslí jiní lidé, kteří jsou pro pacienta významní „Proč si myslíte, že si myslí, že...“

Probírání bludných přesvědčení Pak se ptáme, zda pacient uvažoval i o jiných možnostech „Bylo by možné i jiné vysvětlení?“ „Kdyby vám někdo říkal, že... co byste mu na to řekl?“ Důležité je pacienta netlačit, ale nabízet ke zvážení: „A co třeba...? „Myslíte, že by třeba bylo možné...? Diskusi o důkazech proti přesvědčení je třeba vést velmi citlivě a zaměřit se na tzv. „vedlejší“ součásti bludu, nikoli přímo na jeho „jádro“ Zaséváme semínka a čekáme... až pacient sám spontánně určitou část svého bludu zpochybní

Rezistentní blud Když zjistíme, že se točíme stále dokola přestaneme argumentovat a shodneme se na tom, že v této věci máme odlišné názory („Vidím, že vy tomu naprosto věříte, já mám určité pochybnosti“) shrneme hlavní obavy a témata, která s tímto bludem souvisí zkoumáme, co z tohoto přesvědčení pro pacienta fakticky vyplývá a zda to je nutné: - „I když připustíme, že vás na ulici sledují, opravdu to znamená, že nemůžete jít do obchodu?“ zkoumáme emoční dopad bludu a jeho vliv na sebepojetí - „I kdyby to tak bylo, opravdu to znamená, že jste...?“

Zkoumání důsledků bludu „Dobrá, sice o tom nejsem přesvědčen, ale pokud by vám ostatní lidé věřili, že... Jak by to ovlivnilo váš život? Co by vám na tom nejvíce vadilo? V čem by vám to pomohlo? Co byste dělal jinak? Proč je to pro vás tak důležité?

Zkoumání důsledků bludu snažíme se zjistit konkrétní dopady bludného přesvědčení na život pacienta, jeho vztahy apod. „Méně by mě kritizovali“ – „Kdo konkrétně?“ „Můj manžel a mé dcery“ „Půjdu do vězení“ pak se zaměříme na hledání řešení „I když nejsem úplně přesvědčen o tom, že jste pod vlivem satelitu, možná bychom mohli přemýšlet, jak by se váš vztah s manželem a dcerami mohl zlepšit...’ Vysvětlíme pacientovi, co by mohl dělat: „Kdyby vás chtěla policie zatknout, pak jim dejte toto číslo, aby nám zatelefonovali“ (číslo na terapeuta, na psychiatrické oddělení)

PARALOGICKÉ MYŠLENÍ Postupy jak zlepšit porozumění I když pacient hovoří zmateně a nesrozumitelně, musíme mu pozorně naslouchat a snažit se porozumět Snažíme se vyhmátnout aspoň některé útržky sdělení, které souvisejí se skutečností, a pak se na ně ptát – např. „Když pak zemřela….“ „To máte na mysli svou matku?“ Ptáme se na význam neologismů a metafor Nabízíme srozumitelnější slova místo neologismů Opakovaně žádáme pacienta, aby nám vysvětlil, co se snaží sdělit Pokud to však klienta rozčiluje, je lépe nechat jej dále hovořit a snažit se vyhmátnout aspoň obecné téma jeho sdělení Při komunikaci s klientem, který trpí poruchou myšlení, musíme být velmi trpěliví a nechat si dostatek času, abychom postupně lépe porozuměli tomu, co nám pacient sděluje (jako když skládáme puzzle)

MUŽ, KTERÝ BYL OVLÁDÁN PŘES SATELIT - KASUISTIKA PANA B. Pan B. je 57-letý muž, který byl hospitalizován poté, co jej zadržela policie. Ukázalo se, že poslední 3 roky žije ve zrezivělé boudě na okraji jednoho statku a že dalších 10 let předtím prožil jako bezdomovec. Tentokrát se pan. B. velmi rozčilil, když mu děti ze statku nechaly přede dveřmi nějakou zeleninu. Rozbil na statku několik oken a poté byl zadržen policií. Při vyšetření se choval nepřátelsky (i když nebyl agresivní), byl podvyživený, špinavý, zanedbaný - měl dlouhé špinavé vlasy a šedé rozcuchané vousy. Mluvil normálním tempem a jeho myšlení bylo uspořádané. Bylo na něm vidět, že je úzkostný, napjatý a někdy i zlostný. Trpěl paranoidním bludem, že existuje satelit, který odebírá myšlenky lidem s vysokou inteligencí a působí jim různé nepříjemné pocity jako bolesti hlavy a břicha, ruší jim spánek, vnucuje jim určité myšlenky a dokonce je nutí k určitým činům. Za rozbitá okna na statku mohl satelit, protože kvůli němu byl tak podrážděný. Někdy pan B. slyšel lidi, kteří satelit ovládají - říkali věci jako "ten ubohý břídil" nebo "můžeme si s ním dělat co chceme". Také někdy slyšel hučení a pískání, které také připisoval satelitu. Z anamnézy: porod i raný vývoj byl normální, měl šťastné dětství, netrpěl neurotickými potížemi. Byl spíše plachý, ale vždy měl několik dobrých přátel. Jeho školní prospěch byl nadprůměrný a v 17 letech odmaturoval s velmi dobrými známkami. Pak se přestěhoval do Austrálie, kde vystudoval farmacii a poté pracoval 3 roky u farmaceutické firmy. V té době se uvolnilo místo vedoucího a on se velmi snažil, aby toto místo v konkurzu získal (v té době velmi intenzivně pracoval a učil se i po nocích). V konkurzu však neuspěl a neúspěšné bylo i jeho odvolání k soudu. Poté začal trpět paranoidními bludy, že "se proti němu jeho kolegové spikli a dali mu do čaje nějakou drogu". Pak se objevil blud o satelitu a také sluchové halucinace. Byl 4 měsíce hospitalizován a po propuštění se vrátil do Anglie, rozhodnut předat svůj případ mezinárodnímu soudu v Haagu. Zde žil 10 let jako bezdomovec, bez jakékoli léčby. Nebral drogy ani nepil alkohol. Nikdy neměl žádnou známost, ale popíral homosexuální orientaci. Při přijetí byla stanovena diagnóza paranoidní schizofrenie, nasazen chlorpromazin 400mg/den a nabídnuta psychoterapie.

Zpočátku se pan B. odmítal s terapeutem sejít a personál referoval, že o něm mluví jako o "mizerném čmuchalovi". Nakonec se setkáním souhlasil a v prvním sezení si stěžoval na špatný spánek, sluchové halucinace a bolesti hlavy a žaludku (které připisoval působení satelitu). Během hovoru uznal, že byl v poslední době ve velkém stresu ("kvůli tomu satelitu"), že jeho bolesti břicha a hlavy se podobaly bolestem z hladu a že proto nemusely být způsobeny nutně satelitem. Byl překvapen, když mu t. řekl, že když má někdo dlouho narušený spánek, může slyšet halucinace a souhlasil s užíváním léků, které by jeho spánek zlepšily. V dalším sezení t. s panem B. probíral okolnosti, za kterých vzniklo jeho přesvědčení, že je ovládán satelitem. Ukázalo se, že v té době pan B. velmi málo spal a že byl přesvědčen, že je ze všech kandidátů na povýšení nejlepší. Při probírání kvalit ostatních kandidátů však připustil, že i oni byli dobří odborníci a že výběr mezi nimi musel být obtížný. Uznal, že v té době mohl být přepracovaný a že to mohlo vést k jeho nervovému zhroucení, při němž si začal myslet, že se proti němu ostatní spikli a dali mu do čaje drogy. Na konci se pan B. terapeuta přímo zeptal, zda věří v jeho satelit. Když t. naznačil, že i satelit mohl být důsledkem nervového zhroucení, pan B. ze sezení odešel. V dalších dnech byl podrážděnější, takže t. přestal zkoumat jeho blud a zaměřil se na snížení jeho napětí. Proto jej nejdříve naučil svalové relaxaci. Až po dalších 3 sezeních se k tématu satelitu vrátil a žádal pana B. aby spolu shromáždili fakta, svědčící pro jeho existenci. Pan B. si začal vést denní záznamy, v nichž popisoval své prožitky ovlivňování. Při dalším sezení pak t. zjišťoval další podrobnosti o tom, jakým způsobem satelit pracuje a co na něm pacientovi nejvíce vadí. Ukázalo se, že pan B. dokáže někdy působení satelitu odolat - například tím, že se začne s někým bavit. Také se ukázalo, že řadu událostí, které připisuje satelitu, lze uspokojivě vysvětlit jinak - např. hučení větráku na oddělení. T. postupně zjistil, že pan B. nejhůře nese, že nedokázal dosáhnout ve své profesi úspěchu, po kterém toužil. Byl přesvědčen, že jinak nemohl získat přátelství a respekt svých kolegů. Toužil být slavný, úspěšný a obdivovaný. Za své selhání obviňoval vliv satelitu. T. jej požádal, aby se zaměřil na dosahování úspěchů v běžných, každodenních činnostech - pan B. si vedl záznamy o tom, co každý den dělal a spolu s t. pak hodnotil, nakolik byl úspěšný. Spolu s t. začal plánovat náročnější činnosti - sebeobsluha, čtení, práce v chráněné dílně.

Po 6 měsících byl pan B. propuštěn a ubytoval se v ubytovně pro psychiatrické pacienty, kde navštěvoval chráněnou dílnu. Zde byl asi rok, neužíval žádné léky, ale nezmiňoval se o vlivu satelitu. Poté si za pomocí sociálního pracovníka našel samostatné ubytování v malé chatce na kraji města, kde žije samostatně další rok, aniž byly v jeho chování pozorovány nějaké nápadnosti.

Kognitivně behaviorální terapie halucinací Halucinace jsou vnitřní psychické procesy, které pacient mylně interpretuje jako vnější. V KBT modelu jsou halucinace chápany jako „A“ (spouštěče). V terapii se zaměřujeme na „B“ – jejich interpretaci a hodnocení. Hledáme souvislosti mezi obsahem halucinací a životními zážitky pacienta. Halucinace odrážejí pacientova kognitivní schémata – jeho jádrová přesvědčení o sobě a o světě kolem.

Vyšetření halucinací Povaha halucinací Obsah Význam, vysvětlení zvuky x hlasy; známé-neznámé; zvnějšku-uvnitř; jeden – více; mluví o pacientovi – mluví k pacientovi; jak často, jak dlouho (Jiné typy halucinací?) Obsah příjemný, nepříjemný komentující – přikazující co říkají Význam, vysvětlení Původ, moc, důvěryhodnost, kontrolovatelnost, slyší je i druzí? Situace, spouštěče Důsledky Emoce, chování (vyhýbavé, zabezpečující)

Záznam hlasů Když se objeví hlasy, zapište, co se stalo. Pomůže nám to lépe jim porozumět. Kdy se hlas objevil? Co hlas říkal? Co jste v té době dělal/a? Jak jste na hlas reagoval/a? Jak jste se potom cítil/a?

Vysvětlení pacienta pro hlasy Ptáme se pacienta, jak si své potíže sám vysvětluje Psychodynamické: „potlačené trauma z dětství“ Psychoanalytické: „projevy nevědomých impulzů“ Mystické: „Schopnost navázat vztahy mimo tuto realitu“ Náboženské: Vliv ďábla, poslání od Boha Bizardní: „vliv mimozemšťanů“, „astrologické vlivy“ Technické: vliv satelitů, vysílaček Medicínské: projev psychické nemoci, narušené fungování mozku Romme & Escher, 1988

Změna vysvětlení sluchových halucinací Proberte hlasy; ujistěte se, že nejde o iluze nebo o bludy vztahovačnosti: „Je to jako by na vás nebo o vás někdo mluvil – tak jako teď já mluvím s vámi?“ Ujistěte se , že se jedná o osobní prožitek: „Může to slyšet ještě někdo jiný?“ V případě potřeby se zeptejte jiných osob Požádejte klienta, aby hlasy (zvuky) nahrál na magnetofon, pokud se objevují, jen když je sám Zjistěte, jak si klient vysvětluje jejich původ: „Co myslíte, proč je druzí neslyší?“ Zaměřte se na to, jak si klient hlasy vysvětluje, a použijte stejné metody, jako při práci s bludy Hledejte společně s klientem možná vysvětlení hlasů: „Může jít o duševní poruchu“ – co by to pro klienta znamenalo Poučte klienta o „normálních“ vysvětleních: vliv stresu, izolace, nedostatku spánku, truchlení apod. Účelem diskuse je přivést klienta k tomu, aby zvážil možnost, že hlasy jsou jeho vlastní myšlenky

„To nemohou být moje vlastní myšlenky, já bych si nic takového nemyslel; musí to být myšlenky někoho jiného!“ Poukážeme na spojitost s podobnými zážitky: Sny a noční můry: „Ve snech také slyšíte druhé, jak na vás mluví; hlasy jsou, jako byste snil v bdělém stavu.“ Emočně nabité vzpomínky: události a traumata, která se „vryla“ do paměti a snadno se oživí Stavy deprivace – izolace, samota „Normální“ halucinace – při usínání či probouzení; při truchlení, apod. I druzí lidé mají podobné zážitky: - Svépomocné skupiny lidí, kteří slyší hlasy - Texty (na internetu) a videomateriály o halucinacích

Metody ke zvládání sluchových halucinací Behaviorální metody (pomocí změny chování) např. dát si horkou lázeň; poslouchat ve sluchátkách hudbu; odebrat se na klidné a tiché místo, uklidnit se pomocí relaxace nebo zklidňujícího dýchání, pomocí „všímavosti“ (mindfulness). Socializace (navázání kontaktu s druhými lidmi) např. zatelefonovat známému; jít nakoupit; svěřit se někomu blízkému, že mě trápí hlasy; připomenout si, že nikdo jiný hlasy nemůže slyšet Zdravotnické metody např. vzít si lék na uklidnění; zatelefonovat svému terapeutovi Nevhodné metody Opít se nebo se zfetovat; hádat se s hlasy; jít na policii a stěžovat si

Metody ke zvládání sluchových halucinací Kognitivní metody Odvedení pozornosti: Luštit křížovku; hrát počítačovou hru; dívat se na televizi; modlit se; tiše si povídat sám se sebou, broukat si melodii; zabavit se nějakou neobvyklou činností Zaměření pozornosti: Zaměřit se na to, jak hlas zní, odkud je slyšet, co říká, ale nijak na něj nereagovat a zůstat klidný; jen jej vnímat a sledovat, jak se postupně mění jeho obsah a kvalita Racionální reakce: Úmyslně se snažit hlas vyvolat a zesílit v určitou dobu a tím jej dostat pod kontrolu Zklidnit se pomocí racionálního vysvětlení, např. „Zase jsem se přepracoval.“ Postavit se na odpor zdánlivé všemohoucnosti a vševědoucnosti hlasů – neposlechnout jejich příkazy; jednat proti nim. Zpochybňovat pravdivost hlasů; reagovat na ně asertivně; klidně a důrazně vyvracet to, co říkají. Zkoumání a zpochybňování jádrových přesvědčení, souvisejících s hlasy

Obecný cíl KBT schizofrenie ZMÍRNIT utrpení pacienta ZVÝŠIT psychickou pohodu a kvalitu života pacienta Zmírnění vlivu bludů a halucinací je pouhým prostředkem k dosažení tohoto cíle!