AKTUÁLNÍ SITUACE ČESKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ A NEMOCNIC Petr Fiala AČMN Mezinárodní konference Friedrich-Ebert-Stiftung Hustopeče 15.-16.10.2009

Motto: „Contra factum non est argumentum.“ Latinské úsloví

Hlavní témata Aktuální makroekonomické údaje o zdravotnictví (k září 2009) Dopady ekonomické krize Přidávání platů sestrám a dalším Hospodářská situace nemocnic Některé aspekty sociální sféry Reforma zdravotnictví

Zdroje 1. Statistická ročenka ČR 2. ÚZIS Praha 3. ČSÚ 4. Materiály MZd. ČR 5. Analýzy nemocnic ČR (AN, AČMN) 6. Studie IZPE, Kubinyiho zpráva, VZP 7. Legislativní normy ČR 8. Zahraniční prameny - konference, ročenky, ústní sdělení atd.

Makroekonomika v ČR 259 7,0 Vývoj výdajů na zdravotnictví (v mld. Kč) Rok 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Výdaje celkem 195 209 219 227 242 259 % HDP 7,6 7,3 7,2 6,9 6,7(6,5) 7,0 Růst výdajů 2007/08 o 17 mld. Kč, tj. o 7% meziročně! Tato čísla jsou ilustrativní a znepokojivá!

Výdaje na osobu CZ 1490 Výdaje zdravotnictví na osobu v r. 2006 v US dolarech při přepočtu dle parity kupní síly (PPP): CZ 1490 E, P, GR, I, GB: 2100-2600 NL, D, A, B, F: 3300-3600 CH, L, N: 4300-4500 USA: 6700 PL 910, SK 1130, H 1504 (Turecko 591) ČR ve výdajích výrazně zaostává za průměrem EU (1/3-1/2) při zákl. vstupech za světové ceny (energie, léky, technika). Nadvýběr pojistného v r. 2008 cca 8,9% (růst mezd).

Příjmy zdravotnictví 2008 Položka Celkem V % Odvody zaměstnanců (4,5%), zaměstnavatelů (9%), OSVČ do systému veřejného zdrav. pojištění x) 161,6 mld. x) 60,4% Odvody za státní pojištěnce – děti, důchodce, vojáky, vězně atp. 47,2 mld. 17,7% Dotace ministerstva zdravotnictví, krajů, měst a obcí, ostatních ministerstev atp. 18,5 mld. 6,9% Soukromé platby („spoluúčast“ za léky, „regulační“ poplatky, přímé platby atp.) 40,1 mld. 15% 267,4 mld. 100%

Výdaje zdravotnictví 2008 Položka Celková částka V % Výdaje zdravotních pojišťoven 200,6 mld. 77,4% Výdaje ministerstev, krajů, měst a obcí 18,5 mld. 7,1% Soukromé výdaje – doplatky za léky, regulační poplatky atp. 40,1 mld. 15,5% Celkem 259,2 mld. 100%

Vývoj plateb v hotovosti (spoluúčast) Rok V mld. Kč Růst v % 2004 24,4 --- 2005 27,4 12,5% 2006 29,8 8,8% 2007 35,4 18,8% 2008 40,1 13,3% Celkově se soukromé platby blíží už 16% všech výdajů ve zdravotnictví Nárůst za 4 roky o 64,3%! (Srovnej s volební smlouvou ODS s voliči o „nezvyšování spoluúčasti“…)

Komentář k tabulkám Dvojité zdanění odvodů 161,6 mld. Kč do systému v.z.p. („Kalouskova finta“). Z nich se odvedlo ještě jednou 15%, tj. 24 mld. Kč mimo systém („Topolánkův balík“) Přebytek 8,2 mld. Kč. Není jasné, co se s ním stalo. Spoluúčast (platby v hotovosti) už 40,2 mld. Kč (15,5%) – 80% z toho dali důchodci a děti do 5 let (nota bene: spotřební koš!)

Srovnání kumulativního výběru pojistného 2008/2009 Měsíc 2009/2008 v % Leden 88,97 Únor 98,77 Březen 98,76 Duben 99,77 Květen 99,19 Červen 99,97 Červenec 99,94 Srpen 100,08 Září 99,85 Výběr osciluje celé období kolem 100% loňského roku. Příjmy systémy taženy růstem mezd – 1.Q.2009 cca 3,2%, 2.Q cca 2,8% (úředníci 4,3%)

Průběh výběru pojistného v r. 2009 Měsíc Výběr Stát Součet Kumulativně Leden 12, 87 3,97 16,84 Únor 13,63 4,01 17,64 34,48 Březen 12,88 4,04 16,91 51,39 Duben 14,91 4,07 18,98 70,37 Květen 11,54 15,62 85,99 Červen 14,32 4,08 18,40 104,39 Červenec 13,75 17,82 122,21 Srpen 12,09 16,18 138,39 Září 13,58 4,06 156,03 Celkem 119,58 36,45 - - -

Vývoj zůstatků na BÚ ZP v letech 2007-09 Období Celkový zůstatek Z toho na ZF 31.12.2007 26,8 17,8 31. 3.2008 35,5 26,0 30. 6.2008 37,9 27,8 30. 9.2008 38,8 28,5 31.12.2008 37,6 27,0 31. 3.2009 41,3 29,6 30. 6.2009 39,2 28,7 Výdaje ZP na rozdíl od příjmů nebylo možno ověřit a objektivizovat z nezávislých zdrojů.

Zůstatky ZP k 30.6.2009 Pojišťovna ZF Celkem VZP 12,3 17,6 OZP 1,5 2,6 ZPMV 4,5 6,1 ČNZP 1,4 1,6 ZPŠ 0,7 0,8 ZP M-A 2,9 RBP 2,5 2,8 VoZP HZP 2,3 3,1 Agel 0,1 28,7 39,2 Vše zaokrouhleno v mld. Kč. Zůstatek pojišťovny Média byl v řádu miliónů Kč.

Bilance příjmů a výdajů 3.Q. 08 Zůstatky na BÚ ZP k 30.6.2008: 37,9 mld. - ofic. příjmy ve 3.Q.: 51, 9 mld. Kč - ofic. výdaje ve 3.Q.: 46,3 mld. Kč - saldo za 3.Q.: + 5,6 mld. Kč Teoretický zůstatek k 30.9.08: 43,5 mld. Skutečný zůst. k 30.9.: 38,8 mld. (+0,9) Rozdíl: - 4,7 mld. Kč zůstává neobjasněn i přes poslaneckou interpelaci.

Přidávání platů v r. 2009 1. Nař. vlády č. 74/09 Sb – od 1.4.09 THP a ost. +3,5% (zrušení základní stupnice tarifů). 2. Č. 130/09 Sb. – od 1.6. platy ve veř.sl. a stát. správě +3,5% (tj. např. THP = 3,5+3,5%...) 3. Č. 133/09 Sb. – změna vládního nařízení č. 564/06 Sb. – zavádějí se zvl. příplatky ve zdr. od 1.7.09 4. Č. 137/09 Sb. – od 1.7. – přidávání sestrám o 15% změnou katalogu prací, ostatní beze změny 5. Č. 201/09 Sb. – viz. zrušení nař. vl. 133/09, které zavádělo zvl. příplatek pro zdrav. prac. – od 1.7.

Situace českých nemocnic Podíl nemocnic na celk. výdajích klesl z 52% (2000) na 48,7% (2007), z toho jde ale jen polovina na lůžkovou péči (ostatní dg., amb.). Navýšení v r. 06/07: 8,8%, přičemž ve FN 12%, ostatní 6% (viz. nerovné podmínky …) V r. 2008 pokles (!): krajské 97,4%, městské 74,5% úhrad z minulého roku. Úhrady akutní péči 4,8%, následné 2% při 6,3% inflace. Dopady regulací se odrážejí i v r. 2009. Nemocnice, zejména menší a regionální se dostávají do neřešitelných obtíží!

Dopady na nemocnice Dopady vládních nařízení ohledně platů jsou v akutní péči cca 6%, v následné 8-9%. Inflace letos se očekává cca 1-2%. Dopady navýšení platů sestrám odhaduje AČMN za 2. pol. 2009 cca 3 mld. Kč (nemocnice AČMN), nabídka VZP 1,2 mld., ostatní ZP „individuálně“, což je zpravidla 0,-… Pozn.: Platy sester ve FN cca 27 tis., v KN cca 24 tis., v následné péči 18-21 tis. Kč hrubého. Přidáním 15% se rozdíly prohlubují, odchody do velkých nemocnic, likvidace malých …

DŘ na 2010 pro nemocnice K 1.9.09 skončilo nedohodou. Návrhy nemocnic – AČMN i AN požadovala aspoň zachování reálných úhrad a zmírnit dopady nižších úhrad z minulých let (zejména z r. 2008 = -4-6%) Očekávaná inflace (cca 1%) a dopady mezd (6-9%), je nejasný osud „regulačních poplatků“ (-1-2%?). Požadavek v akutní +5%, v následné +8% nevyslyšen. ZP – návrh na zmrazení úhrad na úrovni r. 2008, a snížení v následné péči při delším pobytu na lůžku (po 2 měsících v OLÚ a 3 měsících v LDN jen 50% úhrad!) – podle poskytovatelů nehlasovatelný a neústavní návrh.

Lůžková péče Celkem v ČR ročně vykazováno cca 25 mil. oš, dnů „akutních“ i „následných“ na všech typech lůžek (dlouhodobě stabilní číslo, mírně vyšší než průměr v EU 15). (Bude změna v důsl. poplatků v r. 2008?) Celkový počet hospitalizovaných je však v ČR o něco nižší než v sousedních zemích (D, A). Z toho v následných lůžkách: 7,2 mil. cca 29% (výrazně nižší než v EU 15). Celkové náklady všech lůžek v r. 2007: 100-105 mld. Kč. Z toho násl.: 8-9 mld. Kč, tj. 8-9%.

Lůžková péče V ČR je 192 nemocnic s 63, tis. lůžky (z toho 54 tis. akutních). Dle zřizovatele: MZ - 20 (28% lůžek), kraje - 75 (49%) z toho 51% a.s. a 49% příspěvkové, města -18 (6%), soukromé – 71 (15%), MV a MS – 5 (2%) V minulých 20 letech proběhla výrazná redukce lůžek. Je zde 1 nemocnice na 54 tis. obyvatel (Německo na 35 tis. obyvatel). V ČR není nadbytek poskytovatelů, stav je srovnatelný s okolními zeměmi, není důvod k další redukci lůžek.

Úhrady lůžkové péče ARO – až desítky tis. Kč/den (cca stejné jako v EU-15, viz TISS body). Prům. nákl.na 1 pac. 300 tis.-1 mil. JIP (OCHRIP) – 6-8 tis. Kč/den Tato pracoviště jsou výdělečná (zisková), tj. úhrady jsou nastaveny v průměru nad náklady. Akutní lůžko po přičtení příjmů ambulancí -vyrovnané hospodaření Následné lůžko kalkulováno hluboce pod reálnými náklady (pozůstatek z minulosti)

Srovnání s EU-15 Úhrady lůžkové péče v EU-15 hrazeny sazbou za 1 OD („per diem“)., příp. DRG/LKF s kalkulačním přepočtem na 1 OD. EU-15: Akutní: 300 - 600 (1000) EUR/ 1 OD Následná: 300 - 350 EUR/ 1 OD ČR: Akutní: 100 - 300 (1000) EUR / 1 OD Následná: 35 - 50 EUR/ 1 OD (8-10xméně) Vstupy: energie, léky, přístroj všude za „světové“ ceny. Nižší náklady jdou tedy hlavně na úkor mezd zdravotníků, horšího vybavení a úrovně péče (méně personálu, pomůcek atp.).

Poznámky k sociální péči V sociální péči pracuje v rámci zařízení Asociace poskytovatelů soc. péče cca 5 tis. zdravotních sester a 15 tis. ošetřovatelek (pečovatelek) Průměrný plat sestry: 17 – 20 tis. Kč Průměrný plat ošetřovatelky: 11 – 14 tis. Kč.

Náklady na „sociálním“ lůžku Typ nákladů Výše Osobní náklady 486 Léky a zdrav. mat. 33 Strava 145 Energie, voda 63 Úklid a odpad 61 Administrativa 60 Školení, cestovné 7 Finanční náklady 14 Oprava, údržba 55 Ostatní 25 Celkem 949 Průměrné náklady v 1. pol. 2009 v typickém domově důchodců v Kč na 1 ubytovací den. Pozn.: asi 1/3 obyvatel trvale ležící, s potřebou kompletní péče zdrav. a oš. (převazy, dekubity, rány, injekce, hygiena, podávání stravy atd.)

Náklady a zdroje v soc. péči Celkem náklady na 1 den pobytu: 949 Kč Z toho - hotelové („plná penze“): 430 Kč - osobní + léky: 519 Kč Celkem zdroje: 949 Kč Z toho – samoplatba 250 Kč (max. 300) - bezmocnost 250 Kč - z titulu v.z.p. 70 Kč - ost. – nenárokové 379 Kč (resp. 329)

Mzdy, inflace a úhrady 2002-08 Mzdy tvoří v akutní péči 35-55%, v následné péči 60-70% nákladů. (Pozn.: Sestry berou dle A.S. 24 tis., ale v následné péči v prům. o 5 tis. Kč méně než je prům. ČR a méně než v akutní péči.) Růst úhrad 2002-08: + 28-30% Růst nákladů (mzdy+inflace) 2002-08: + 65% (Inflace: +18,2%, mzdy 2002-08: + 47,2%). Závěr: Růst úhrad v lůžkové, zejm. následné péči je pomalejší než tempo růstu nákladů. Deficit ve financování lůžkového segmentu se prohlubuje.

(měsíční hrubá mzda v Kč) Vývoj mezd 2002-08 Vývoj mezd v r. 2002-08 v ČR a v následné péči (měsíční hrubá mzda v Kč) Rok Prům. mzda v ČR Prům. mzda SZP v následné péči 2002 15 866 12 500 2008 23 692 (+49,3%) 18 400 (+47,2%) Zdroj ČSÚ, AČMN

Porovnání nákladů dle typů nemocnic Porovnání hlavních nákladových skupin v jednotlivých typech lůžkových zařízeních v r. 2006 (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn. Obložnost – „akutní“: 70-75%, „následná“: 90-95% Disproporce v hotelových nákladech nemá racionální důvod. Typ nákladů LDN a násl. péče Krajské nem. Fakultní nem. Hotelové 570 1230 2120 Medicínské 770 2805 4885 Celkem 1 340 4035 7005 Zdroj AČMN, MZ

Porovnání hotelových nákladů Vybrané náklady hotelového typu v jednotlivých druzích zařízení v r. 2005 (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn.Ani tyto nižší náklady nebyly v LDN plně uhrazeny. Typ nákladů (příklady) LDN a násl. péče Krajské nemocnice Fakultní nemocnice Energie 35 110 185 Úklid 75 105 Administrativa 80 150 315 Opravy, údržba 90 220 285 Ostatní 20 180 535 Zdroj: AČMN, MZ

Následné léčení Z traumacentra či z ARO je pacient překládán do „následné péče“. Tam se má zúročit předchozí úsilí a enormní výše vynaložených prostředků. Často je však opak pravdou. Je to díky absolutnímu nedostatku lůžek, zejména díky nižším úhradám než náklady. Typicky český přístup (kazuistika: dívka po havárii z ARO na LDN jako neperspektivní…). V tomto aspektu se nejvíc lišíme od vyspělých zemí EU.

Vývoj úhrad v „násl. péči“ Vývoj úhrad v LDN (AČMN) v Kč/1OD dle kategorií pacienta Rok Kat. č.1 Kat. č. 2 Kat. č. 3 Kat č. 4 Kat č. 5 2004 737 812 887 962 1037 2005 (1,13) 833 918 1002 1087 1172 2006 (1,05) 874 963 1052 1141 1230 2007 (1,03) 901 992 1084 1176 1267 2008 (1,02) 912 1012 1106 1200 1292 Reál. úhrady 2008 993 1085 1177 1268 Reál. náklady 2008 1245 1450 1620 1815 1985 Zdroj AČMN, MZ

Deficit segmentu Rok 2005 2006 2007 2008 (odh.) Náklady 1340 1420 1550 Průměrné náklady a úhrady v následné péči v l. 2005-2008 (v Kč za 1 OD na středně těžkého pacienta, zařazeného do 3. kategorie) Pozn.: Celkový deficit segmentu je propočítán při 7 mil. oš. dnů za rok. Náklady na 1 hospicové lůžko v r. 2006 činily 1680-2225 Kč/1 OD. Rok 2005 2006 2007 2008 (odh.) Náklady 1340 1420 1550 1620 Úhrady 1002 1052 1073 1085 Rozdíl - 338 - 368 - 477 - 535 Celk. propad segmentu - 2,3 mld. - 2,5 mld. - 3,3 mld. - 3,7 mld. Zdroj AČMN,MZ

Hlavní postuláty reformy Stabilní systém financování, směrem k EU-15 (výše HDP, veřejnoprávní, nonprofitní atd.) Zprůhlednění finančních vztahů (veřejné peníze pod veřejnou kontrolu) Léková politika (25% nákladů) Pyramida nemocnic (50% nákladů) Komerční připojištění (+ 3-5% zdrojů navíc) Ošetřovatelské pojištění (potřebná novinka dle EU-15: cca 3%+3% ze soc. a zdrav. poj.)

Léková politika Národní léková politika - určit hlavní principy a priority lékové politiky (antibiotika, generika atp.) a jeho financování (farmakoekonomika). Regulace - na straně výrobců, distributorů, lékařů a nemocnic, pacientů. Cíl: Snížit podíl výdajů na léky na EU úroveň (z cca 25% na cca 15%). Hlavní překážka: farmaceutická lobby

Závěry 1. Makroekonomická situace českého zdravotnictví je v současnosti dobrá, výběr pojistného k srpnu 2009 je téměř o 1% vyšší než r. 2008. 2. Nynější světová hospodářská krize aktuálně neohrožuje zdravotnictví. 3. Celkové výdaje na zdravotnictví jsou však stále 2-3x nižší než ve vyspělých zemích EU, nižší je i podíl na HDP 7% : 9-11% 4. Přebytky ve výši cca 1% z HDP na účtech pojišťoven lze okamžitě použít na krytí nutných nákladů v nemocnicích. 5. Problémy v lůžkových zařízeních sociální péče jsou obdobné jako ve zdravotnictví

Závěry 6. Hospodaření nemocnic, hl. regionálních, se v důsledku úhrad nižších než reálné náklady dostává postupně do neřešitelné situace. 7. Pokud ZP nezvýší úhrady, nejsou v reg. nemocnicích prostředky k navyšování platů dle vládních nařízení. 8. Zdravotnická reforma musí sledovat hlavní tendence ve zdravotnictví EU-15 (veřejnoprávní a nonprofitní) s prioritami dle situace v ČR: a) národní léková politika. b) racionální struktura lůžkové péče.

Děkuji Vám za pozornost petrfiala@hotmail.com