Miroslava Puszkarová Kazuistika osob s dětskou mozkovou obrnou (spastický typ), vývoj, edukace a péče

Dětská mozková obrna (DMO) porucha centrální kontroly hybnosti objevující se v prvních letech života a v dalším průběhu života se zpravidla nezhoršuje Polani: Syndrom nepřekračující poškození mozku způsobený činiteli působícími na nezralý nervový systém, projevující se za porodu nebo v raném postnatálním životě, ukazující převážně poruchu volné hybnosti a často přidružená postižení, intelektuální, záchvatová, citová, emoční a specificky výchovná Není vyléčitelná

Historie dětské mozkové obrny - Už římský císař Claudius trpěl DMO: špatně se pohyboval a koktal a proto byl přezdíván Cla-Cla-Claudius, byl ale velmi inteligentní Anglický král Richard III Anglický básník Noel lord Byron

Příčiny DMO Prenatální infekce, virová onemocnění plodu, virová onemocnění matky (zarděnky, opar, anoxie, toxické vlivy chemických látek) 2) Perinatální Porodní komplikace (plod je zaškrcen pupeční šňůrou, poruchy pupeční šňůry, předčasné odloučení placenty, těžká novorozenecká placenta, užití anestetik, krvácení do mozku vlivem zranitelnosti mozkových cév)

Příčiny DMO 3) Postnatální - Poškození spojená s centrálním nervovým systémem v raných stádiích vývoje dítěte – porucha metabolismu, infekce, úrazy, poruchy endokrinního systému, novorozenecká žloutenka,

Formy DMO 1) Nespastické formy Forma hypotonická Forma dyskinetická Forma rigidní Forma mozečková

Formy DMO 2) Spastické formy Forma diparetická Forma hemiparetická Forma kvadruparetická

1) Nespastické formy a) Forma hypotonická raný věk dítěte (do 3 – 4 let) Později přechází do jiných forem (spastické, diskinetické formy, ) mírná obrna (výraznější na dolních končetinách) se sníženým svalovým napětím Při přetrvání doplněna mentální retardací

b) Forma dyskinetická Dříve forma extrapyramidová Mimovolné nepotlačitelné a nekoordinované pohyby narušující přirozenou hybnost (pohyby atetotické, choreatické, balistické, myoklonické) Příčina: poškození šedé kůry mozkové (centrum hybnosti) při nedostatečném zásobení kyslíkem, novorozenecké žloutenky, krvácení do mozku Nevýhoda: špatné cvičení jemné motoriky (náprava: rehabilitační pomůcky,psací stroj), řeč (špatná koordinace dýchacích svalů, nepravidelné dýchání)

c) Forma rigidní Vzácně v raném věku dítěte Pozdější věk – jiné formy Zvýšení svalového napětí trvalého rázu, pasivními pohyby neovlivnitelné

d) Forma mozečková Snížení svalového napětí Poruchy pohybové koordinace

2) Spastické formy a) Diaperitická forma Spastická obrna dvou párových končetin Natažení dolních končetin v kolenou a chodidel špičkami dolů Končetiny: tuhé, manipulace proti odporu Dělení: a) s adukční kontrakturou b) bez adukční kontraktury Patří i forma monoparetická (postižené jedné končetiny, vzácné) Projev: po 5.měsíci (důraz na pohyblivost, dítě nesedí, neleze), psychický vývoj nezasažen (urychlení rehabilitace)

a) Diaparetická forma Příčina: krvácení do mozku u nedonošených dětí Při včasné rehabilitaci: možné uvolnění napětí Profesní uplatnění: bez problémů, omezení hybnosti, Rehabilitace: dítě se naučí chodit (chůze má zvláštnosti: nemožné narovnat končetiny i pasivně, šoupání nohou po podlaze, nůžkovitá chůze) Možné spojení i s postižením hybnosti horních končetin →negativní vliv na ortopedické pomůcky - Výchova a vzdělávání: srovnatelná se zdravými dětmi (ohled na psychický a sociální stav nemoci)

b) Hemiparetická forma Spastická obrna horní a dolní poloviny těla (horní končetina je ohnuta v lokti, v dolních končetinách došlapování na špičky) Dolní končetina je nefunkční, horní končetina je ochrnutá, připažená k tělu (při slabé formě se projeví například při běhu) Projev: okolo 5.měsíce (zjevný rozdíl ve svalovém zapojení zdravé a poškozené končetiny)

b) Hemiparetická forma Příčina: porucha zásobování pravé nebo levé mozkové hemisféry krví (mozkové tkáň odumře a zahojí se v podobě jizvy, dutiny) Nevýhoda:možné i duševní opoždění Pokud kvalitní rehabilitace a vzdělávací péče, stav se zlepší Profesní uplatnění: nevázáno na manuální uplatnění 1/3 i epileptické záchvaty

c) Kvadruparetická forma Spastická obrna všech čtyř končetin převládá postižení dolních, za předpokladu zdvojení formy diparetické Převládá postižení horních končetin, za předpokladu zdvojení formy hemiparetické Převládající postižení horních končetin Patří i forma triparetická ( vzácné, postižení tří končetin)

c) Kvadruparetická forma Projevy: různorodé (od hypotonie k spasticitě) nevýhoda: poškození pravé a levé mozkové hemisféry → zasažen intelektuální vývoj dítěte → šance na zlepšení hybnosti je nízká

Péče o jedince s DMO Každý jedinec je postižen různě, žádné postižení není stejné Na základě lékařského, psychologického a speciálně pedagogického je zjištěn zdravotní stav (pohybové, mluvní schopnosti, psychické dovednosti, sociální chování) Plán péče obsahuje diagnózu a prognózu jedince Důležité: týmová práce (spolupráce rodiny a odborných lékařů) Včasnost léčby

Léčba jedince s DMO Cílem léčby: Sociální a profesní integrace Atenuace postižení Léčiv málo, jsou ale účinná Cílem je zlepšení motorických funkcí: Inhibice drah, které jsou hyperaktivní a převažují nad funkčními Korekce nerovnováhy neurotransmiterů Úprava deficitu neurotransmiterů - Použití lokálních a celkově působících léčiv

Léčba jedince s DMO -léčba nadměrné svalové aktivity – vhodná u jedinců, kteří: Hyperaktivita vyvolává funkční handicap Riziko vzniku následků (svalové kontury) Léčba je obtížná Léčba: Léčiva a látky aplikace systémově, regionálně, lokálně, působí je jedné úrovni (botulotoxin – svaly), nebo na více místech (dantrolen – svaly a buňky předních rohů míšních) Některá na centrální nervové struktury (benzdiazepin)

Léčba jedince s DMO b) Rehabilitace protažení svalů s nadměrnou aktivitou prevence kontraktur různé formy léčebné terapie:Vojtova reflexní terapie, Bobathova terapie, Petöhe terapie, metoda motor learning with task-specific training, metoda learning of compensatory strategies), c) léčebný tělocvik

Léčba jedince s DMO d) fyzikální terapie e) Ortézy A další - V Předškolním věku – rozvoj jemné motoriky, grafomotoriky, rozvoj řeči,držení těla, správné sezení, optimální poloha při učení, bezpečnost při pohybu ve škole

Péče o jedince s DMO Lokální léčba Uvolnění svalů pomocí injekce botulotoxinu Dříve: lokální anestetika, etylalkohol, fenol Důležité: míra postižení, prognóza pacienta, cíl léčby Nejlépe u jedinců,kteří mají dynamickou kontrakturu bez fixní složky Účinek může působit až 12 měsíců

Péče o jedince s DMO systémová a regionální léčba Potenciálně nežádoucí účinky Působí na úrovni funkce neurotransmiterů nebo neuromodulátorů v centrálním nervovém systému Nejčastěji používán: diazepan, baclofen, tizanidin,dantrolen, clorazepta, ketazolam,clonazepam, tetrazepam, piracetan, progabid, vigabatrin, lamotrigin, riluzol, clonidin, kanabinoidy, orphenadin, glycin, prekursory,

Péče o jedince s DMO systémová a regionální léčba Možno použít i intrathekální aplikaci (pro jedince s velkou svalovou aktivitou v dolních končetinách) – implantace pumpy s elektronikou do dutiny břišní Komplikace: infekce, selhání pumpy, předávkování,

Péče o jedince s DMO - rehabilitace Vojtova reflexní terapie Využití i u dalších onemocnění a tělesných postiženích U dětí a dospělých Určitý podnět vyvolá reakci, která slouží k napřímení Způsob: 7 testů specifických polohových reakcích (5 – 15 min, 3x denně)

Péče o jedince s DMO - rehabilitace Bobathova terapie Zlepšení koordinace držení, pohybu a vytvořen normálního svalového tonusu Léčebné cvičení složeno ze dvou částí: Přerušení abnormálního držení těla Tvorba základních vzorů odpovídajících normálnímu držení těla - Cvičení v cvičebních situacích

Péče o jedince s DMO - rehabilitace Petöhe terapie Potřeby dítěte během dne Komplexnost, aktivizace aktivit k činnostem, které jsou potřeba během dne Použití: jednoduché pomůcky (židle, stůl,kroužky) Doprovázeno rytmicky (říkanky, písně)

Stádia vývoje dítěte a DMO Kojenec Retardace motorického vývoje Odchylka svalového tonu Chudá mimika a pantomimika Chudé, žádné artikulační projevy

Stádia vývoje dítěte s DMO 2) Batole Postižení je zjevné Porucha hybnosti omezuje lokomoci Omezený rozvoj senzomotorické inteligence, sociální oblasti, motoriky mluvidel Chybí dětský negativismus

Stádia vývoje dítěte s DMO 3) Předškolák Nedostatek poznávacích procesů (zkušenostní a podnětová deprivace) Omezení rozumových schopností Omezení pozornosti Unavitelnost Infantilnost (nekontrolovanost reakcí) Vada řeči

Vzdělání jedinců s DMO „Čím vyšší vzdělání, tím lépe“ U jedinců s DMO omezeno především: manuální zručnost,lokomoce, Důraz na intelektuální činnost Při potlačení svalové aktivity, vzdělávání s jedinci bez poruchy DMO Jedinec závislý na péči rodičů, sociálních institucí Výchova: rozvoj samostatnosti, sebeobsluha, ve vzdělávání je důležité ohodnotit potenciál jedince

Použitá literatura Lesný, Ivan: Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa, Praha, AVICENUM, 1985. Kábele, František: Rozvíjení hybnosti a řeči dětí s dětskou mozkovou obrnou, Praha, SPN, 1988. Milichovský, Lubiš: Kapitoly ze somatopedie, Praha: Univerzita Jana Ámose Komenského, 2010. Fischer, Slavomír, Škoda, Jiří: Základy speciální pedagogiky, Ústí nad Labem, 2007. Kraus, Jan: Dětská mozková obrna, Havlíčkův Brod, Grada, 2005.