Potraty ze zdravotních důvodů Miroslav Kratochvíl, Ludmila Lázničková Brno 18.10.2012

Potrat Podle odstavce 1 § 4 vyhlášky č. 11/1988 Sb: ukončení těhotenství ženy, při kterém „plod neprojevuje ani jednu ze známek života a současně jeho porodní hmotnost je nižší než 1000 g a pokud ji nelze zjistit, jestliže je těhotenství kratší než 28 týdnů“, nebo „plod projevuje alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost nižší než 500 g, ale nepřežije 24 hodin po porodu“, nebo při němž „bylo z dělohy ženy vyňato plodové vejce bez plodu, anebo těhotenská sliznice“. Podle odstavce 2 § 4: také ukončení mimoděložního těhotenství a tzv. umělé přerušení těhotenství.

Umělé přerušení těhotenství v České republice prováděno v souladu se zákonem ČNR č. 66/1986 Sb. o umělém přerušení těhotenství (dále jen „zákon“). Na základě § 5 zákona lze ženě tzv. uměle přerušit těhotenství ze zdravotních důvodů s jejím souhlasem nebo z jejího podnětu, jestliže o to písemně požádá, nepřesahuje-li těhotenství dvanáct týdnů a nebrání-li tomu její zdravotní důvody.

„Umělé ukončení těhotenství“, UUT. V rámci české legislativy se umělé ukončení těhotenství označuje jako umělé přerušení těhotenství. Žádné těhotenství se nikdy nepřeruší, ale potratem je ukončeno, proto se v dalším textu povětšinou držíme termínu „umělé ukončení těhotenství“, čili UUT.

Ukončení těhotenství po 12. t.g. Jestliže je ohrožen život nebo zdraví ženy nebo je ohrožen zdravý vývoj plodu nebo jestliže jde o geneticky vadný vývoj plodu, lze uměle ukončit těhotenství i přesahuje-li těhotenství dvanáct týdnů.

Prováděcí vyhláška č. 75/1986 Sb. (§ 2 odst. 1) poněkud zužuje výklad zákona, po uplynutí dvanácti týdnů délky těhotenství, lze uměle ukončit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu, nebo že plod je neschopen života. Ve vyhlášce tedy absentuje ohrožení zdraví ženy jako důvod pro umělý potrat po dvanáctém týdnu těhotenství. Dále § 2 odst. 2 vyhlášky stanovuje, že svědčí-li pro umělé ukončení těhotenství genetické důvody, lze uměle ukončit těhotenství nejpozději do dosažení dvaceti čtyř týdnů těhotenství.

Dostatečný důvod k UUT (po 12. týdnu těhotenství) Dle přílohy vyhlášky průkaz vysokého rizika závažné dědičné choroby nebo vývojové vady plodu.

Vysoké riziko? podle přílohy vyhlášky je riziko postižení plodu stanovené genetickým vyšetřením převyšující 10 %. Uměle ukončit těhotenství podle přílohy vyhlášky lze tedy i na základě rizika nejen po prokázání těžkého poškození plodu.

Hlášení v souladu s vyhláškou č. 11/1988 Sb. podléhají povinnému hlášení všechny druhy potratů (samovolné i umělé) (mini)interrupce, ostatní umělá přerušení těhotenství ostatní potraty z eugenických důvodů, ukončení mimoděložního těhotenství Potraty se sledují jak u občanek České republiky s trvalým bydlištěm na území ČR, tak u cizinek bez ohledu na formu a délku pobytu na území ČR. Pokud bylo umělé ukončení těhotenství provedeno ze zdravotního důvodu, uvádí se v hlášení rovněž čtyřmístná diagnóza zdravotního důvodu, pro který se k potratu přistoupilo, a to podle Mezinárodní klasifikace nemocí ve znění 10. revize (MKN-10).

Vývoj potratovosti v České republice Tab. 1

Vývoj potratovosti v ČR v období 2001-2010 Tabulka č. 2:

Vývoj počtu UUT na základě prenatálně diagnostikovaných vad (2000-2009) Rok Absolutní počet výkonů tzv. sekundární prevence Neukončená těhotenství se zachycenými vadami Celkem potratů tzv. ze zdravotních důvodů bez mimoděložního těhotenství Podíl výkonů tzv. sekundární prevence ze všech potratů z tzv. zdravotního důvodu (bez mimoděložního těhotenství) 2000 425 166 6333 6,71 2001 475 182 6019 7,89 2002 489 247 5606 8,72 2003 560 5385 10,4 2004 598 255 4597 13,01 2005 663 299 4678 14,17 2006 672 353 4779 14,06 2007 828 372 4789 17,29 2008 884 392 4569 19,35 2009 910 463 4567 19,93

Důvody potratů ze zdravotních důvodů celá pětina případů tzv. zdravotních důvodů jsou důvody víceméně eugenické. Se zvyšujícím se podílem diagnostikovaných vrozených vad vzrůstá i počet rodičů, kteří odmítnou usmrcení svého dítěte.

Zdravotní indikace k provedení potratu indikace ze strany plodu indikace rizik špatného vývoje indikace vad plodu neslučitelných se životem indikace ze strany matky rizika ohrožení zdraví bezprostřední ohrožení života matky

Vybrané diagnózy, pro které bylo v roce 2003 přistoupeno k UUT Počet Kód diagnózy Slovní popis 1288 O009 Mimoděložní těhotenství 977 O99 Jiné nemoci matky zařaditelné jinam ale komplikující těhotenství‚ porod a šestinedělí: Anemie komplikující těhotenství‚ porod a šestinedělí; Jiné nemoci krve a krvetvorných orgánů a některé poruchy postihující imunitnímechanismus komplikující těhotenství‚ porod a šestinedělí;… 553 O35 Péče o matku pro (známé či suspektní) abnormality a poškození plodu: Péče o matku pro (podezření) z malformace centrální nervové soustavy plodu; Péče o matku pro (podezření) chromozomální aberace plodu;… 419 Z30 Řízení antikoncepce: Všeobecná poradní činnost o antikoncepci; Zavedení (nitroděložního) antikoncepčního prostředku; Sterilizace;… 333 O02 Zaniklé vejce a nehydatidózní mola; Zamlklý (nevypuzený) potrat; Jiné určené anomálie plodového vejce; Jiné anomálie plodového vejce NS 182 Q00-Q99 XVII. Vrozené vady, deformace a chromosomální abnormality 151 F00-F99 V. Poruchy duševní a poruchy chování 80 N91 Chybějící‚ slabá a málo častá menstruace 39 Z60 Problémy spojené se společenským (sociálním) prostředím 24 Z59 Problémy spojené s bydlením a ekonomickými okolnostmi 2627 - Ostatní diagnózy

K předchozí tabulce Diagnóza N91. Chybějící menstruace je známkou těhotenství, neměla by být zdravotním důvodem k ukončení těhotenství. I když se jedná o malé procento z daných výkonů, tento fakt může poukazovat na obtížně vypovídající hodnotu ve vyplňování statistických podkladů. Rovněž diagnózy Z60 a Z59 lze těžko přiřadit k některé nemoci, syndromu či stavu, jenž jsou zdravotními důvody k UUT, a které vyjmenovává příloha vyhlášky.

Indikace ze strany plodu Vrozené vady, deformace a chromosomální abnormality. jiné vrozené vady mimo kapitolu XVII. rizika dalších postižení z příčin vzniklých v těhotenství (např. infekce virem rubeoly (zarděnky)). 20% všech potratů ze zdravotních důvodů jsou provedeny na základě zachycení vrozené vady

Zamlklé těhotenství cca 5-10 %. V roce 2003 takových bylo provedeno 333 potratů na základě diagnózy O02, tj. 6,18 % ze všech potratů provedených na základě zdravotní indikace.

Indikace ze strany matky indikace ohrožující její zdraví (riziko zhoršení zdravotního stavu). Do této třídy indikací náleží většina (cca 70 %) případů tzv. zdravotních důvodů. případy neohrožující život matky, či neohrožující její život přímo, a v případě odpovídající péče bez větších rizik (např. u správně kompenzovaných diabetiček. indikací přímo ohrožující život matky (tzv. vitální indikace) mimoděložní těhotenství. stavy vzniklé při špatné či neúspěšné kompenzaci komplikací v těhotenství, stavy, které lze předvídat pouze s neurčitou pravděpodobností – závažné kardiovaskulární onemocnění ženy, preeklampsie, eklampsie, akutní tuková atrofie jater.

??? nemoci, které ve skutečnosti kontraindikují provedení potratu - roztroušená skleróza. Neurologové varujípřed arteficiálním přerušením těhotenství, je považováno za velmi nebezpečné pro další průběh RS. Vzniká prudká destabilizace hormonální a imunitní, což často vede ke vzniku těžkého relapsu nebo zvratu průběhu onemocnění z typu R/R do progredientního. [5]

Mateřská úmrtnost V období 2000 až 2010 cca 12 tisíc až 16 tisíc rodiček/rok, sledovaných pro komplikace v těhotenství a při porodu. Z toho cca 2000 – 4000- velmi vážné pro rodičku, případně pro rodičku i dítě. Za zmíněné období zemřelo podle údajů ÚZIS celkem 52 rodiček. Ve skutečnosti je toto číslo vyšší, jen v období 2002-2008 zemřelo 78 matek v souvislosti s těhotenstvím. Nesoulad dat je způsoben dosavadní neexistencí centrálního registru mateřských úmrtí, který by všechna úmrtí rodiček spojená s těhotenstvím a porodem přesně zaznamenal.

Příčiny mateřské úmrtnosti se obecně dělí na příčiny přímé (specifické) na příčiny nepřímé (nespecifické; zahrnující úmrtí na diagnózy z neporodnických oborů, kdy průběh choroby však byl vlastní gestací ovlivněn).

Podíl na mateřské úmrtnosti hemorrhagie (např. při disemninované intravaskulární koagulopatii nebo jiných poruchách krevní srážlivosti, při placenta praevia, předčasném odlučování placenty, krvácení ve 3. porodní době, při děložní atonii, po retenci kotyledonu při krvácení z porodního poranění, po ruptuře mimoděložního těhotenství, atd.), která za uvedené období zapříčinila smrt 18 (23,1%) matkám[2].

Podíl na mateřské úmrtnosti (2) trombózy a embolie (tromboembolie, embolie plodovou vodou, vzduchová embolie). Trombózy a embolie za uvedené období zapříčinily smrt 15 (19,2%) matkám [2]. Hemorrhagie i trombózy a embolie patří mezi příčiny přímé. Kardiovaskulární komplikace (srdeční choroby, hypertenze neporodnického původu, prasklé aneurysma, jiná vaskulární onemocnění) jsou třetí největší skupinou příčin mateřské úmrtnosti. V období 2002-2008 zemřelo z těchto příčin 12 (15,4%) rodiček [2]. Kardiovaskulární komplikace patří mezi příčiny nepřímé. Ostatní příčiny mateřské úmrtnosti, ať už přímé či nepřímé, byly v období 2002-2008 příčinou úmrtí vždy cca 6-0 matkám, tj. 7,7 % - 0 %

Pro diskusi o zákazu potratů nejprve očistit počty potratů z tzv. zdravotních důvodů o případy, kdy se z morálního hlediska o potraty nejedná, neboť plod se buď ani nezačal vyvíjet (např. zásněť hroznová), nebo je již mrtvý (např. zamlklý potrat) a jejich zákaz je tudíž bezpředmětný. Těch může být až 10 %.

je-li ohrožen zdravý vývoj plodu lze odmítnutí jeho zabití požadovat na základě práva nebýt diskriminován na základě zdravotního stavu. Jestliže postižení plodu je letální, čili neslučitelné se životem, je odmítnutí jeho zabití zcela v intenci § 219 trestního zákona, který zakazuje „i uspíšení smrti člověka, která by byla stejně nastala, třebas i za krátkou dobu“ [42, s. 71]. Těchto případů může být cca 20 %.

Indikace ze strany matky Zbylých 70 % případů tedy připadá na indikace ze strany matky. Pokud je ohroženo zdraví ženy, může být použito takových prostředků, které sníží riziko ohrožení zdraví ženy, které ale budou respektovat zachování zdraví dítěte v co největší míře. V žádném případě není možné volit postupy a prostředky s úmyslem usmrcení dítěte. To samozřejmě platí ve chvíli, kdy je nenarozené dítě uznáno jako subjekt lidských práv.

Prevence V případě ohrožení zdraví matky trombozou či v případě mateřské úmrtnosti v důsledku embolie, hemorhagie při porodu, v hlášení není uvedeno, zda ženy před otěhotněním užívala hormonální antikoncepci, zda došlo k otěhotnění po stimulaci či po IVF, zda byl porod vyvolávaný to vše může vyvolat následné komplikace. Proto dostatečná osvěta o rizicích umělých hormonů může vést ke snížení počtu těchto komplikací.

Zákaz UUT není namířen proti zdraví žen, není namířen na ovládání žen, není motivován nenávistí k ženám. Zákaz potratů je motivován požadavkem spravedlnosti chránit život a zdraví lidí, i těch nejmenších z nás.

Děkujeme za pozornost Ing. Miroslav Kratochvíl Vysoké učení technické v Brně Veveří 331/95, 602 00 Brno e-mail.: mirkratochvil@email.cz MUDr. Ludmila Lázničková Centrum naděje a pomoci Vodní 13, 602 00 Brno e-mail.: cenap@cenap.cz