CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY Thomas Karvunidis, Ivan Novák a Martin Matějovič JIP, I. interní klinika FN a LF v Plzni

KAZUISTIKA #1 muž, 60 let hypertenze (ACEi, BB), DM 2. typu (metformin + inzulín) elektivní TEP pr. kolene peroperační ATB (cefuroxim) → celotělový v.s. alergický exantém pooperační analgetická terapie (NSAIDs) 4. poop. den synkopa/kolaps 5. poop. den hypoglykémie (1.9mmol/l), nevolnost, zvracení 6. poop. den náhlá těžká klidová dušnost, desaturace, hypotenze, tachykardie → CTAG (bez průkazu PE) + TTE → progrese cirkulační i ventilační nestability, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), dehydratace + těžká laktátová MAC + AKI JIP I. IK FN Plzeň → UPV, vazopresor (NA>1µg/kg/min), CRRT/CVVHD, ATB atd. infekce: zdroj a etiologie nejasné AKI: rychlá reparace renálních funkcí (CRRT 3 dny) LOS: 8 dní

KAZUISTIKA #1

KAZUISTIKA #2 žena, 68 let hypertenze (ACEi), DM 2. typu (metformin) týdenní anamnéza febrílií a suchého kašle akutně přijata na JIP I. IK FN Plzeň pro progredující dušnost význ. oběhová nestabilita/hypotenze, akutní respirační selhání, AKI, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), těžká laktátová MAC, zn. systémové infekce, trombocytopenie JIP → vazopresor (NA>2µg/kg/min), UPV, CRRT/CVVHD, ATB atd. infekce: zdroj a etiologie nejasné AKI: perzist. (CRRT) femoro-popliteo-krurální trombóza PDK dynamická obstrukce LVOT + SAM (TTE) LOS: 13 dní → exitus (recidiva septického šoku + perzist. MODS + kardiogenní šok při DOLVOT)

KAZUISTIKA #2

KAZUISTIKA #1 + KAZUISTIKA #2 CO MAJÍ SPOLEČNÉHO? TĚŽKÝ CIRKULAČNÍ ŠOK S VÝZNAMNOU VAZOPRESORICKOU PODPOROU AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN TĚŽKÁ METABOLICKÁ ACIDÓZA S VYSOKÝM ANION GAPEM – LAKTÁTOVÁ SYSTÉMOVÁ INFEKCE TERAPIE METFORMINEM

KAZUISTIKA #1 + KAZUISTIKA #2 JAKÁ JE PŘÍČINA? SYSTÉMOVÁ INFEKCE – SEPSE/TĚŽKÁ SEPSE/SEPTICKÝ ŠOK? HYPOVOLEMICKÝ/HEMORAGICKÝ, KARDIOGENNÍ ČI OBSTRUKČNÍ ŠOK (PE)? ISCHEMIE resp. ISCHEMICKO-REPERFUZNÍ TRAUMA (např. střevní ischemie) LÉKY (propofol, linezolid, metformin aj.)? JINÁ (alkoholizmus, malignita, DKA aj.)?

LAKTÁTOVÁ MAC ↑AG MAC AG = (Na++K+) – (Cl-+HCO3-) L-laktátová MAC Typ A: šok (septický, kardiogenní, hemorrhagický,…) Typ B: diabetes mellitus malignita (zejm. hematol.) alkoholizmus HIV infekce mitochondriální dysfunkce D-laktátová MAC malabsorpce DM/DKA intoxikace glykoly

METFORMIN No. 1 v léčbě T2DM; monoterapie + kombinace zahájení léčby současně se zahájením režimových/dietních opatření ADA + EASD guidelines (Inzucchi SE. Diabetes Care, 2012;35:1364-79) 6. nejpředepisovanější lék v USA hypoglykemizující efekt (vs. malé riziko hypoglykémie!) ↓glykémii o cca 20%; ↓HbA1c o cca 1,5-2,0% ↓kardiovaskulární morbiditu a mortalitu ↓incidenci nádorových onemocnění ↓tělesné hmotnosti abdominální dyskomfort, anorexie (<5%) ↓ absorpce B12 (<30%) MILA/MALA

METFORMIN

? MILA / MALA MILA: metformin-induced lactic acidosis laktátová MAC v přímém důsledku léčby a/nebo intoxikace metforminem MALA: metformin-associated lactic acidosis obecně, laktátová MAC u nemocných léčených metforminem, bez přímé patofyziologické souvislosti incidence MILA/MALA: 4-9/100000pts ? MALA vs. MILA Incidene Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba

MILA / MALA MALA vs. MILA Incidence Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba Salpeter SR et al. Cochrane Database Syst Rev 2010

MILA / MALA ↑ LAKTÁT MALA vs. MILA Incidence Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba

MILA / MALA MALA vs. MILA Incidence Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba

MILA / MALA rizikové/predisponující faktory: orgánová dysfunkce (ledviny, játra, srdce) šok systémová infekce dehydratace (anamnéza laktátové MAC) MALA vs. MILA Incidene Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba

ŠOK MILA / MALA (laktátová) MAC trauma infekce op. výkon Rx.: metformin (laktátová) MAC AKI MALA vs. MILA Incidene Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba

KAZUISTIKA #1 muž, 60 let hypertenze (ACEi, BB), DM 2. typu (metformin + inzulín) elektivní TEP pr. kolene peroperační ATB (cefuroxim) → celotělový v.s. alergický exantém pooperační analgetická terapie (NSAIDs) 4. poop. den synkopa/kolaps 5. poop. den hypoglykémie (1.9mmol/l), nevolnost, zvracení 6. poop. den náhlá těžká klidová dušnost, desaturace, hypotenze, tachykardie → CTAG (bez průkazu PE) + TTE → progrese cirkulační i ventilační nestability, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), dehydratace + těžká laktátová MAC + AKI JIP I. IK FN Plzeň → UPV, vazopresor (NA>1µg/kg/min), CRRT/CVVHD, ATB atd. infekce: zdroj a etiologie nejasné AKI: rychlá reparace renálních funkcí (CRRT 3 dny) LOS: 8 dní

AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN KAZUISTIKA #1 ACEi metformin alergický exantém NSAIDs + + + + + CTAG dehydratace AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN

MILA / MALA mortalita: 30-50% (Kirpichnikov D, Ann Intern Med, 2002; Seidowski A, Crit Care Med, 2009; Friesecke S, Cit Care 2010) léčba: zákl. onemocnění/trigger komplexní podpůrná léčba vč. orgánových náhrad MAC s pH<7.0 → NaHCO3 – cíl: pH>7.15 CAVE: posun disociační křivky Hb doleva, MAL, hypernatrémie, ↓kontraktility myokardu, ↑produkce CO2 aj. RRT MALA vs. MILA Incidence Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba

MILA / MALA náhrada funkce ledvin korekce MAC/ABR + eliminace metforminu + vlastní náhrada funkce + kontrola bilance tekutin IHD CRRT bikarbonátové roztoky antikoagulace LMWH/UFH Na-citrát 4% - CAVE: ↓metabolizmu citrátu → zhoršení MAC MALA vs. MILA Incidence Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba

MILA / MALA Prognóza MILA/MALA je lepší než prognóza stejně závažné laktátové MAC jiné etiologie MALA vs. MILA Incidence Mechanizmus Rizikové faktory Diagnostika Léčba

TAKE-HOME MESSAGE METFORMIN = BEZPEČNÝ (A POTENTNÍ) LÉK PREVENCE MILA/MALA – IDENTIFIKACE TRIGGERU A RIZIKOVÝCH FAKTORŮ A DOČASNÉ PŘERUŠENÍ LÉČBY METFORMINEM ČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA (KAUZÁLNÍ) Bezpečný lék Myslet na riziko AKI – multifaktoriální etiologie (viz kazuistika #1)

DĚKUJI ZA POZORNOST… Foto pacienta Foto nového monitoru foto buněk (viz obr. 3 výše) Foto/obrázek mikrocirkulace Foto/obrázek FCM Foto/obrázek schématu – patofyziologie Podpora: Program rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36) a MZ čR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806)