Akutní srdeční selhání

Prezentace na téma: "Akutní srdeční selhání"— Transkript prezentace:

1 Akutní srdeční selhání

2 Kazuistika 33 let, žena Týdenní anamnéza chřipkového onemocnění, febrilie 39 stC, průjmy, zvracení 2 dny anamnéza únavy, dušnosti OA: úzkostná porucha

3 Kazuistika Fyzikální nález Somnolence
Chladná periferie, mramorovaná kůže TK 75/35 mmHg, TF 130/min Dechová frekvence 30/min

4 Kazuistika

5 Kazuistika

6 Kazuistika Biochemie - Astrup pH: 7,334 pO2: 15,5 kPa pCO2: 4,05 kPa
Na, K, Cl: 136, 5,4, 112 mmol/L Laktát: 6,0 mmol/L BE: -9,0 Transaminasy: 5x zvýšené Troponin: 10x zvýšený

7 Kazuistika ECHO: Srdeční tamponáda s kolapsem PK
Provedena perikardiocenteza Těžká systolická dysfunkce LK, EF 25%, apikální akinesa/dyskinesa „Takotsubo like“

8 Kazuistika Koronarografie Serologie z krve Normální koronární nález
Provedena biopsie Serologie z krve Chřipka typu B

9 Kazuistika Léčba Drenáž perikardu Inotropika (milrinone)
MAP >50mmHg Laktát z 6,0 pokles na 3,2 mmol/L během 6 hod.

10 Kazuistika Další den ECHO: další zhoršení kontraktility Oligurie
Vzestup laktátu, transaminas,

11 Kazuistika A-V ECMO u pacienta při vědomí

12 Kazuistika Postupné snižování ECMO podpory Den 7: podání levosimendanu
Den 8: další redukce ECMO flow Den 9: odstranění ECMO při podání dobutaminu Den 9: Stop dobutamin Normální EF

13 Kardiogenní šok Klinická situace definovaná jako neschopnost srdce dodat tkáním dostatečné množství krve k udržení jejich bazálního, klidového metabolizmu, a to z důvodu selhání srdce jako pumpy

14 Hemodynamická definice kardiogenní šoku
Systolický tlak <80-90 mmHg nebo střední TK o 30 mmHg nižší než vstupní tlak Plnící tlaky Enddiastolický tlak v levé komoře > 18 mmHg Enddiastolický tlak v pravé komoře > mmHg Pokles CI < 1,8 L/min/m2 bez podpory oběhu < 2,0-2,2 L/min/m2 na oběhové podpoře

15 Klinická definice kardiogenní šoku
Systolický tlak <90 mmHg po dobu 30 minut nebo potřeba katecholaminů k udržení systoly > 90 mmHg + Známky plicní kongesce Známky orgánové hypoperfuze alespoň u jednoho z následujících Alterovaný mentální stav Chladné mramorované končetiny Oligurie ( <30ml/H) Laktát > 2 mmol/L

16 Etiologie kardiogenního šoku Acute Cardiovascular Care Association Toolkit

17 Syndromy akutního srdečního selhání
Kardiogenní šok Plicní edém Městnavé srdeční selhání Typický obraz Fulminantní myokarditida Akutní koronární syndrom Hypertenzní krize s rozvojem plicního edemu –diastolické selhání Hyperhydratace – často neužívání diuretik u dilatační KMP Klinické známky Tkáňová hypoperfuze Laktát >2 mmol/L Encefalopatie Renální selhání Jaterní selhání Dyspnoe Chrůpky Hypoxemie Námahová dušnost Ascites Otoky Diagnostické testy Acidobazické testy - astrup RTG S+P NT-pro BNP

18 Syndromy akutního srdečního selhání

19 Léčba - prognóza Objemová terapie Vazoaktivní látky Revaskularizace
Mechanická podpora oběhu

20 Objemová terapie Kardiogenní šok Plicní edém Městnavé srdeční selhání
Volemie Hypovolemie (nízký příjem tekutin, ztráty extrarenálně, diuretika) Redistribuce tekutin Hypervolemie (nárůst hmotnosti, ascites, otoky) Diuretika Kontraindikace Furosemid bolus mg Kontinuálně furosemid 1-10 mg/H Podání tekutin Objemová výzva 250 ml krystaloidů V případě progrese do šoku Restrikce tekutin Bilance tekutin Diuréza 0,3-0,5 ml/kg/H Vyrovnaná bilance Negativní bilance

21 Katecholaminy Kardiogenní šok Plicní edém Městnavé srdeční selhání
Systémový tlak nízký vysoký normální Inotropika Dobutamin Adrenalin Milrinone Levosimendan kontraindikovány neindikovány Vazoaktivní léky Vazopresory (noradrenalin) Vazodilatancia (nitroprussid, Nitráty) (nitráty) Hemodynamické cíle MAP mmHg Laktát < 2 mmol/L SvO2 > 60 % CI >2.2 L/min/m2 MAP mmHg Individiální

22 Co je špatného na inotropicích?

23 Inotropika dobutamin adrenalin milrinon levosimendan
Katecholamin -zvyšuje koncentraci cAMP Inhibitor fosfodiesterázy III zabraňuje degradaci cAMP Kalcium sensitizer Zvyšuje senzitivitu troponinu C na nitrobuněčné Ca Má lusitropní efekt Poločas 2-3 min Tolerance po 48 hod Poločas 2 min Poločas 2 hod Poločas 1 hod, metabolity až 80 hod 2-20 ug/kg/min 0,1-0,10 ug/kg/min 0, ug/kg/min Úvodní bolus 0,05-0,20 ug/kg/min Hypotenze (14%) VT/VF (7%) FiS (6%) SVT (12%) AKS (3%) Hypotenze (7%) FiS (3%) VT/VF (2-4%) Hypotenze (15%) Fi síní (9%) VT/VF (8%) cefalgea

24 Dopamin

25 Dobutamin + noradrenalin versus adrenalin

26 Levosimendan

27 Etiologie kardiogenního šoku
Počet pacientů n=219 Akutní koronární syndrom n=177 (68%) Non-AKS n=42 (32%) Progrese chronického srdečního selhání (21%) Chlopenní vada (6%) Takotsubo (2%) Fulminantní myokarditida (2%)

28 Vliv AKS na přežití pacientů s kardiogenním šokem

29 Časná revaskularizace a 1 roční přežití pacientů –SHOCK trial

30 Časná PCI u kardiogenního šoku v Německu

31 Hospitalizační mortalita na kardiogenní šok v Německu

32 ESC guidelines 2014

33 Mechanické podpory oběhu možnosti

34 Léčba – prognóza Objemová terapie Vazoaktivní látky Revaskularizace
Mechanická podpora oběhu