Akutní selhání ledvin Definice: náhlý pokles metabolické a exkreční funkce ledvin, které byly dosud zdravé nebo jen lehce poškozené.

Prezentace na téma: "Akutní selhání ledvin Definice: náhlý pokles metabolické a exkreční funkce ledvin, které byly dosud zdravé nebo jen lehce poškozené."— Transkript prezentace:

1 Akutní selhání ledvin Definice: náhlý pokles metabolické a exkreční funkce ledvin, které byly dosud zdravé nebo jen lehce poškozené.

2 Akutní selhání ledvin Manifestace: při poklesu glomerulární filtrace pod 0,33ml/s ( tj. 20 ml/min/1,73m2) Oligurické - diuréza nižší než 180ml/m2 /24 h Oligurie=množství moči menší než 1 ml/kg/h Anurie=množství moči menší než 0,5 ml/kg/h (prerenální selhání, HUS, ak. glomerulonefritis) Non-oligurické ( intersticiální nefritis, nefrotoxické postižení)

3 Akutní selhání ledvin Výskyt: 10-15 dětí na 1 milión dětské populace
Patofyziologie: snížení perfúze v kortikální části ledvin Autoregulace ledvinové perfúze: průtok krve ledvinami je 20-25% minut. srdečního výdeje. Souhra vas afferens-vas efferens: perfúzní tlak v glomerulu, efektivní filtrační tlak.

4 Patofyziologie akutního selhání ledvin (ASL)
ASL= důsledek vazokonstrikce aferent. arteriol, redukce glomerulární kapilární sítě, snížení glomerulární permeability, vazodilatace eferentních arteriol, nekrózy tubulárních buněk s následným influxem filtrátu do intersticia, tubulární obstrukce. Oxidační poškození bb Aktivace volných kyslíkových radikálů zánětem ( glomerulonefritidy, vaskulitidy), antibiotiky, rtg kontrastem, infekcí (HUS)…

5 Etiologie ASL 1.prerenální 2.renální 3.postrenální

6 Prerenální selhání ledvin
hypovolémie (dehydratace, gastroenteritida, krvácení, popáleniny, ztráty do třetího prostoru- nefrotický syndrom) periferní vazodilatace-sepse, srdeč . selhání úkol: předejít poškození ledvin, parenchym ledvin je primárně zdráv a po včasném obnovení perfúze se funkce ledvin znormalizuje.

7 Renální selhání ledvin
Hemolyticko-uremický sy Akutní glomerulonefritis Akutní intersticiální nefritida Těžká oboustranná pyelonefritida Hypoxicko-ischemické postižení ledvin Léky: aminoglykosidy, cytostatika, NSA Toxiny: ethylenglykol, houby, těžké kovy, hemoglobinurie, myoglobinurie

8 Postrenální selhání ledvin- obstrukce
Obstrukce solitární ledviny Oboustranná ureterální obstrukce Uretrální obstrukce- chlopeň zadní uretry Litiáza Tumor Trauma Neurogenní močový měchýř-závažná forma

9 Dif. dg. akutního selhání ledvin
Vyloučit obstrukci- UZ Rozlišit prerenální a renální formu Rozdílný způsob léčby. Při včasné korekci prerenální a postrenální příčiny nemusí dojít k poškození parenchymu ledvin.

10 Parametry k rozlišení prerenálního a renálníno ASL
prerenální renální novoroz. děti novoroz. děti FENa (%) < < > >1 UNa(mmol/l) < < > >50 Uosm >400 > < <300 (mOsm/kg) FE=UNa /PNa x PKr /UKr

11 Konzervativní léčba ASL
Bilance příjmu a výdeje tekutin Korekce poruch acidobazické rovnováhy a iontových dysbalancí Zajištění dostatečné kalorické dodávky

12 Bilance příjmu a výdeje tekutin
Močový katetr- hodinová diuréza Hmotnost (i víckrát denně), lůžkové váhy Dehydratace – doplnit intravask. volum: 0,9% NaCl ml/kg/h Oligoanurie bez dehydratace-restrikce tekutin na ztráty insenzibilní perspirací ml/m2/den (tj ml/kg/24h) +ztráty (diuréza, teplota, žal. sonda,…)

13 Bilance příjmu a výdeje tekutin
Ztráty: zvýšení teploty o 1° C zvýší spotřebu tekutin o 12%. Pravidelné měření TK, resp. i centrální žilní TK. Diuretika u oligurické formy ASL: Furosemid mg/kg v kapací infúzi – pokud je odezva.

14 Acidobazická rovnováha
Ztráta funkce ledvin neutralizovat kyselé degradační produkty-metabolická acidóza. Dobrá tolerance pH 7,15-7,20. Při nižším pH korekce 4,2% NaHCO3( 1 ml obsahuje 0,5 mmol Na+ a 0,5 mmol HCO3-) dle vzorce BE x hm x 0,3. Podat 1/3 vypočteného mn. a labor. kontrola. Nezbytná je přiměřená ventilace ( vzniká CO2).

15 Iontové dysbalance Hyponatrémie- často diluční
Hodnoty Na mezi mmol/l nekorigovat, ledviny Na nevyloučí. Těžká hypo i hypernatrémie- dialýza Hyperkalémie u oligoanurie Nestačí restrikce přívodu K+, metabol. acidóza zvyšuje K+ ( pokles pH o 0,1 vede ke zvýš. extracel. K+ o 0,6 mmol). Katabolismus.

16 Farmakoterapie hyperkalémie
Ohrožení života, K+ nad 6,0 mmol/l aktivně léčit, K+ nad 7,0 mmol/l- akutní dialýza. ß2-mimetika (Ventolin, Bricanyl) inhalačně během 10 min, p.o., 4 ug/kg i.v. během 20 min, délka trvání efektu 4-6 hod NaHCO3 - 4,2% i.v., Calcium gluc. 10% i.v. Furosemid 1 mg/kg i.v., 10% glukóza (s inzulínem) i.v. Iontoměniče 1g/kg p.o. nebo p.r.

17 Iontové dysbalance Hypokalémie- ve fázi obnovení a vzestupu diurézy ( diuretika, anabolismus). Nepřekračovat substituci 20 mmol K+ během hod. Hypokalcémie- většinou nevyžaduje substituci, pokud ano, pak 10% Ca gluc. i.v. 0,5-1 ml/kg/dávku. Hyperfosfatémie. Hyperurikémie- allopurinol.

18 Výživa u ASL Negat. dusík. bilance, katabolismus tkáňových proteinů- v játrech glukoneogeneza, tvorba urey. Hlavní energetický substrát: glukóza. Hyperlipoproteinémie IV.typu dle Fredricksna (zvýš. TG, norm cholesterol) v důsledku sníž. aktivity lipoproteinové a jaterní triglyceridové lipázy.

19 Výživa u ASL Cíl: bránit výraznému katabolismu.
Energie: aspoň kcal/kg Často totální parenterální výživa- CŽK. Redukce bílkovin na 0,2-0,4g/kg/24h Speciální roztoky AMK:Aminomel-Nephro, Nutramin NEO 8%.Podávat s glukózou. Inzulín při hyperglykémii nad 10 mmol/l. Tuky 20-30% energetického přívodu. Limitace: omezením přívodu tekutin. Per os: glukopur, med, šlehačka.

20 Výživa u ASL Fáze obnovy ledvinovývh funkcí::
výživa per os, nazogastrická sonda- nutriční pumpa. Směsi na bázi vaječných, mléčných proteinů: Nutrodrip Energy, Sonana ren-o-pro. Fáze úzdravy, event. non-oligurické ASL: nízkoproteinová dieta+suplementa ( aminokyseliny, nebo ketoanaloga).

21 Kriteria k zahájení eliminačních technik u ASL
S-Kreatinin µmol/l S-urea mmol/l Oligurie/anurie trvající 3 dny a více Nezvladatelná: hyperkalémie metabolická acidóza hypo-/hypernatrémie hypertenze, hypokalcémie, hyperfosfatémie Symptomy urémie (perikarditida, encefalopatie) Tumor lysis syndrom, některé intoxikace

22 Substituční léčba: peritoneální dialýza, hemodialýza, hemofiltrace
Peritoneální dialýza (osmóza, difúze) Peritoneum=semipermeabilní membrána. Transport látek na základě rozdílů koncentrací mezi sítí peritoneálního kapilárního řečiště a volnou peritoneální dutinou. Dialyzační roztok: elektrolyty+ glukóza. Dialyzační cyklus: napouštění ( min.) ekvilibrační čas (30 min.), vypouštění (20 min.). Komplikace: poruchy vypouštění, peritonitis.

23 Hemodialýza ( difúze, filtrace)
Dialyzátor=soustava semipermeabilních membrán oddělujících krev pacienta a dialyzační roztok ( v protisměru).Očištěná krev se vrací zpět do systémové cirkulace. Pumpa. Cévní přístup: CŽK . Heparinizace.. Komplikace: krvácení, iontové dysbalance, hypotenze.

24 Hemofiltrace Přístrojové zapojení a vytvoření mimotělního oběhu obdobné jako u hemodialýzy. Nepoužívá se dialyzační roztok. Nutná heparinizace. Hemofiltr=obdoba dialyzátoru, ale jiná konstrukce membrán, na kterých probíhá konvektivní transport solutů a vody na základě umělě vytvořeného tlakového gradientu. Vzniká ultrafiltrát – do odpadu, do oběhu pacienta náhradní roztok, modifik. Ringer laktát. Účinnost hemofiltrace je vyšší než při hemodialýze, při hyperhydrataci lze získat až 6 litrů ultrafiltrátu/h.

25 Průběh ASL Iniciální fáze s/bez oligoanurie
Fáze časné diurézy- začíná zvýšením diurézy, končí jakmile začne klesat s-urea Fáze pozdní diurézy- do normalizace s-urey Fáze reparace- bez potíží, GF se normalizuje do 3 měs., konc. schopnost do 6 měs. Prognóza: dle zákl.onemocnění ( HUS, multiorgánové selhání) a včasné léčby.