Biochemie v medicíně Vladimíra Kvasnicová

Studijní materiály na internetu Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi http://www.eqa.cz/encyklopedie/ oceněna Českou společností klinické biochemie a Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví spousta materiálů neustále doplňováno recenzováno přístup volný – nutná pouze registrace (zdarma)

Osnova semináře: Příprava vyšetřovaného Zásady odběrů biologického materiálu Transport materiálu a jeho uchovávání Vyšetření „STATIM“ Běžně vyšetřované analyty v krvi Vyšetření moči Další vyšetřovaný biologický materiál Jednotlivé vyšetřovací soubory Fyziologická rozmezí laboratorních hodnot Interpretace výsledků

1. PŘÍPRAVA VYŠETŘOVANÉHO odběr nalačno (mezi 6. a 8. hodinou) večer vynechat tučná jídla příp. vynechat i léky (24-72 hod. před) nekouřit, nepít kávu a alkohol ráno neslazený čaj - dostatek tekutin ! speciální příprava pro některá vyšetření

2. ZÁSADY ODBĚRŮ BIOLOG. MATERIÁLU zvážit indikaci vyšetření soustředit vyšetření do 1 odběru průvodky (žádanky) jednotlivá zdravotnická zařízení mají vlastní žádanky musí být řádně vyplněné, čitelné nesmí být potřísněny krví

převzato z: http://www. eamos. cz/amos/kos/img_upload/kos_392/tab převzato z: http://www.eamos.cz/amos/kos/img_upload/kos_392/tab.jpg (duben 2009)

Žádanka na biochemické vyšetření: http://spch Žádanka na biochemické vyšetření: http://spch.cz/kliniky/kbi/laboratorni_prirucka/zadanka_biochemie.pdf (prosinec 2006)

Desinfekce před odběrem Jodisol, Ajatin, Decidin tinktura 70-80% alkohol nebo alkoholéter (u alergických na běžnou desinfekci) místo vpichu nesmí zůstat po desinfekci vlhké  HEMOLÝZA

Odběr venózní krve odběr vsedě (30 min. před odběrem sedět - ambulantní pacienti)  hodnoty vysokomolekulárních látek jsou v poloze vleže nižší, ! vstoje se zvyšují v průměru o 10-15 % !  fyzická námaha: změny látek podílejících se na energetickém metabolismu zahuštění makromolekulárních látek zvýšení aktivity CK, AST a kreatininu

po vyhledání žíly uvolnit elastické obinadlo  neodebírat stojící krev základní odběr = do zkumavek bez protisrážlivého činidla  většina BCH vyšetření (sérum) speciálně myté sklo na stanovení Fe a Mg (plast) odběry s protisrážlivou komponentou  fibrinogen, laktát, glukóza

Odběr kapilární krve glykémie ABR (lépe arteriální krev z a. radialis nebo a. femoralis)

Nejčastější chyby při odběrech nedodržení předepsané přípravy nemocného špatná technologie odběru špatný transport a uchovávání biologického materiálu administrativní záměna vzorku

Analýzu ovlivňují: HEMOLÝZA (K+, LD, AST) CHYLÓZNÍ SÉRUM HYPERBILIRUBINÉMIE (nad 100 mol/l) rozdíly plazma / sérum  při koagulaci se z rozpadlých trombocytů uvolňuje K+, ACP  častější hemolýza je u séra

Odběry moče jednorázový sběr (čerstvá moč) střádaná moč: na bilanční sledování

3. TRANSPORT A UCHOVÁVÁNÍ MATERIÁLU do 1 hod. oddělit sérum ( K+, Cl-,  glc) pokojová teplota snižuje aktivitu enzymů světlo snižuje bilirubin Obrázek převzat z http://www.chem.arizona.edu/tpp/chemt/CAn/Graphics/centrifuge/blood%20centrifugation.png (únor 2008)

4. Vyšetření „STATIM“  zpracováno ihned laboratoř udává seznam statimově vyšetřovaných analytů

5. Běžně vyšetřované analyty v krvi PROTEINY celkový protein (64 - 83 g/l) albumin (32 - 45 g/l) ELFO C-reaktivní protein (CRP) fibrinogen prealbumin

ENZYMY ALT, AST, GMT, ALP AMS, LPS CHS, CK, LD, ACP IONTY Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, fosfáty stopové prvky: Fe (+ vazebná kapacita), Cu, Zn, Mn, Co, F, Ni

metabolismus SACHARIDŮ glukóza oGTT inzulín C-peptid glykovaný hemoglobin

metabolismus LIPIDŮ celkový cholesterol (volný + estery) HDL-cholesterol LDL-cholesterol triacylglyceroly (triglyceridy) apolipoproteiny (apoA-I, A-II, B)

DUSÍKATÉ NEBÍLKOVINNÉ LÁTKY urea, kreatinin, kys. močová, bilirubin amoniak, aminokyseliny ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA pH, pCO2, pO2, HCO3-, BE

HORMONY  diagnostika a léčba endokrinopatií  diagnostika maligních nádorů a) nepřímé metody - stanovení běžných analytů, jejichž mtb je regulován hormonálně (glc, Na+/K+ v moči) b) stanovení hormonů a jejich metabolitů v moči c) stanovení hormonů a jejich transportních proteinů v krvi (nmol/l - pmol/l  drahé vyšetření) d) funkční testy (např. oGTT)

DALŠÍ VYŠETŘENÍ žlučové kyseliny porfyriny vitamíny toxikologická vyšetření (př. COHb)

6. VYŠETŘENÍ MOČI fyzikální (specifická hmotnost, objem) chemické (pH, proteiny, glc, ketolátky, bilirubin, urobilinogen, hemoglobin) morfologické vyšetření (močový sediment) obrázek sedimentu převzat z: http://mnof.cz/sediment/cell_leuko.htm (duben 2009)

kvantitativní stanovení * proteiny (albumin, ELFO) * glukóza * ionty * urea * kreatinin * kyselina močová * -AMS * toxikologická vyšetření (léky,kovy) * hormony a jejich metabolity:  kortizol, testosteron, pregnandiol, aldosteron, hCG, estriol  17-ketosteroidy, 17-hydroxysteroidy  kys. vanilmandlová, kys. homovanilová, kys. 5-hydroxyindoloctová (5-HIO)

7. DALŠÍ VYŠETŘOVANÝ BIOLOG. MAT. stolice (tzv. okultní krvácení) likvor (proteiny, glc, laktát, Cl-, bilirubin, HbO2, mikroskopické vyšetření) výpotek: exsudát (tekutina zánětlivého původu) transsudát (ultrafiltrát krevní plazmy  málo proteinů) peritoneální (ascites), pleurální tekutina synoviální tekutina (cytologie, krystaly) plodová voda

8. Jednotlivé vyšetřovací soubory ZÁKLADNÍ SADA („SCREENING“) Na+, K+, Cl- urea, kreatinin bilirubin, ALT, ALP, GMT kyselina močová, AST (glukóza, cholesterol, TAG, celk. prot.)

JATERNÍ SOUBOR bilirubin (sérum, moč + UBG) ALT, AST, GMT, ALP ELFO proteinů, IgG, IgA, IgM, prealbumin, CHS,... LEDVINNÝ SOUBOR sérum: urea, kreatinin moč: chemicky + sediment ionty, osmolalita, ELFO, kys. močová, clearance...

KARDIOLOGICKÝ SOUBOR myoglobin (0,5 - 2 hod.) troponiny T a I (3-4 hod.; specif. izofor.) CK-MBmass (g/l), LD (izo LD1), AST SVALOVÝ METABOLISMUS CK, AST LD, myoglobin

SOUBOR PRO KOSTNÍ MTB enzymy specif. pro osteoblasty (ALP) a osteoklasty (ACP) bílkoviny kostní hmoty ukazatelé novotvorby kostní tkáně: b-ALP (kostní alkalická fosfatáza) osteokalcin (vedle kolagenu je hlavní bílkovinou kostní tkáně - vazba hydroxyapatitu) C-terminální propeptid prokolagenu typu I ukazatelé kostní resorpce: kostní ACP (kyselá fosfatáza) odpad hydroxyprolinu, glykosidů hydroxylyzinu nebo deoxypyridinolinu (tvoří příčné vazby mezi vlákny kolagenu) močí denní ztráty Ca2+ močí

VYŠETŘENÍ PANKREATU AMS (+ moč), LPS, Ca2+ () DIABETICKÝ SOUBOR glykémie, oGTT moč: glukóza, ketolátky glykovaný Hb, TAG, inzulín, glukagon,...

LIPIDOVÝ SOUBOR cholesterol, TAG HDL-cholesterol, apoB, apoAI, ELFO lipoproteinů STAV VÝŽIVY celkový protein, albumin, urea, glukóza prealbumin, transferin,….

AKTIVITA ZÁNĚTLIVÉHO PROCESU ELFO proteinů, CRP orosomukoid, -1-antitrypsin, haptoglobin, ceruloplazmin, C3 a C4 komplement, IgG, IgA, IgM,… ONKOLOGICKÝ SOUBOR ELFO proteinů tumormarkery

9. FYZIOLOG. ROZMEZÍ LAB. HODNOT každá laboratoř uvádí své hodnoty různé metodiky, odlišné firemní sety snahy o sjednocení: Národní číselník laboratorních položek (MZ) odkaz S_Glukóza Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] *) Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] abs. spektrofotometrie) Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] abs. spektrofot. kin.) Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] spektrofotom. reflexní) Glukóza (S; látková konc. [mmol/l] enzym. elektrody)

S Věk od Věk do MHD Nízké Snížené DRM HRM Zvýšené Vysoké MHH Jedn. Další údaje 0D 1D 1,3 1,5 1,7 2,22 3,33 6 10 30 mmol/l 4T 1 2,0 2,5 2,78 4,44 15R 2,8 5,55 7 20 60R 3,88 5,59 16 70R 3,0 99R 4,61

pH 7,36 - 7,44 pO2 8,9 - 14,7 kPa pCO2 4,80 - 5,90 kPa HCO3- 24 ± 2 mM BE 0 ± 2,5 mM Na+ 136 - 145 mM K+ 3,8 - 5,4 mM Cl- 98 - 107 mM glukóza 3,9 - 5,6 mM cholesterol 2,9 - 5,0 mM bilirubin 3,4 - 17,1 M ALT 0,0 - 0,73 kat/l ABR (Astrup)

10. INTERPRETACE VÝSLEDKŮ  výsledek je nutno vztahovat: k fyziologickému rozmezí k dalším vyšetřením ke stejným vyšetřením v časovém sledu nutno posuzovat v kontextu s klinickým stavem a léčbou

faktory ovlivňující výsledek: 1) BIORYTMY  cyklické změny koncentrace hormony (diurnální rytmus: např. kortizol; měsíční rytmus: např. ženské pohlavní hormony) některé další analyty: např. kreatinin, Fe, K+, celkový protein, hemoglobin,...

Cirkadiánní rytmus s maximem odpoledne a večer Cirkadiánní rytmus s maximem ráno Cirkadiánní rytmus s maximem v noci ACP ACTH Melatonin Gastrin Katecholaminy Interleukin-1α TSH Kortizol (a ostatní adrenální steroidy) Somatropin Osteokalcin Železo LH (jen v pubertě)   PTH Renin Prolaktin Aldosteron Leukocyty  Glukózová tolerance Testosteron Tkáňový aktivátor plazminogenu (tPA), inhibitor tkáňového plazminogenu (PAI)   Převzato z CD-ROM: Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi 7

2) POHLAVÍ a VĚK u některých analytů se liší fyziologické rozmezí mezi mužem a ženou děti mívají nižší hodnoty, některé analyty jsou však ve vyšší koncentraci

3) GRAVIDITA v krvi matky jsou látky produkované fetoplacentární jdnotkou: hCG, 1‑fetoprotein, ALP-placentární izoenzym, estrogeny a jejich metabolity hemodiluce:  Hb  glomerulární filtrace:  kreatininu a urey v séru poslední trimestr:  cholesterol

4) RASA, ETNICKÁ / SOC. SKUPINA odlišné fyziologické rozmezí některých analytů (AMS, CK) různé stravovací návyky 5) SOUČASNÉ JINÉ ONEMOCNĚNÍ např. chronická aktivní hepatopatie: poměr aminotransferáz jako u infarktu myokardu

diagnostika infarktu myokardu: enzymy 6) BIOLOGICKÝ POLOČAS malnutrice dlouhotrvající: lze použít albumin krátkodobá: transferin nebo prealbumin diagnostika infarktu myokardu: enzymy

7) FYZICKÁ AKTIVITA a STRES přesun tekutiny do intersticia (hemokoncentrace:  proteiny v séru) uvolnění sval. proteinů do krve ( CK, AST, LD, myoglobin) anaerobní zátěž:  pH,  laktátu energetické substráty ( TAG,  glc) hormonální změny

8) POTRAVA, ALKOHOL, TEKUTINY např.  glc, TAG, pH moči hemokoncentrace 9) LÉKY  vliv na mtb, transport, analýzu

10) ZPŮSOB STANOVENÍ REF. HODNOT založen na principech pravděpodobnosti (distribuce výsledků v populaci)  dané množství zdravých jedinců (obvykle 5 %) má hodnoty ležící mimo referenční rozmezí

Biochemická laboratoř: automatický analyzátor Obrázek převzat z http://success.shoreline.edu/mlt/DebHitachi9172.jpg (říjen 2007)