Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D. 21.05.2009

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1991 Zákon 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění – záruka plurality pojišťovacích institucí, předpoklad pro vznik dalších zdrav. pojišťoven Zákon 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP) Zákon 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdrav. pojišťovnách – doplnění organizační stránky ZP Zákon 592/1992 Sb. o pojistném na zdravotní pojištění – na jeho základě začala fungovat VZP (1991) a další ZP (1992) 2 ze 14 2 2

Zdroj příjmů na úhradu zdravotní péče Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Zdroj příjmů na úhradu zdravotní péče 1919 – 1948 povinné zdravotní pojištění 1948 – 1951 jednotné nemocenské pojištění 1951 – 1991 státní rozpočet pro VZP v r. 1991 státní rozpočet, 1991 - žádný prostor pro úhradu privátních ZZ - vznikem zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (dále jen “ZZP”) byl vytvořen systém výběru zdravotního pojištění a jeho přerozdělování (princip solidarity)   3 ze 14 3 3

Úhrada zdravotní péče 1991 - 1993 Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Úhrada zdravotní péče 1991 - 1993 výkonový systém - za spolupráce VZP, odborných společností a MZ ČR stanoveny bodové hodnoty (HB) výkonů a čas výkonu jednotná výše HB (HB=0,46 Kč), absence regulačních opatření, “ostrá tužka” poskytovatelů, NADPRODUKCE BODŮ 4 ze 14 4 4

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1993 – 1996 Nižší stupeň kontroly poskytované péče s ohledem na její kvalitu v důsledku absence kontrolních mechanizmů Vyšší provozní náklady 27 vzniklých ZP Zákon 59/1995 Sb. – novela zákona o všeobecném zdravotním pojištění (v.z.p.) právo MF ČR vyhlašovat max. cenu bodu nevýrazná diferenciace ZP Novely zákonů 60/1995 Sb., 149/1996 Sb. – zpřísnění vzniku a kontroly ZP (nenárokový vznik, posílení kontroly státu, vzájemné povinné poskytování dat mezi ZP, povinné části zdrav. pojistných plánů) 5 ze 14 5

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Zákon 48/1997 Sb. – možnost paušálních úhrad: - t. j. preventivní opatření proti „honbě za body“ (zvláště při nereálně nastavených časech výkonů) - t. j. nasmlouvání objemu poskytnuté péče v určité částce, - t. j. v každém následujícím období zvyšování úhrady oproti referenčnímu období určitým koeficientem - t. j. plánovatelnost, kontrolovatelnost, rozdělení rizika mezi poskytovatele a plátce 6 ze 14 6

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 1997 – 2002 (II) vznik KKPV (kombinovaná kapitačně výkonová platba) u praktických lékařů, výkonová úhrada pouze u segmentu stomatologie, rehabilitace, zdravotnická doprava regulační mechanizmy k omezení úhrad právní nejednoznačnost uplatňování regulací – vznik institutu dohodovacího řízení vzhledem k častým nedohodám o výši HB novela zákona 2/1998 Sb. dána možnost vládě ČR rozhodnout o výši HB a výši úhrad na základě doporučení MZ 7 ze 14 7 7

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven 2003 – 2009 nové formy úhrady – metoda DRG (diagnosis related groups) - jednotná úhrada za diagnózu 2008 – pilotní projekt nákupu péče (balíčky TEP) 2009 – standardní forma úhrady – nákup péče – „balíčky“ „oční - katarakty“, „kardiologický“, „TEP“ 8 ze 14 8

Formy vykazování poskytnuté péče (ZP MV ČR) Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Formy vykazování poskytnuté péče (ZP MV ČR) 1993 - vykazování na papírových dokladech neumožňovalo optimální zpracování   1994 - rozšíření formy vykazování na e-médiu (diskety), papírově přijímané doklady se vkládají do informačního systému ručně 2. pol. 2007 - pilotní zavádění předávání dávek internetem 2008 - rutinní předávání dávek internetem nejprve malými, poté velkými zpracovateli a lékárnami 9 ze 14 9

Vývoj revizních technik Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Vývoj revizních technik předávání a tvorba dokladů ve zdravotnictví se řídí platnou verzí Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR revize nejprve výhradně ruční prováděná RL nástup jednoduchých revizních programů nyní prerevize (využití nastavených filtrů, vyřazení dokladů nebo jejich nabídka RL), vlastní počítačová revize (RL povinně procházejí a posuzují doklady předložené systémem prerevize, namátkově si vybírají ZZ, jevy nebo jejich kombinaci dle zkušenosti), postrevize (zamítání výkonů po provedených fyzických revizích) stále roste význam fyzických revizí 10 ze 14 10

Nejčastěji kontrolované jevy (I) Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Nejčastěji kontrolované jevy (I) nejčetnější chybou - souběžné vykazování výkonů, z nichž jeden je obsahem druhého překračování povolených omezení frekvencí (OF) výkonů frekvence vykazovaných preventivní prohlídek v rámci primární péče nekorektní vícenásobné vykazování výkonů u zobrazovacích metod - CT, angiografií a koronarografií (násobkem výkonu je vykazován jen kontrolní nástřik příslušného řečiště po provedení terapeutického zásahu, které tento výkon obsahuje) 11 ze 14 11

Nejčastěji kontrolované jevy (II) Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Nejčastěji kontrolované jevy (II) u akutní lůžkové péče - fyzické revize: vykázání vyššího typu OD intenzivní péče - souběžné započtení některých výkonů jako TISS a jejich současné vykázání kódem výkonu (u některých nelze ošetřit SW v rámci prerevize) vykazování číselníkových cen ZÚM namísto nákupních 12 ze 14 12 12

Výsledky PC revizní činnosti u ZP MV ČR Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Výsledky PC revizní činnosti u ZP MV ČR 13 ze 14 13

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven Závěr: od r. 1991 – změny ve způsobu vykazování ZP postupné zavádění nových způsobů úhrad nové způsoby revizní činnosti 14 ze 14 14