Primární péče Úvod do všeobecného lékařství MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D. Ústav všeobecného lékařství 1.lékařská fakulta UK v Praze

78-ti letá pacientka, šaramantní dáma v dobré kondici, byla v pátek před polednem u svého PL na běžné kontrole. Žije sama. Dcera je již přes 30 let v Londýně. Bohužel při cestě do lekárny upadla tak nešťastně, že si způsobila zlomeninu zápěstí obou rukou. Na pravé ruce se jednalo o dislokovanou frakturu zápěstí , která vyžadovala sádrovou fixaci po repozici. Pacientka byla ošetřena ambulantně a s fixovanýma rukama se vrátila ke svému praktickému lékaři.

DEFINICE Komunitní péče Primární (zdravotní) péče Všeobecné / rodinné lékařství

Komunitní péče Komunitní péče znamená poskytovat intervence a podporu na správné úrovni a ve správné podobě, tak, aby pacient dosáhl co největší úrovně nezávislosti (samostatnosti, soběstačnosti) a kontroly nad svým životem. Jde tedy o systém služeb, systém odborné podpory a pomoci v komunitě (ve společenství, v běžných životních podmínkách) a komunitou (společenstvím), nastavení běžné populace k akceptování handikepovaných občanů a k ochotě a připravenosti být jim dle svých možností přirozeně ku pomoci).

Primární péče Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná zejména zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlohodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby.

Primární zdravotní péče v České republice praktičtí lékaři pro dospělé praktičtí lékaři pro děti a dorost agentury (komplexní) domácí péče ambulantní gynekologové Stomatologové LSPP lékárny

Všeobecné / rodinné lékařství Všeobecné lékařství je základním oborem, který zajišťuje léčebně preventivní péči o dospělou populaci, případně též o děti a dorost. Všeobecné lékařství je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředí ve kterém člověk žije a pracuje. Je také nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti. Všeobecné lékařství v sobě zahrnuje základní poznatky a praxi různých lékařských oborů. Uplatňuje je v činnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních i posudkových.

Všeobecné / rodinné lékařství Všeobecné / rodinné lékařství je akademická a vědecká disciplína, se svou vlastní náplní vzdělávání, výzkumem, svými důkazy a klinickými aktivitami a klinická specializace orientovaná na primární péči. The European Definition of General Practice/Family Medicine WONCA EUROPE 2002

Všeobecné/rodinné lékařství Charakteristiky (WHO Conference on European Health Care Reforms, Ljubljana 1996) všeobecnost dostupnost kontinuita komplexnost koordinovanost spolupráce orientace na rodinu orientace na komunitu

Všeobecnost Praktický lékař se v praxi setkává se všemi problémy celé populace, bez ohledu na věk, původ, sociální postavení, rasu nebo víru nebo charakter zdravotních problémů.

Dostupnost Musí být lehce a dostatečně rychle dostupný a přístup nesmí být limitován geografickými, kulturními, administrativními nebo finančními bariérami.

Kontinuita Všeobecné lékařství je primárně orientované na člověka spíše než na jeho nemoc. Je založeno na dlouhodobém vztahu mezi pacientem a jeho lékařem, který pokrývá nejen epizodu jeho nemoci, ale významnou část jeho života.

In hospital patients come and go, diseases stay In hospital patients come and go, diseases stay. In general practice diseases come and go, patients stay.

Rozdíl v přístupech k problémům u PL a u specialisty PRAKTICKÝ LÉKAŘ SPECIALISTA Soubor pacientů Neselektovaný Selektovaný Incidence závažných stavů Nízká Vyšší Převažující přístup Empirický (GE: Výběr pro endoskopii) Diagnóza (GE: Endoskopie) Priority ve vztahu k pacientovi Prognóza a kvalita života pacienta Diagnóza Organicita obtíží

Komplexnost Praktický lékař poskytuje komplexní léčebně-preventivní péči, zahrnující podporu zdraví, prevenci nemocí, léčbu, rehabilitaci a podpůrnou péči pacientům a respektující bio-psycho-sociální hlediska. Humánní a etické aspekty vztahu lékař-pacient zahrnuje do svého klinického rozhodovacího procesu.

Koordinovanost Praktický lékař je lékařem prvního kontaktu pacienta se zdravotními službami. Poskytování zdravotních služeb je výrazně ovlivňováno tím, co pacienti prezentují lékaři prvního kontaktu. V indikovaných případech zajišťuje včasné konziliární vyšetření nebo předání pacienta do specializované péče. Je pro své pacienty rádcem a koordinátorem ve využívání specializovaných zdravotních a sociálních služeb.

Spolupráce Praktičtí lékaři spolupracují s ostatními poskytovateli lékařských, zdravotních a sociálních služeb, znají a respektují jejich kompetence . Měli by přispívat a aktivně spolupracovat jako součást multidisciplinárního týmu a být připraveni takový tým vést.

Orientace na rodinu Praktický lékař vnímá zdravotní problémy člověka v kontextu jeho rodinných, sociálních a kulturních vztahů a prostředí, v kterém žije a pracuje.

Orientace na komunitu Problémy pacienta by měly být vnímány v kontextu života jeho komunity. Praktický lékař by si měl být vědom zdravotních potřeb populace, žijící v dané komunitě a měl by spolupracovat s ostatními profesionály z oblasti zdravotní, sociální i laické k podpoře pozitivního působení na zdraví.

PL a komunita Oblasti společného zájmu prevence a podpora zdraví prevence úrazů komunální hygiena sociální problematika závislosti na kouření, alkoholu a drogách kriminalita partnerské vztahy sousedské / mezilidské vztahy

Praktický lékař v komunitě věk/zkušenosti lékaře To be a good GP you must pass through your life. The best GP is (nearly) dead GP. bydlí/nebydlí v komunitě životní styl pohlaví profesionální preference

Vlivy na poskytování zdravotní péče v komunitě urbanizace / hustota obyvatelstva geografické podmínky turistika zaměstnanost charakter populace (fluktuace, etnika, způsob života, věkový průměr) úroveň služeb

Venkovské praxe nižší využívání zdravotní péče chybění některých služeb vyšší nároky na PL více návštěv problémy : vzdělávání, zástupy ekonomická specifika problém „izolovaných“ lékařů

Zdravotně postižení v registru PL (1950 pacientů) 10 zrakově postižených 17 sluchově postižených 10 s poruchou řeči 50 duševně nemocných 100 diabetiků, z toho 16 na insulinu 24 epileptiků 35 psoriatiků senioři nad 65 let : 405 pacientů častá polymorbidita 200 s degenerat. onem. pohybového aparátu 150 s postižením chůze 70 diabetiků,z toho 12 ID 35 inkontinentních 49 dementních 85 depresivních

Perspektivy v péči o starší populaci Podíl seniorů starších 65-ti let v populaci ČR 1995 : 12,96% 2000 : 13,60% 2020 : na každé 2 obyvatele v produktivním věku 1 důchodce Potřeba dopomoci v populaci starší 65 let: (2010-2020) soběstační s pomocí rodiny a nejbližších 80-90% potřeba pomoci v domácnosti 13% potřeba domácí péče 7 - 8% potřeba ústavní péče 2 - 3%

Krizové situace v komunitě z pohledu praktického lékaře úraz nebo akutní onemocnění u osamělého úraz nebo akutní onemocnění schopného ze dvou partnerů ztráta schopného partnera nebo osoby pečující návrat z hospitalizace pacienta závislého na zdravotních a sociálních službách. zamčený byt pacienta závislého na zdrav.soc. službách závislý, ale služby odmítající pacient duševně nemocný pacient, neohrožující sebe ani okolí pacient závislý na drogách neadekvátní naléhání rodiny na instucionální péči neadekvátní trvání rodiny na domácí péči

Rizikové skupiny v komunitě handikepovaní alkoholici drogově závislí pacienti v obtížné osobní situaci nezaměstnaní jiná etnika mentálně nemocní chronicky nemocní staří osamocení umírající

Možnosti v řešení krizových situací v komunitě Institucionální hospitalizace na lůžku akutní péče LDN Geriatrický stacionář Domov důchodců Semiinstitucionální Dům s pečovatelskou službou Komunitní Domácí péče Pečovatelská služba Návštěvní služba lékaře a sestry Pomoc v rámci rodiny Sousedská pomoc

Obecné trendy v péči o zdraví Péče akutní …………chronická Péče vítězná…………paliativní Kurativa……………….prevence Péče nemocniční…….ambulantní Péče specializovaná…integrovaná zdravotní a sociální

Současné strategie zdravotnických systémů Významná role praktických lékařů jako strážce zdrojů, s významnou odpovědností za efektivitu celého systému Pobídky : Kombinovaná kapitačně výkonová platba Gate-keeping, společné fondy, systémy řízené péče Ovlivňují : Rozsah služeb poskytovaných PL (profil práce, kompetence) Frekvenci odesílání ke specialistům, ale i míru těžkosti stavů, kdy je pacient odeslán Příjem lékaře Využití informační technologie Self-monitoring, sebekontrolu lékaře

Praktický lékař v systému zdravotní péče lékař, partner, poradce a průvodce pacienta v celém systému zdravotní péče integrující článek v systému primární péče k řešení problémů zdravotně-sociálních a sociálně zdravotních finančně i společensky oceněný, kvalifikovaný, informovaný a v zájmu pacienta angažovaný praktický lékař Vysoké nároky na kvalitu

Dobrý praktický lékař Zná VZDĚLÁNÍ Ví jak na to KOMPETENCE Ukazuje co umí DOVEDNOSTI Využívá v praxi PRAXE

EBM ve všeobecné praxi EBM: vědomé a průkazné užití současných důkazy podložených poznatků vědy a výzkumu v rozhodovacím procesu nad jednotlivým pacientem. Evidence-based x Experience-based klinická zkušenost důkazy z výzkumu vzdělávání

Rodinný lékař ? ARGUMENTY PRO: EVROPSKÝ, WHO MODEL : RODINNÝ LÉKAŘ EKONOMIKA zájem PLDD o rekvalifikaci POPULAČNÍ TRENDY nižší porodnost prodlužování střední délky života stárnutí populace

Rodinný lékař v ČR ? ARGUMENTY PROTI: síť PLDD vysoký standard péče nižší počet odeslaných pacientů dobrá spolupráce ambulantních a nemocničních lékařů kurativa a prevence nerozdělena vysoká proočkovanost orientace na rodinu a sociální prostředí nezájem PL pro dospělé o rekvalifikaci

Rodinný lékař v ČR ? Koexistence 3 typů lékařů v budoucnu: Praktický lékař pro dospělé Praktický lékař pro děti a dorost Rodinný lékař Uplatnění rodinného lékaře bude podmíněno geograficky, demograficky a ekonomicky. Podmínka : vznik specializace rodinný lékař

Všeobecné lékařství atraktivní obor v České republice ? Do roku 1980 méně úspěšní nebo osudem zavátí lékaři z nemocnic, bez specializace Do roku 1990 spíše negativní volba lékařské specializace Po roce 1990 Pozitivní prvovolba lékařské specializace Zájem o rekvalifikaci

Charakteristika primární péče v České republice v roce 2002 stabilizovaná součást zdravotního systému síť nezávislých poskytovatelů PL + PLDD ekonomické zázemí dané kapitační platbou vysoká profesionální organizovanost pokračující odborná emancipace vzdělávání funkční na všech stupních programy na podporu kvality

OBOR VŠEOBECNÉHO LÉKAŘSTVÍ ….musí nabídnout všechny atributy lékařské disciplíny k plné profesionální realizaci lékařů….. Výzkum Výuka Zvyšování kvality KVALITA Kontinuální vzdělávání Dobrá klinická praxe Specializační příprava Univerzitní vzdělání CELOŽIVOTNÍ PROFESIONÁLNÍ ROZVOJ

Výzkum ve všeobecných praxích 70% všech klinických kontaktů proběhne ve všeobecné praxi Všeobecná praxe je místem klíčového rozhodování o využití zdravotních služeb Nejméně důkazů v medicíně je právě z oblasti primárního rozhodování Výzkum ovlivňuje kvalitu poskytované péče, je základem pro rozvoj vědecké disciplíny VL a pro změnu k lepšímu.

Nezastupitelnost výzkumu ze všeobecné praxe epidemiologie běžných chorob léčba běžných chorob časná symptomatologie závažných chorob časné projevy akutních stavů management chronických onemocnění chování populace ve zdraví a nemoci posuzování kvality života individuálního pacienta V některých oblastech je výzkum ve všeobecných praxích nezastupitelný. Umožňuje studovat a popsat klinickou problematiku primární péče. Prevalence některých stavů a chorob je jiná v celé populaci, je jiná mezi pacienty, kteří se obracejí na praktického lékaře a je výrazně jiná mezi pacienty, kteří navštěvují specialisty. To samozřejmě ovlivňuje efektivitu diagnostických a léčebných postupů. Je to především v oblasti epidemiologie a léčby běžných chorob, které mají obvykle velký ekonomický význam, v časné symptomatologii závažných onemocnění a časných projevech akutních stavů. Další oblastí je studie chování populace ve zdraví a nemoci, psychosociální souvislosti.

Výzkum Jedinečnost dat z všeobecné praxe Symptomy, jejich senzitivita a specifita (např. retrospektivní studie časných symptomů onkologických onemocnění nebo kardiovaskulárních příhod) Objektivní nálezy a jejich vztah k diagnóze Klasifikace onemocnění a stavů Diagnostické a léčebné postupy a jejich efektivita Odesílání specialistům a jejich efektivita

Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči STRUKTURA Zajištění dostatečné funkční sítě kvalifikovaných profesionálů, kteří jsou řádně vybaveni a poskytují péči v zařízeních, které odpovídají daným normám. Nástroje : Legislativní normy, stavovské předpisy ČLK Regionální zdravotní politika Kvalitní pregraduální a postgraduální vzdělávání

Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči PROCES Způsob poskytování zdravotní péče, který odpovídá současným poznatkům vědy, je kompetentní, relevantní stavu pacienta, řádně zdokumentovaný a efektivně využívá zdroje. Nástroje : Zdravotní řád Provozní, personální a organizační standardy Ekonomické prostředí – KKV platba, regulace Kompetence, kontinuální vzdělávání Akreditace, recertifikace Odborné standardy diagnostické a léčebné péče Metody QA

Vytvoření rámce pro zajišťování kvality v primární péči VÝSLEDEK Medicínský výsledek (efekt) poskytnuté péče a uspokojení potřeb a očekávání pacienta. Nástroje : Statistická data ÚZIS a revizní činnost pojišťoven Stížnostní agenda Svobodná volba lékaře Srovnávací studie spokojenosti pacientů

Řízení a kvalita v primární péči Kombinace: Přístup shora dolů : systematické nástroje Kvalifikace, akreditace, recertifikace, standardizace, regulace, sankce Přístup zdola nahoru : dobrovolné aktivity Metody QA Profesionální seberealizace, srovnávání