Psychofarmaka a psychiatři v DOZP Zkušenosti z průzkumů i z praxe MUDr. Michaela Petišková

Zdroje informací Práce na průzkumech pro projekty QUIP 2006 a 2007, Duševně nemocní v DOZP (2008) Zpracování literárního přehledu na téma farmakoterapie MR, 2008 Účast na projektu QUIP Kvalita života jako cíl (2009-2011)- individuální práce s dokumentací a s medikací Vlastní praxe ( psychiatr v ÚSP, PA, individuální práce s klienty v rámci konsultační činnosti) Další literatura

Struktura semináře I.Charakter psychiatrické péče v DOZP II.Psychofarmaka – základní orientace III.Některé závěry průzkumů ve vztahu k medikaci v DOZP IV.Možnosti a rizika práce s medikací V.Kasuistiky VI. Literatura

Psychiatrická péče v DOZP Oddělený finanční režim (psychiatr/domov) až na různé motivační příspěvky Psychiatr dochází (velká zařízení) nebo klienti docházejí do (PA), různá frekvence návštěv Omezení na preskripci léků a farmakoterapii „troublemakerů“, doporučení k hospitalizaci Není součástí týmu, ne vždy jasné toky informací Nerozvíjí se specializovaná péče o klienty s MR (není v centru zájmu odborné veřejnosti, spadá do pedopsychiatrie)

Psychiatrické poruchy u klientů s MR Psychiatrická onemocnění prevalence 3-4x více než v běžné populaci Nejčastěji zastoupené diagnózy (průzkum 2008) – psychózy, poruchy osobnosti, anxiosně depresivní porucha, PAS – obtížnost diagnostiky stoupá se stupněm postižení Nejčastější symptom – porucha chování – může (viz výše) a nemusí (tělesná nemoc, vedlejší účinky léků, nemožnost jiné komunikace, nepohoda na základě nespokojenosti s okolím, se vztahy, se sebou…, vývojová krize…) být vyjádřením duševní nemoci. V různých studiích je uváděn souběh MR a problémového chování u 8-14% pacientů, ve velkých zařízeních až 49% (Jun, 2005) Styčné plochy s oblastí neurologie (hodně klientů má dg. epilepsie či záchvatovitých projevů jiného druhu),některé symptomy mohou mít též charakter poruch chování

Psychiatrická medikace u klientů s MR 50-70% pacientů s MR medikováno nejobecnějším důvodem medikace – poruchy chování nejvíce medikovaní lidé s poruchami chování a duálními diagnózami Cca 30% medikováno bez uvedení psych. diagnózy (sama dg. MR není důvodem medikace a kausální medikace u ní není) Kombinace různých preparátů V produktivním věku klientů je to nejčastější medikace (v pozdějším věku pak převládá interní)

Skupiny psychiatrických léčiv Neuroleptika –léčiva původně vyvinutá ke kontrole psychotických příznaků, využíván i jejich sedativní účinek (viz dále) Antidepresiva - nejužívanější SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin…), mirtazepin,venlafaxin, trazodon, starší- anafranil Anxiolytika – benzodiazepiny(neurol, lexaurin, diazepam… Antiepileptika a thymostabilizéry Nootropika a kognitiva (méně)

Neuroleptika a jejich účinky

Nežádoucí účinky neuroleptik Extrapyramidový (parkinsonský syndrom) Maligní neuroleptický syndrom Metabolický syndrom (obezita, dyslipidémie, vyšší TK, vývoj diabetu) a kardiovaskulární účinky (ortostatická hypotenze, tachykardie, arytmie – změny na EKG) Vliv na sexuální funkce (poruchy cyklu, galaktorhoea, gynekomastie, poruchy libida, erekce…) Okulokutánní syndrom

Výsledky šetření (2006,2007) 11

Výsledky šetření 2006, 2007 Rozmezí použitých denních dávek neuroleptik   Dávky jsou uvedeny v mg Haloperidolu (haloperidolový ekvivalent). Rozmezí je vyjádřeno průměrnou dávkou ± směrodatná odchylka. Maximální doporučená denní dávka při léčbě psychóz je 40 mg. Např. v ústavu označeném E, je tato dávka překročena (až dvojnásobně) u poloviny medikovaných klientů. 12

Výsledky 2009 Srovnání medikace DZR (9/2009) s rezidenčními službami ve Středočeském kraji 2006 a 2007, kde je uveden stav DOZP (E) v 5.měs. roku 2009 (Při srovnání grafů je zřetelné výrazné snížení neuroleptických dávek). Srovnání medikace DZR (9/2009) s rezidenčními službami ve Středočeském kraji 2006 a 2007, kde je uveden stav DOZP (E) v 5.měs. roku 2009 (Při srovnání grafů je zřetelné výrazné snížení neuroleptických dávek). 13

Možné vlivy na charakter medikace Vyšší dávky v domovech s větším počtem obyvatel V domovech s nevyhovujícími prostorami (historické budovy) S malou nabídkou volnočasových aktivit pro klienty Charakter psychiatrické péče (frekvence….) (dle výsledků šetření 2006,2007. Dle zahr. studií se příliš neliší dávky medikace u klientů v institucionálních a komunitních službách)

Možnosti a rizika redukce dávek psychofarmak Zahr. zkušenosti – úřední opatření podložená seriózním výzkumem (pravidelné revize medikace) Redukce dávek neuroleptik obtížná u pacientů s druhou diagnózou psychózy → větší využití atypických neuroleptik Rizika redukce u klientů s MR – emoční odblokování, deteriorace, syndrom z vysazení,“fenomen nepatrné redukce“ Nahrazení neuroleptik preparáty z řady antidepresiv thymostabilizérů, či anxiolytik Optimálně výsledek individualizované týmové péče

Kasuistiky Klientka J. 63 letá , s diagnózou psychotického onemocnění, pobývá v domově od r. 2009, není omezena ve způsobilosti k právním úkonům.V domově je nespokojená, chtěla by blíže k synům, se kterými je velmi komplikovaný kontakt. Velmi jí zatěžuje naléhavá symptomatika základního onemocnění (halucinace a bludy s perzekučním obsahem a s úzkostným emočním doprovodem), pro kterou se často obrací na personál. V tomto směru trpí značnými výkyvy. Při práci s medikací je hledána optimální neuroleptická medikace. Zlepšení stavu se dostavilo až při kombinaci tří neuroleptických preparátů (olanzapin, quetiapin, risperidon). Při této kombinaci a dávce se výrazně snížilo emoční prožívání symptomatiky, i když to přineslo zvýšení HE. Subjektivně si klientka na medikaci nestěžuje. V průběhu projektu došlo navíc ke zlepšení kontaktu s rodinou a klientka získala možnost přestěhování do chráněného bydlení.

Kasuistuiky Klientovi B. je 55 let. Má dg. lehké mentální retardace a org. psychosyndromu v souvislosti s blíže nedefinovanou encephalopatií (LMD). V minulosti trpěl občasnými paranoidně- halucinatorními stavy, které vyžadovaly hospitalizaci. V počátku projektu užívá depotní Moditen a tabletový haloperidol. Studiem dokumentace zjištěno, že stavy se objevují v situacích nadužívání alkoholu a velkého emočního vypětí. Za postupného snižování medikace, spolupráce klienta s personálem zařízení a opakované edukace o nutnosti abstinence a dodržování životosprávy, se klient v závěru ocitá zcela bez medikace o opouští domov do jiné služby, kde získá ubytování i zaměstnání.

Kasuistiky 43 letá paní V. s dg. psychotického onemocnění od raného mládí, omezena ve způsobilosti k právním úkonům, sama obtížně formuluje své potřeby, doporučena personálem, který hledá prostředky pro zvýšení kvality jejího života. Užívá vysoké dávky klasických neuroleptik včetně depotních preparátů. Studiem dokumentace zjištěno, že jde o vážně nemocnou klientku, u které dekompenzace onemocnění přinášejí život ohrožující stavy vyžadující hospitalisaci (sebevražedné jednání, katatonie). Dlouhodobě vysoká resp. zvyšující se dávka klasických neuroleptik má naopak vliv na zhoršování celkového zdravotního stavu (nadváha - od přijetí nárůst 30kg, sinusová tachykardie, mírné odchylky lipidového spektra, inkontinence) ve smyslu naznačeného rozvoje metabolického syndromu. Na základě těchto zjištění začal ošetřující psychiatr pracovat na postupném mírném snižování medikace, resp. výměně preparátů. Praktický lékař byl informován prostřednictvím vrchní sestry. Tento trend je vzhledem k zdravotnímu stavu klientky nutné nadále sledovat.

Kasuistiky Klient Z., 58 let klient má lehkou mentální retardaci a občasné poruchy chování. Je částečně omezen ve způsobilosti k právním úkonům. Chce se přestěhovat do jiného typu služby, kde by se mohl naučit k životu potřebným dovednostem (praní, vaření….). Tomu stojí v cestě právě problémy s občasnými bizarními výkyvy v chování. Užívá nižší dávky klasických neuroleptik, studiem dokumentace zjištěna pravděpodobná souvislost s poruchami chování a přílišným snížením medikace o zdánlivě nepatrnou dávku (25mg). Po přiměřené úpravě dávky a vysvětlení situace klientovi, se problémové chování přestalo objevovat a klient se bez problémů adaptoval v chráněném bydlení.

Literatura Stuchlík J. Petišková M.,Psychiatrická medikace ve vybraných ústavech sociální péče Středočeského kraje,současná situace, kontexty a trendy(QUIP 2007, www.kvalitavpraxi.cz) Petišková M., Poznámky psychiatrovy k problematice mentální retardace, základní skutečnosti (QUIP 2007, www.kvalitavpraxi.cz) Jůn H., Výskyt souběhu problémového chování a mentální retardace in Agresivita a prevence problematického chování u klientů s mentální retardací, Modrý Klíč 2005 Durecová K. Duální diagnózy (www.kvalitavpraxi.cz)