Teplota, termoregulace, hypotermie, maligní hypertermie Eliška Vobrubová

Normální tělesná teplota Homoiotermní živočichové ptáci, savci, teplokrevní živočichové soubor reflexních reakcí řízených hypothalamem udržuje těl. teplotu v úzkých mezích i přes velké výkyvy zevního prostředí X hibernující savci Poikilotermní živočichové plazi, obojživelníci, ryby Bezobratlí, někteří nižší obratlovci – nemohou řídit svou těl. teplotu

Normální tělesná teplota Kompartmenty tělesné teploty jádro – teplokrevné periferní části (kůže, konč.) – studenokrevné

Normální tělesná teplota Prům. TT v klidu je v d.ú. 36,6 – 37,0°C, rekt. teplota– o 0,6°C vyšší Kolísání – cirkadiánní rytmy, menstruační cyklus, těhotenství, fyzická zátěž, příjem potravy, věk

Tvorba tepla Vedlejší efekt mtb. procesů a sval. práce procesy bazálního mtb. termogenní efekt potravy mtb. aktivovaný sympatikem (A,NA), tyroxinem termogeneze v hnědém tuku (chem. netřesová termogeneze) cca 18% ve svalech, při sval. práci až 80%

Výdej tepla vedení tepla cévním systémem x izolátory – kůže, podkoží, tuk protiproudový mechanismus kůže a plíce, méně moč, stolice Zářením (sálání, radiace) 70% Vedení (kondukce) 3% Odpařováním vody (evaporace) 27% teploty vzduchu nad 37°C – pouze pocení x ve vlhkém vzduchu se zhoršuje odpařování potu, proto jsou v něm vyšší teploty hůře snášeny

Pocení Potní žlázy – cholinergní inervace ze sympatického nerv. s. Primární pot (přefiltrovaná plasma bez proteinů) – reabsorbce v duktu závisí na rychlosti sekrece: Pomalá – reabs. Na, Cl – reabs. vody – urea, laktát, draslík v potu stoupá Rychlá – malá reabsorpce - urea, laktát, draslík v potu klesá Až 1 l potu za hod., v horkém počasí po aklimatizaci až 3 l za hod. x aldosteron brání nadměrným ztrátám iontů

Termoregulace Hypothalamus přední (ncl. preopticus, ncl. hypothalami anterior) – centrální termoreceptory – 2/3 reagují na teplo, 1/3 na chlad zadní - vyhodnocuje signály z předního hypothalamu a z periferních termoreceptorů (kůže, mícha) - na periferii je 10x více chladových receptorů než tepelných

Termoregulace

Snížení teploty Aktivace předního hypothalamu – inhibice sympatických center v zadním hypothalamu Dilatace kožních cév – běžně 5% CO, max až 30% CO Pocení Intenzivnější dýchání, inhibice třesu a termogeneze, nechutenství, apatie

Zvýšení teploty Zadní hypothalamus je aktivován chladovými receptory z periferie Vasokonstrikce Piloerekce Hlad Termogeneze – sval. třes, chemická termogeneze, regulace tyroxinu Svalový třes – tvorba tepla ve svalech stoupá až 5x prim. motor. centrum třesu v dorsomed. části zadního hypothalamu je normálně inhibováno z předního hypothalamu při aktivaci periferními termoreceptory – stimul. předních rohů míšních – zvýší se klidový sval. tonus – zpětnou vazbou přes sval. vřeténko vzniká sval. třes

Regulace tělesné teploty

Horečka Nastavení regulace (set-pointu) na vyšší teplotu – vyvolání pocitu chladu, zimnice, zježení chlupů Po nějaké době nastavená teplota klesne – přehřátí, vysoké pocení

Perioperační hypotermie prokazatelně zvyšuje mortalitu def. jako teplota těl. jádra nižší než 36°C mtb. klesá o 10% na každý 1°C Etiologie: blokovány obranné reflexy zvýšené ztráty – zářením, odpařováním (otevřené dutiny…) VA, infuze snížená produkce tepla (snížená sval. aktivita…)

Důsledky hypotermie třes – zvyšuje práci myokardu, zvyšuje konsumpci O2 snížený CO, MAC, oligurie hypoxie (posun disoc. křivky Hb doleva) ischémie myokardu, arytmie, mozková ischémie snížení krevního průtoku játry – snížení lék. Mtb. koagulopatie zhoršení hojení ran a infekce

Regionální anestezie a hypotermie Může být stejně závažná jako u CA Blokáda aferentních vláken z chlad. receptorů Redistribuce tepla – blokáda sympatiku – blokáda vazokonstrikce Blokáda motor. nervů – chybí třes

Maligní hypertermie vzácná, pravděpodobně gen. Determinovaná porucha fce kosterního svalstva Život ohrožující syndrom triggerovaný VA/SCHJ/stresem Incidence 1:250 000/ 1:62 000 při použití SCHJ+VA Mortalita cca 10%

Maligní hypertermie Patofyziologie často vrozená AD choroba mutace genu pro ryanodinový, dihodropyridinový receptor nebo genu pro Na+ kanál kosterního svalstva triggery MH spustí excesivní uvolňování Ca2+ ze sarkoplazmatického retikula koster. svalů kontraktury svalů, zvýšení mtb., vzestup sval. produkce tepla

Maligní hypertermie - triggery Bezpečné látky ATB Antihistaminika Barbituráty Benzodiazepiny Droperidol N2O Nedepolarizující sval. relaxancia Opioidy Propofol Vazoaktivní látky Nebezpečné látky Inhalační anestetika (kromě N2O) Sukcinylcholin Místní anestetika amidového typu? Ketamin?

Maligní hypertermie Klinický obraz Nástup – SCHJ – ihned (rigor svalů, hl. masseterů, častěji u dětí) VA – většinou pomaleji (po cca 20 min. CA – dosp. pokoj) náhlý vzestup ETCO2 !!! TT stoupá o 1 – 2°C/5min Teplá kůže, pocení Tachykardie, KES Tachypnoe při SV Cyanóza, skvrny na kůži Zástava oběhu

Maligní hypertermie Klinický obraz hyperkalcémie, hyperkalémie, zvýšení laktátu, rabdomyolýza, myoglobinurie Kreatinkináza až 20 000j během 12 – 24 hod Sval. biopsie – halotan - kofeinový test

Maligní hypertermie - terapie VOLEJ POMOC!!! Odstraň všechny možné triggery Vypni odpařovače Nový okruh 100% O2 TIVA Dantrolen 2 – 3mg/kg, poté 1mg/kg Aktivní chlazení pacienta Těžká acidóza – bikarbonát Při arytmiích nepodávat blokátory kalc. kanálů, bezpečný je Lidocain Léčba hyperkalémie, podpora diurézy

Maligní hypertermie - terapie ICU Selhání ledvin z myoglobinurie a hypotenze DIC Poškození CNS Dif. Dg.: sepse, feochromocytom, tyreotoxikóza

Management CA u pac. náchylného k MH TIVA profylaktické podání Dantrolenu je sporné silná sedace (stres může MH vyvolat) zavést PMK, měřit teplotu těl. jádra pooperačně observovat min. 4 – 6 hod.

MH a sval. a další onemocnění Myotonia congenita Duchennova a Beckerova dystrofie Osteogenesis imperfeckta Arthrogryposis Neuroleptický maligní syndrom Stauderova maligní febrilní katatonie

Dantrolen Hydantoinový derivát Unikátní myorelaxace – blokuje uvolňování iontů kalcia ze sarkoplazmatického retikula koster. svalů, tím dochází k přerušení mezi excitací a kontrakcí Musí být podán včas, tj. dříve než jsou vyplaveny všechny zásoby kalcia ze SR Další indikace: spazmy provázející iktus, sclerosis multiplex a jiná míšní onemocnění NÚ: celková slabost, malátnost, závratě, průjem, porucha fce jater

Měření tělesné teploty snímání teploty pokožky snímání z a. temporalis – odpovídá teplotnímu jádru, okamžitý výsledek, pohodlné pro pacienta tympanic membrane nasofarynx – tepl. jádro, nutno umístit těsně za měkké patro, x ochlazování anest. plyny jícen – v dolní čtvrtině jícnu krev – čidlo Schwan-Ganzova katetru (nejpřesnější x invazivní) moč. měchýř – nutný dostatečný průtok moči rektum – rekt. teplota o 0,5 – 1,0°C vyšší než. teplota těl. jádra

Děkuji za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz www.karim-vfn.cz