Lékové interakce potravy, nápojů, koření a léčivých rostlin PharmDr. Josef Suchopár

Definice lékových interakcí Změna očekávaných vlastností léčiva způsobená jiným léčivem, potravou nebo jejími složkami, dietou, nápojem nebo doplňkem stravy. Důsledkem může být: zvýšení nebo snížení (ztráta) účinku zvýšení nebo snížení výskytu nežádoucích účinků jiné změny v účinku (reverzní efekt) toxicita nebo nežádoucí účinky poškození zdraví nebo smrt

„Přírodní“ inhibitory a induktory CYP3A4 Česnek (Allium sativum) Grapefruit (Citrus paradisi) Zelený čaj (Camelia chinensis) Klanopraška čínská (Schizandra chinensis) Vodilka kanadská (Hydrastis canadensis) … Česnek (Allium sativum) Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) Šalvěj červenokořenná (Salvia miltiorrhiza) Čajovec kapský (Aspalathus linearis) Jinan dloulaločný (Ginkgo biloba) …

Kasuistika Žena, 36 let, progresivní dyspnoe Rtg, CT + biopsie: adenokarcinom stupně IV. Zahájeno podávání gefitinibu v dávkách 250 mg/den. O 9 týdnů později: progrese! Lékař radil ukončit ter. gefitinibem a podávat pouze podpůrnou léčbu. Teprve nyní pacientka přiznala, že současně užívala Panax Ginseng. Za těmito problémy stojí nedostatečná podloženost preskripce –zvykovost, nápodoba, schématická aplikace sporných doporučení, nedostatek personalizovaného pohledu na pacienta (farmakoterapie v kontextu života, ne chorob). Již v roce 1991 byla v USA publikována první Beersova kritéria rizikových léků ve stáří, ale zatím vidíme malou snahu o takovou úpravu medikace. Přitom byla taková kritéria opakovaně publikována i u nás: Volně lze stáhnout Léčiva potenciálně nevhodná ve stáří, farmakoterapeutické informace SUKL 2006, číslo 10. Expertní konsenzus ČR 2012 v oblasti léčiv potenciálně nevhodných ve stáří, Fialová D, Topinková E et al, Klinická farmakologie a farmacie 2013; 27 (1): 18-28. Nová evidence-based kritéria pro posuzování vhodnosti lékového režimu u seniorů. Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Bez rozborů preskripce si lékaři problémy neuvědomí, každému je třeba podávat zpětnou vazbu toho, co činí. Hwang SW et al:Drug interaction between complementary herbal medicines and gefitinib. J Thorac Oncol 2008; 3: 942-943

Pokračování kasuistiky Žena ve věku 36 let, metastazující adenokarcinom plic, po 9 týdnech podávání gefitinibu progrese. Žena ukončila podávání Panax ginseng a lékaři se nechali přesvědčit, aby v podávání gefetinibu pokračovali. Po 4 týdnech: parciální odpověď. Po 30 týdnech dosaženo trvalého zlepšení. Za těmito problémy stojí nedostatečná podloženost preskripce –zvykovost, nápodoba, schématická aplikace sporných doporučení, nedostatek personalizovaného pohledu na pacienta (farmakoterapie v kontextu života, ne chorob). Již v roce 1991 byla v USA publikována první Beersova kritéria rizikových léků ve stáří, ale zatím vidíme malou snahu o takovou úpravu medikace. Přitom byla taková kritéria opakovaně publikována i u nás: Volně lze stáhnout Léčiva potenciálně nevhodná ve stáří, farmakoterapeutické informace SUKL 2006, číslo 10. Expertní konsenzus ČR 2012 v oblasti léčiv potenciálně nevhodných ve stáří, Fialová D, Topinková E et al, Klinická farmakologie a farmacie 2013; 27 (1): 18-28. Nová evidence-based kritéria pro posuzování vhodnosti lékového režimu u seniorů. Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Bez rozborů preskripce si lékaři problémy neuvědomí, každému je třeba podávat zpětnou vazbu toho, co činí.

Přehled výsledků CT vyšetření plic před léčbou Panax ginseng Gefitinib+ Gefitinib samotný po 4 týdnech Gefitinib samotný po 30 týdnech Za těmito problémy stojí nedostatečná podloženost preskripce –zvykovost, nápodoba, schématická aplikace sporných doporučení, nedostatek personalizovaného pohledu na pacienta (farmakoterapie v kontextu života, ne chorob). Již v roce 1991 byla v USA publikována první Beersova kritéria rizikových léků ve stáří, ale zatím vidíme malou snahu o takovou úpravu medikace. Přitom byla taková kritéria opakovaně publikována i u nás: Volně lze stáhnout Léčiva potenciálně nevhodná ve stáří, farmakoterapeutické informace SUKL 2006, číslo 10. Expertní konsenzus ČR 2012 v oblasti léčiv potenciálně nevhodných ve stáří, Fialová D, Topinková E et al, Klinická farmakologie a farmacie 2013; 27 (1): 18-28. Nová evidence-based kritéria pro posuzování vhodnosti lékového režimu u seniorů. Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Bez rozborů preskripce si lékaři problémy neuvědomí, každému je třeba podávat zpětnou vazbu toho, co činí.

Panax ginseng (žen-šen) Tradiční čínské medicíny, pátý nejčastěji užívaný lék tradiční čínské medicíny užívaný v USA Klinická studie: 8 zdravých dobrovolníků midazolam 8 mg perorálně 28 dní extrakt z Panax ginsxeng 500 mg 2krát denně, poté znovu midazolam 8 mg perorálně. Snížení plochy pod křivkou plazmatických koncentrací midazolamu o 22-45 %. Panax ginxeng je induktor CYP3A4 Malati CY, Robertson SM, Hunt JD, et al: Influence of Panax ginseng on cytochrome P450 (CYP)3A and P-glycoprotein (P-gp) activity in healthy participants. J Clin Pharmacol 2012; 52: 932-939

Obvyklá a tučná potrava (složení používané v cílených studiích) jeden šálek obilovin jeden toast s džemem (bez másla) 8 uncí (cca 250 ml) odstředěného mléka sklenka jablečné šťávy jeden šálek kávy nebo čaje 2 g tuku, 17 g bílkovin, 93 g sacharidů dvě vejce smažené na másle dva proužky slaniny dva toasty s máslem 4 unce (cca 125 g) smažených brambor 8 uncí (cca 250 ml) plnotučného mléka jeden šálek kávy nebo čaje 54 g tuku, 46 g bílkovin, 72 g sacharidů

Analoga GLP-1 interakce s paracetamolem ? Grafické znázornění porovnání vlivu všech analogů GLP-1 na vstřebávání paracetamolu. Obecně by tedy mělo platit pro všechna analoga GLP-1: Analoga GLP-1 zpomalují vyprazdňování žaludku a mají potenciál ovlivnit rychlost absorpce současně podávaných perorálních léčivých přípravků. Analoga GLP-1 by měla být používána s opatrností u pacientů užívajících perorální léčivé přípravky, které vyžadují rychlé vstřebání v gastrointestinálním traktu. U některých lékových forem s prodlouženým uvolňováním může zvýšení uvolňování v důsledku prodloužené doby setrvání v žaludku mírně zvýšit expozici léku. Vliv analogů GLP-1 (jídla) na vstřebávání paracetamolu

nárůst závažnosti změn Různé citrusy – odlišná rizika Platí přitom přímá úměra - čím je citrusový plod (v průměru) větší - tím jsou změny farmakokinetických vlastností substrátů CYP3A4 větší. Grapefruitová šťáva, stejně jako šťávy z jiných citrusů, ale obsahuje látky, které působí na řadu transportních systémů.

Šťávy z citrusových plodů (vliv na expozici felodipinu)

Vstřebávání léků enterocytem bazolaterální apikální influxní pumpy inhibice činnosti pumpy zabrání vstřebávání (influxu) léku Např. zelený čaj snižuje vstřebávání β-blokátorů o 50-85 % vstřebávání

Camellia sinensis (Čajovník čínský) Zelený čaj inhibitor CYP3A4 inhibitor OATP1A2 inhibitor OATP2B1 inhibitor PCFT zvyšuje expozici simvastatinu o 228 % snižuje expozici substrátů OATP (např. nadololu o 82 % nebo lapatinibu o 74 %) snižuje expozici kyseliny listové o 39 %

Ovocné nápoje (příklady inhibice OATP1A2 a vstřebávání) Vliv jablečného moštu nebo zeleného čaje na vstřebávání léků

Hypericum perforatum (Třezalka tečkovaná) Třezalka induktor CYP3A4 induktor CYP3A5 induktor CYP2C19 induktor CYP2C9 induktor P-glykoproteinu ovlivnění (snížení až ztráta) účinku stovek běžně používaných léků, včetně glukokortikoidů

Třezalka tečkovaná Vliv třezalky tečkované na odbourávání léků

Různé extrakty rostlin (midazolam, studie u lidí) Mechanismus: indukce CYP3A4 látkami z extraktů Vliv extraktů z rostlin na odbourávání léků

Vstřebávání léku enterocytem bazolaterální apikální inhibice činnosti pumpy zabrání vypuzení (efluxu) léčiva Např. piperin zvyšuje vstřebávání fexofenadinu o 190 % efluxní pumpy dostupnosti

Piper nigrum (Pepř černý) Pepř inhibitor CYP3A4 inhibitor P-glykoproteinu snížení clearance midazolamu o 58 % a prodloužení jeho účinku o 84 % zvýšení expozice fexofenadinu o 190 % zvýšení koncentrací resveratrolu o 1550 %

Curcuma longa (Kurkuma dlouhá) Kurkuma inhibitor/induktor CYP3A4 inhibitor OATP inhibitor BCRP snížení expozice everolimu o 71 % snížení expozice talinololu o 33 % zvýšení expozice sulfasalazinu o 272 %

NAMÍSTO ZÁVĚRU TROCHU OPTIMISMU

Theobroma cacao (Kakaovník pravý) Mechanismus: zlepšuje funkci β-buněk a zvyšuje citlivost na insulin. Zlepšuje endoteliální dysfunkci, zvyšuje HDL-cholesterol, oddaluje nástup diabetu. Nemá (zatím) lékové interakce. Konzumace (hořké) čokolády snižuje výskyt mrtvice (u žen). Jezte (hořkou) čokoládu.

Čajovník čínský (Camellia sinensis či též Thea sinensis) Epidemiologické studie prokazují cca 30% snížení rizika vzniku prediabetu a diabetu, patrně pro antioxidační efekt. Středně silný inhibitor CYP3A4 a OATP1A2. Pití 3-5 šálků denně snižuje morbiditu a mortalitu. Pijte (černý) čaj.

DĚKUJI ZA POZORNOST