Současné přístupy k zobrazení magnetickou rezonancí v gynekologických indikacích Kreuzberg, B., *Rokyta, Z., *Novotný, Z., Kastner J., Ferda, J. Radiodiagnostická klinika FN v Plzni *Gynekologicko-porodnická klinika FN v Plzni

Přístroj magnetické rezonance Gyrex V DLX 0,5 T Elscint pracoval na RDG klinice FN v Plzni od roku 1995 do roku 2004 Od poloviny roku 2004 dosud Magnetom Avanto 1,5 T Siemens Spolupráce s Gynekol.-porod. klinikou od roku 1995, větší po přestěhování na Lochotín v roce 2007 Cílem práce je shrnutí výsledků MR vyšetření pánve z gynekologických indikací a posouzení současných trendů spolupráce (soubor vyšetření na Avantu 1,5 Tesla v rozsahu let 2004-2008).

T1 TSE trans postkontrast Technické parametry Používáme body matrix cívku Délka vyšetření včetně aplikace paramagnetické k. l. v dávce 0,1 mmol/kg váhy okolo 30 minut T2 TSE sag. pat 2 T2 TSE trans. T2 TSE FS T1 TSE trans T1 TSE sag. T1 TSE cor T1 TSE sag. postkontrast T1 TSE trans postkontrast T1 TSE cor postkontrast T1 TSE postkontrast FS

V období 30.8.2004 do 9.6.2008 vyšetřeno 114 žen Celkový počet MR vyš. pánve – 126 (u 12 nemocných provedeno MR 2x) Průměrný věk pacientek 52,5 (v rozsahu 20-84 let) M.B. -33 let, dg. ca cervicis uteri, ve 12 týdnu gravidity, bez infiltrace do parametrií, potvrzeno operací.

Skupiny diagnóz u 114 nemocných ca cervicis uteri 46 40,3% ca corporis uteri 1 0,9% endometrióza 14 12,3% teratom 3 2,6% recidiva tumoru cervixu 4 3,5% recidiva tumoru ovaria infiltrace mízních uzlin v pánvi tumor vaginy tumor ovaria leiomyomy dělohy 12 10,5% leiomyosarkom dělohy další diagnozy (viz tabulka) 16 14,1% normání nález (včetně již operovaných bez recidivy tumoru) 7 6,2%

Další diagnózy - 16 Whiplova choroba, zvětšené mízní uzliny v pánvi, ascites. Tuboovariální absces Komplikace po císařském řezu – výpotek v Dougasově prostoru Vřetenobuněčný sarkom v pánvi Tumor sigmatu „Tubární prolaps“ po hysterektomii a oboustranné adnexektomii Nejasný ascites (metastatický) Opouzdřená tekutina v pánvi + dystopická ledvina Lymfokéla po Wertheimově operaci Nejasný infiltrát v okolí dělohy 2x Tumor nejasného původu (neověřeno) Generalizace mesoteliomu v dutině pobřišniční Prokrvácená ovariální cysta Infiltrát mezi močovým měchýřem a dělohou s enterovaginální píštělí Sigmoideovesikální píštěl při divertikulitis

Ověření nálezů operace, reoperace včetně histologického nálezu 64 57,9% pouhá histologie (punkce, kyretáž, excize) 15 13,1% klinický nález a průběh, často bez operace, kdy byla indikována aktinochemoterapie 28 24,5% exitus letalis 5 4,4% L.D.,25 let, - velká endometriální cysta s deriváty hemoglobinu různého data (klinicky diagnostikována jako tuboovariální absces)

Analýza spolehlivosti MR vyšetření pánve v našem souboru Hrubá analýza celého heterogenního souboru 124 MR vyšetření Nález ve shodě s výsledky ověření (viz předchozí tabulka) – 95 (75,5%) Neshoda s výsledky ověření – 10 (8%) Chybí spolehlivé ověření – 21 (16,5%) M.R. – 32 let; Bazaloidní dlaždicový karcinom horní třetiny pochvy prorůstající do parakolpia

Popisy neodpovídající operačnímu nálezu CA cervicis – infiltrace parametrií nepopsána Hematom v pánvi po Wertheimově operaci – operačně neprokázán při další operaci CA cervicis – nepopsán nález na čípku, neprokázán paket uzlin v pánvi CA cervicis – nadhodnocena propagace do parametrií CA cervicis – neprokázán tumor čípku (T1b). CA cervicis – nález popsán jen jako pooperační změny (nedávná konizace čípku) CA cervicis – nadhodnocena infiltrace parametrií CA vaginae – podhodnocen rozsah infiltrace CA cervicis – neprokázán malý karcinom čípku (histologicky jen povrchově čepy dlaždicobuněčného karcinomu) F.R.-34 let; CA cervicis infiltrující parametria – při popisu invaze parametrií nedohodnocena

Analýza spolehlivosti MR vyšetření pánve v našem souboru B) Hlubší analýza spolehlivosti stagingu CA cervicis uteri V sestavě 46 karcinomů děložního čípku byla v 8 případech neshoda. Všechny případy nebyly ověřeny operačně, při pokročilejším nálezu (od TIIb) bylo přikročeno ke konkomitantní aktinochemoterapii Senzitivita metody ve vztahu k detekci karcinomu čípku - 42/46 (91%) Specificitu nelze stanovit (žádný případ nelze hodnotit jako pravdivě negativní) B.M – 50 let; Klinicky opakované flebotrombózy, susp. tumor pelvis minoris. CA cervicis + ovariální tumor s generalizací, biopticky prokázány aktinomykotické drúzy.

Analýza spolehlivosti MR vyšetření pánve v našem souboru C) Hlubší analýza vyšetřování CA cervicis uteri pouze v sestavě operovaných nemocných ve vztahu k infiltraci parametrií Tabulka hodnocení stavu parametrií dle nálezů 31 operovaných nemocných: true positive true negative false negative false positive 2 25 Sensitivita 2/4 (50%) – výsledek je deformován malým počtem operovaných nemocných s infiltrací parametrií, většina je indikována pouze k aktinoterapii Specificita 25/27 (92,5%) PPV (positive predictive value – 2/4 (50%) – výsledek opět deformován malým počtem operovaných s infiltrací parametrií NPV (negative predictive value) – 25/27 (92,6%) Accuracy (přesnost) – 27/31 (87%)

Spolehlivost hodnocení souboru endometrióz (druhý nejpočetnější soubor) Různé lokalizace endometriózy v rozsahu malé pánve, v okolí dělohy a adnex byly ve všech 14 případech hodnoceny dobře (díky signální variabilitě různě starých derivátů hemoglobinu s větší či menší mírou jistoty) Neshoda ve dvou případech externích endometrióz (lokalizace v pupku a v jizvě po Pfannenstielově řezu s příměsí vaziva) V. Š – 33 let; Endometrióza v pupku a v oblasti levých adnex S.V.-38 let; Zvazivovatělá endometrióza v jizvě po Pfannenstielově řezu, velký děložní myom

Překvapivě malý počet indikací expanzivních procesů ovarií M.M.- 43 let; Inoperabilní papilární adenokarcinom pravého ovaria prorůstající do čípku, serozní cysta levého ovaria F.H.- 56 let; Ovariální kystadenom a nepopsaný korporální polyp polyp

P.Z – 24 let; 30. týden těhotenství, cystický tumor za těhotnou dělohou charakteru koetánního teratomu (ověřeno operací).

Shrnutí V souboru dominují indikace MR vyšetření CA cervicis uteri – staging. Senzitivita 91%, specificitu určit nelze (všechny případy zaslány jako pozitivní, histologicky ověřené před MR vyšetřením) Stěžejní otázkou je posouzení infiltrace parametrií (IIA x IIB dle FIGO) a z toho vyplývající rozhodnutí o operační či konzervativní léčbě Ze souboru vyplývá dobrá specificita metody 92,5% a vysoká negativní prediktivní hodnota MR vyšetření 92,6% (senzitivita a pozitivní predikce jsou v daném souboru deformované nízkým počtem operovaných pacientek s infiltrací parametrií). Přesnost 87% je rovněž poměrně vysoká. Výsledky autorů v obdobných souborech jsou dokonce poněkud horší (Sironi et al., 1993:přesnost 85%, Hricak et al.,1998: 81%, přičemž posouzení extracervikálního šíření mělo pouze 74% přesnost, Postema et al.,2000:přesnost: 89%). Ve všech souborech bylo popisováno nadhodnocení i podhodnocení šíření do parametrií. Ve starších sestavách však šlo o vyšetřování s nižší sílou magnetu – 0,5 T. Lepší výsledky v naší sestavě jsou patrně modifikovány silnějším magnetem 1,5 T, možná i menším souborem nemocných. Neprováděli jsme dynamická vyšetření, která by mohla statistické hodnoty zlepšit!?

Relativně spolehlivé je posouzení různých lokalizací endometriózy kromě malých zvazivovatělých laezí v extrapelvické lokalizaci. Překvapivý je minimální počet indikací vyšetření s podezřením na endometriální karcinom i na expanzivní procesy ovarií. (dostačující TVU, eventuálně CT vyšetření)? Při retrospektivním hodnocení byla patrna nevelká úspěšnost v průkazu korporálních polypů (většinou jako vedlejší nálezy). A.L. 30 let; CA cervicis uteri, šíření do parametriií vpravo, TIIb

Tato přednáška je příspěvkem k Evropskému týdnu boje proti rakovině děložního čípku