Legislativa Ministerstva zdravotnictví týkající se lékařského ozáření Radiační ochrana v radiodiagnostice Mgr. Petr Papírník Oddělení lékařského ozáření SÚJB 26. 11. 2018

Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách Legislativa MZ ČR k LO Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách Určuje proces LO, odpovědnosti , klinické audity, radiologické standardy Vyhláška č. 410/2012 Sb., o lékařském ozáření Povinnosti indikujícího lékaře, aplikujících odborníků, postupy pro speciální typy LO, detaily pro klinické audity

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách Legislativa MZ ČR k LO Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách Určuje kontrolní orgány pro oblast LO – MZ ČR, SÚJB Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků Seznam činností, které mohou dělat nelékařští zdravotní pracovníci

Proces lékařského ozáření, odpovědnosti

Indikace indikujícím lékařem posouzení indikace Základní schéma Indikace indikujícím lékařem posouzení indikace V případě nesprávné indikace zamítnutí Nebo změna navrhovaného typu vyšetření V případě správné indikace její potvrzení a volba konkrétního přístroje a pracovníka, který LO provede Provedení lékařského ozáření Technická kontrola správnosti jeho provedení Klinické vyhodnocení

Specifika jednotlivých typů LO Radioterapie, NM léčba, intervenční zákroky Indikace není prováděna jedním lékařem, ale týmem odborníků, do indikace zpravidla již zapojeni aplikující odborníci České specifikum pro skiagrafická vyšetření Správnou indikaci může potvrzovat radiologický asistent Zubní radiodiagnostika Indikující lékař je zpravidla i aplikujícím odborníkem Standardní proces LO na dalších slidech bude popsán pro CT vyšetření CT proces LO je bez zvláštností Zvláštní případy budou zdůrazněny později

Primární indikace Pacient přijde za lékařem odborníkem – indikujícím lékařem Ten posoudí jeho zdravotní stav a všechny informace, které má k dispozici Včetně informace o předchozích LO – ptá se pacienta a nahlíží do jeho zdravotnické dokumentace, kterou má k dispozici Ověří těhotenství dotazem Při rozhodování o indikaci používá indikační kritéria http://www.mzcr.cz/dokumenty/vestnik_3662_1782_11.html Je zastaralý, v případě pochybností je třeba konzultovat indikaci s radiologem – obzvláště u vysokodávkových vyšetření Pro skiagrafická vyšetření letos vyjdou Národní radiologické standardy, kde budou updatovaná indikační kritéria

Primární indikace Indikující lékař vystaví žádanku, která musí (mimo formálního obsahu) obsahovat: Informace o zdravotním stavu, které jsou relevantní pro rozhodnutí o LO informace o všech relevantních předchozích vyšetřeních, hlavně LO Navrhované vyšetření LO Klinickou otázku, na níž by mělo LO odpovědět Pokud je to relevantní, informaci o těhotenství Žádanka Není příkaz k provedení nějakého typu vyšetření Ale žádost o konzultaci – doplnění potřebných informací pro diagnózu, zhodnocení zdravotního stavu zobrazováním Uvedené vyšetření na žádance je jen návrh

Ověření indikace Pacient se dostaví na RDG oddělení, kde jeho žádanku posoudí radiolog V případě správné indikace rozhodne o správném způsobu provedení vyšetření a o radiologickém asistentovi, který je provede a o zdroji, na němž bude provedeno V případě neúplných, nejasných nebo nesprávných informací na žádance se dotazuje pacienta, nahlíží do jeho zdravotnické dokumentace a volá indikujícímu lékaři V případě potřeby změní typ vyšetření a rozhodne o detailech jeho provedení V případě nesprávné indikace žádanku zamítne Zásadní Radiolog má právo a povinnost nesprávnou žádanku změnit či zamítnout I v případě, že ji vystavil přednosta a radiolog si teprve dělá atestaci Indikující lékař nemá právo vynucovat si provedení LO, které radiolog posoudí jako nezdůvodněné Vedení nemocnice by mělo v případě sporů „podržet“ radiologickou kliniku

Další postup Provedení LO Radiologický asistent zajistí správné polohování, projekci a volbu expozičního protokolu Zhodnocení technické správnosti LO Radiologický asistent nebo radiolog posoudí, zda snímky splňují základní požadavky pro klinické hodnocení – pokrývají potřebný rozsah, mají dostatečnou kvalitu obrazu V případě potřeby je LO doplněno nebo zopakováno Klinické hodnocení Radiolog vyšetření zhodnotí a popíše V případě potřeby rozhodne o jeho doplnění

Specifikum skiagrafie Pokud se nejedná o vyšetření těhotné, dítěte do 3 let a nepoužívá se kontrastní látka Žádanku posuzuje místo radiologa radiologický asistent Používá při tom nenovější indikační kritéria (nové NRS pro skiagrafii) V případě, že indikaci posoudí, jako správnou, bez konzultace radiologa může rozhodnout o jeho provedení Určí, jakým expozičním protokolem, na kterém zařízení a kdo LO provede V případě, že považuje indikaci za nesprávnou, žádanka neobsahuje všechny potřebné údaje, je nečitelná nebo o ní má jiné pochybnosti Předá ji radiologovi Ten tím pádem přebírá klinickou odpovědnost a klasickým způsobem o indikaci rozhodne (schválí ji / zjistí doplňující informace / změní ji / zamítne ji) V letech 2011 až 2016 tento systém nefungoval Naprostou většinu skiagrafických vyšetření musel schvalovat radiolog Nebylo možné stíhat Prakticky žádanky schvalovali radiologičtí asistenti jejich jménem Přehnaný požadavek, který vedl k neposuzování indikací radiologem ani u závažnějších vyšetření, jako CT Tento systém v Evropě má jen ČR a Velká Británie Ostatní země mají formální pravidla, jak bylo v ČR před 2016 Většinou se potýkají se stejnými problémy

Ostatní LO Radioterapie Formálně je LO rozděleno do stejných fází Prakticky je to ale jeden velmi komplexní a provázaný proces, kde se jedna fáze plynule přelévá do druhé Nositelem klinické odpovědnosti je radiační onkolog Nukleární medicína U terapie je to stejné jako v radioterapii U diagnostiky je to obdobné spíše standardnímu procesu v radiodiagnostice, jen je zde hlavním aplikujícím odborníkem lékař nukleární medicíny Intervenční radiologie a kardiologie Opět lze formálně rozdělit do jednotlivých fází Ale prakticky se spíše slévá dohromady Na počátku o indikaci rozhoduje tým odborníků, pak je hlavním aplikujícím odborníkem intervenční radiolog / kardiolog Zubní radiodiagnostika Indikující lékař a aplikující odborník je většinou tentýž člověk - stomatolog Navrhne vyšetření, schválí indikaci, vyšetření provede a vyhodnotí

Ostatní povinnosti legislativy MZ ČR týkající se LO

Národní radiologické standardy vydává Ministerstvo Zdravotnictví ve věstnících Radiologická fyzika – věstník č. 6/2015 Nukleární medicína – věstník č. 2/2016 Radiační onkologie – věstník č. 2/2016 Výpočetní tomografie – věstník č. 2/2016 Intervenční radiologie – věstník č. 10/2016 Intervenční kardiologie – věstník č. 13/2017 Skiagrafie – obecná část – věstník č. 10/2016 Neobsahuje konkrétní postupy pro jednotlivé projekce, jen obecný postup pro LO, definuje odpovědnosti Konkrétní postupy pro jednotlivé projekce jsou ve starém NRS vydaném ve věstníku č. 9/2011 - neaktuální Letos v prosinci vyjdou nové NRS pro skiagrafii dospělých pacientů, které pro dospělé nahradí oba dokumenty najednou a bude mít obecnou část popisující postup při LO, indikace i konkrétní postupy pro jednotlivé projekce Mamografie, skiaskopie, konkrétní postupy skiagrafie dětských pacientů ve starém NRS ve věstníku č. 9/2011 - neaktuální Chybí zubní radiodiagnostika, kostní denzitometrie Právě začíná jejich tvorba

Povinnosti vůči radiologickým standardům Poskytovatel zdravotních služeb musí vytvořit Místní radiologické standardy Popisují proces LO pro všechny jeho typy, které se na pracovišti provádí Vychází z Národních radiologických standardů a místních podmínek, vybavení a možností Významnou roli má dobrá praxe Při provádění LO se musí Místní radiologické standardy dodržovat

Klinický audit Jednou ročně musí poskytovatel vlastními silami provádět interní klinický audit Kontrola správnosti provádění LO Kontrola dodržování Místních radiologických standardů Ověření, že jsou správné a aktuální Provádí ho místní odborníci – lékař aplikující odborník (radiolog, radiační onkolog, atp.), radiologický asistent, radiologický fyzik Negativní zjištění je nutné odstranit Jednou za 5 let se musí nechat provést externí klinický audit Prováděn externí auditorskou společností Mají metodiky posouzené MZ ČR, SÚJB a odborníky Auditoři musí splňovat požadavky na vzdělání Kontrola souladu Místních a Národních radiologických standardů, případně zdůvodnění odchylek

Radiační ochrana v radiodiagnostice

Přejímací zkouškou před uvedením do provozu Zkoušky zdrojů Zdroje ionizujícího záření a jejich příslušenství musí procházet pravidelnými zkouškami Přejímací zkouškou před uvedením do provozu Provádí speciální držitelé povolení Pravidelnou zkouškou dlouhodobé stability

Zkoušky provozní stálosti Zkoušky zdrojů Zkoušky provozní stálosti Krátkodobé (měsíční a častější) musí provádět radiologičtí asistenti používající zdroj Ideálně by měli provádět všechny zkoušky provozní stálosti Jedná se o plnohodnotnou součást náplně jejich práce těchto Měli by na ně být připravováni už během studia pravidelná (denní, týdenní, měsíční) kontrola monitoru, na němž se popisují rentgenové snímky Provádí lékař, který jej běžně používá Rozsah a metodiku těchto zkoušek určuje klinický radiologický fyzik a uvádí se v Programu zajištění radiační ochrany

Přidržování pacientů během LO Použít fixační pomůcky, aby nebylo třeba přidržování. Pokud nelze, vybere se přednostně doprovod pacienta starší 18 let, poučena, ochranné pomůcky, podepsat souhlas pokud je k dispozici někdo jiný, ne těhotná žena. Osoba pomáhající musí: Pokud nelze zajistí se někdo jiný jiný pacient, návštěvník oddělení či jiný pracovník – dobrovolně mimo rámec svých pracovních povinností Stejná pravidla Pokud nelze, radiační pracovník, v rámci svých pracovních povinností. radiologický asistent nebo o jiný pracovník. dávkovou optimalizační mez 0,3 mSv efektivní dávky za rok z této činnosti Ochranné pomůcky, záznamy o provedených asistencí Pokud nelze a není to neodkladné akutní vyšetření, není možné ho provést Pokud je to neodkladné akutní vyšetření, sedace pacienta akutní, život ohrožující stav Záchrana života, povinnost každého vyzvaného zdravotního pracovníka Pokud nebyl radiačním pracovníkem, stává se jím, musí mít pomůcky, poučen, záznamy, optimalizační mez, atp. Tyto případy jsou popsány v místních standardech

Všech zubních podléhá registraci úřadu Regulace SÚJB Rentgenová zařízení Zubní intraorální a 2D panoramatická a kostní denzitometry jsou jednoduché zdroje Ostatní jsou významné (včetně 3D zubního panoramatického zařízení / zubního výpočetního tomografu) Používání Všech zubních podléhá registraci úřadu Zjednodušený proces, v podstatě bez dokumentace Ostatních zařízení podléhá povolení Plnohodnotné správní řízení, dokumentace pro povolovanou činnost

Regulace SÚJB Kontrolované a sledované pásmo Kontrolované pásmo Jen tam, kde na pracovních místech může pracovník mít ef. dávku 6 mSv Intervenční pracoviště, skiaskopická s vysokými dávkami Skiagrafie, nízkodávková skiaskopie, CT bez přítomnosti pracovníků ve vyšetřovně Ostatní sledované pásmo Zubní radiodiagnostika většinou nevyžaduje ani vymezení sledovaného pásma Radiační pracovníci Kategorie A mohou ročně mít ef. dávku 6 mSv Pracují v kontrolovaném pásmu Povinnost osobních dozimetrů, lékařských prohlídek Kategorie B Ostatní, kdo jsou vystaveni profesnímu ozáření Rizikové příplatky a dodatková dovolená pro radiační pracovníky kategorie A pracující v kontrolovaném pásmu by neměly ovlivňovat jejich kategorizaci a vymezení pásem

Děkujeme za pozornost