Problematika neuhrazené péče zdravotnickému zařízení (Co s tím?) JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

Program Svět podle vysokých soudů Lékař se musí řídit nejlepším prospěchem pacienta Péče hrazená musí být poskytnuta a skutečně uhrazena Hrazenou péči vymezuje zákon „Nadstandard“ legálně zaplatí pacient 372/2011: Poučení o péči nehrazené, povinnost zaplatit Právo pojištěnce vést spor s pojišťovnou o úhradu péče Rozsah hrazené péče a kazuistiky 2

Svět podle vysokých soudů ESD C‑62/09: Lékař se musí řídit nejlepším prospěchem pacienta (…) veřejné finanční pobídkové programy pro předepisování léčivých přípravků obsahujících určité účinné látky nesmí mít vliv na objektivitu, kterou(…), musí lékař zachovávat při předepisování v případě konkrétního pacienta. Předepisující lékař je totiž z hlediska profesní etiky povinen nepředepisovat daný léčivý přípravek, pokud není vhodný k léčbě jeho pacienta, a to bez ohledu na existenci veřejných finančních pobídkových programů pro předepisování tohoto léčivého přípravku. Analogicky Etický kodex ČLK a četné další předpisy 3

Péče hrazená musí být poskytnuta a uhrazena Pl. ÚS 13/19: Péče hrazená musí být poskytnuta Dosažení (objemového limitu z úhradové vyhlášky) se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům (...) nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči. Ti totiž ani po jeho dosažení nemohou odmítnout poskytnutí neodkladné péče a nestanoví-li zákon jinak, tak v případě pojištěnců, s jejichž zdravotní pojišťovnou mají uzavřenou smlouvu, ani poskytnutí péče jiné. I.ÚS 2785/08: Péče poskytnutá bez plýtvání musí být plně uhrazena (podstata věci je v) ústavněkonformním posouzení otázky, zda stěžovatelka v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. (…) Pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. (Toto platí i pro i jiné) případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit (např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod.). 4

„Nadstandard“ legálně zaplatí pacient Pl. ÚS 35/95: Výkonná moc nemůže vymezovat nárok Právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané na základě veřejného pojištění a za podmínek blíže vymezených zákonem. Jestliže tedy tyto podmínky mohou být upraveny pouze zákonem, je zcela nezbytné, aby i rozsah a způsob jejich poskytování byl vymezen stejným legislativním režimem. Jiná než zákonná úprava by byla porušením Listiny, a tedy i ústavnosti. Nelze připustit, aby vymezení rozsahu výše poskytované zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu byla ponechána na úpravě jiným než zákonným právním předpisům. Tím by se sféra ochrany základních práv a svobod dostala pod pravomoc moci výkonné, která k takovým pravomocím není oprávněna. Pl. ÚS 36/11: Ne „zrušení nadstandardů“, ale ne „regulaci v SZV“ Poskytovatelům zdravotních služeb, pojišťovnám i pojištěncům je tedy teprve z vyhlášky zřejmé, co je základní variantou a za jaké zdravotní výkony, pomůcky, prostředky a zdravotní materiál je možno či nutno doplácet nad rámec úhrady z veřejného pojištění. Ze zákona samotného to neplyne a nelze to z něj dovodit ani nejvolnější interpretací. (…) Zákonodárce tím dle Ústavního soudu požadavkům nastaveným ústavním pořádkem a opakovaně vyloženým dosavadní rozhodovací praxí nedostál. 5

„Nadstandard“ legálně zaplatí pacient § 45 (2) Poskytovatel je povinen a) informovat pacienta o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, a to před jejich poskytnutím, a vystavit účet za uhrazené zdravotní služby, nestanoví-li jiný právní předpis jinak, § 41 (1) Pacient je při poskytování zdravotních služeb povinen c) uhradit poskytovateli cenu poskytnutých zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění nebo jiných zdrojů, které mu byly poskytnuty s jeho souhlasem, 6

„Nadstandard“ legálně zaplatí pacient § 45 (2) Poskytovatel je povinen a) informovat pacienta o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, a to před jejich poskytnutím, a vystavit účet za uhrazené zdravotní služby, nestanoví-li jiný právní předpis jinak, § 41 (1) Pacient je při poskytování zdravotních služeb povinen c) uhradit poskytovateli cenu poskytnutých zdravotních služeb nehrazených nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění nebo jiných zdrojů, které mu byly poskytnuty s jeho souhlasem, 7

Pojištěnec a spor s pojišťovnou o úhradu NSS 4 Ads 134/2012 – 50 Zdravotní pojišťovna v případě rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ohledně poskytnutí (komplexní léčebně rehabilitační péče) zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli. (řízení se...) přímo dotýká základních práv stěžovatele (…) na zdravotní péči podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod, neboť přímo napadeným rozhodnutím, na které nenavazuje jakýkoli jiný individuální právní akt žalované, bylo žalovanou rozhodováno o tom, zda-li bude žalobci poskytnuta komplexní léčebně rehabilitační péče a v jaké formě, tj. bylo rozhodováno o plnění ze zdravotního pojištění ve prospěch stěžovatele. Postup upravuje správní řád Neplatí jen pro lázně, ale posouzení úhrady jakékoliv sporné služby, případně zajištění dostupnosti odmítané hrazené péče 8

Rozsah hrazené péče, kazuistiky § 13 zákona 48/1997 Sb., hrazené služby (1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování. Kazuistiky: Seznam zdravotních výkonů, frekvenční omezení Absence výkonu v SZV, vyšetření OCT 9

Úhrada léků – ambulantní režim § 15 (5) – léky režimu ambulantní péče Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky…pokud pro ně SÚKL rozhodl o výši úhrady (§ 39h). V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č.2 se vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek § 15 (10) – „centrové“ léky Léčivý přípravek, jehož úhrada ze zdravotního pojištění je rozhodnutím SÚKL podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, zdravotní pojišťovna hradí pouze poskytovateli, se kterým za účelem hospodárného užití takových léčivých přípravků uzavřela zvláštní smlouvu. Součástí takové smlouvy musí být uvedení léčivého přípravku a pracoviště zdravotnického zařízení poskytovatele. § 39h, úhrada jen do výše skutečné ceny Léčivý přípravek je hrazen ve výši určené součtem stanovené úhrady, maximální výše obchodních přirážek a daně z přidané hodnoty (dále jen „nejvyšší možná úhrada pro konečného spotřebitele“), maximálně však do výše skutečně uplatněné ceny pro konečného spotřebitele. Kazuistiky a problémové okruhy: Stanovení preskripčních omezení, „S“, „P“ – kritéria, proces, důvodnost Kritéria pro hranici ochoty platit Nenasmlouvání „centrového“ léku, vstup léku do „budgetu“ v průběhu roku Data o centrové péči, síť center, revize reálné ceny léků, Registr smluv 10

Úhrada léků a prostředků v lůžkové péči § 15 (5) Ze zdravotního pojištění se při poskytování lůžkové péče plně hradí léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, individuálně připravované léčivé přípravky, radiofarmaka, transfúzní přípravky, zdravotnické prostředky, léčivé přípravky pro moderní terapii a tkáně a buňky, v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí. Kazuistiky a problémové okruhy Individuální standard, chybí kritérium nákladové efektivity Jiná varianta než „ENNV“ se nehradí – hradí pojištěnec (bez dopadu na úhradu položky „služba“) Nekompatibilní s globálním nebo případovým paušálem, který nemá v zákoně oporu Případ „vzácné onemocnění v nemocnici“ 11

Úhrada zdravotnických prostředků § 15 (11) Úhrada dle příloh Zdravotnické prostředky uvedené v oddílu B přílohy č. 3 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění nehradí. Zdravotnické prostředky uvedené v oddílu C přílohy č. 3 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění hradí ve výši a za podmínek stanovených v této příloze. § 15 (12)Úhrada mimo přílohy Zdravotnické prostředky neuvedené v odstavci 11 se ze zdravotního pojištění hradí ve výši 75 % ceny zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu nejméně ekonomicky náročného provedení zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu. (…) NSS v 4 Ads 69/2013: Právní nicotnost číselníku V případě stanovení výše úhrady zdravotnických prostředků je zákonná úprava nastavena tak, že v souladu s § 15 odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění uhradí zdravotní pojišťovna každý zdravotnický prostředek, pokud to výslovně nevylučuje oddíl B přílohy č. 3 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění, a to i pokud by nebyl zapsán v číselníku Svazu zdravotních pojišťoven České republiky. Právní závěry k „nepravým nadstandardům“: Zdravotnický prostředek splňující podmínky zákona musí být pojištěnci nabídnut jako hrazený a pojišťovna jej musí uhradit, bez ohledu na neuvedení v Číselníku Pojišťovna je však oprávněna hodnotit pravidlo „ENNV“ a poskytování „bez nadbytečných nákladů“, a to i vzhledem k pořizovací ceně a tržní ceně (referenční ceny v Registru smluv?) Pouze zdravotnický prostředek mimo zákonné vymezení zaplatí/připlatí pacient 12

Výjimečná úhrada § 16 Problémy a zajímavosti (1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře. Problémy a zajímavosti Správně-právní povaha rozhodnutí RL a možnost odvolání, práce s lhůtami, bezodkladností a předběžnými opatřeními, pacient jako žadatel Výklad podmínky „jediná možnost“ v kontextu off-labels jako „alternativy“ Zpětné schvalování § 16 nelze Zákaz diskriminace (povinnost stare decisis i v budoucích podobných případech) „Započtení § 16 do limitu“ není možné, jde o péči nespadající pod smlouvu § 16 nemá vztah k řízení před SÚKL ani k úhradě v režimu VILP (či její absence) Schvalování na omezenou dobu (3 měsíce) je možné, je-li věcný důvod 13

Závěry Zákon je v zásadě v pořádku, problém vzniká až na úrovni aplikace (zejm. smluvní limity) V prostředí autonomie pacienta nikdy nebude fungovat objemová limitace (péči řídí buď pacient, nebo regulátor, oba zároveň nemůžou) Ve sporu se dnes dle zákona i judikatury pojištěnec i poskytovatel domůže toho, „co jeho jest“ Zdravotní pojišťovna může kontrolovat náklady důslednou kontrolou účelnosti péče a reálnosti vykazovaných cen (Registr smluv, transparentní nákupy veřejných poskytovatelů aj.) Není potřeba reforem ani restartů, spoustu problémů vyřeší pečlivá úřední práce a vymahatelnost práva Výhledově je však vhodné nastavit zákonem kritéria a procesy (hranice ochoty platit, řízení o nároku atd.) 14

ondrej.dostal @zdravopravo.cz Děkuji za pozornost ondrej.dostal @zdravopravo.cz