MUDr. Tereza Indrielle – Kelly, Bc. Endometrióza i. úvod, vznik a vývoj, trendy v medicíně Typy, klinika, zobrazení MUDr. Tereza Indrielle – Kelly, Bc.

Endometrióza – co to je ENDOMETRIÓZA Děložní sliznice (žlázky a stroma) mimo dělohu ADENOMYÓZA Děložní sleznice (žlázky a stroma) mimo děložní dutinu uložené ve svalovině dělohy 2

statistiky Chronické pánevní bolesti 4 % populace 60 % negativní laparoskopie 50 % příznaky dráždivého tračníku Incidence 1-10 % asymptomatické populace 40% s anomáliemi genitálního traktu 50% s neplodností 50-70% s pánevními bolestmi

historie 2000 př.n.l. Hippocratic Corpus 500 př.n.l. chronické pánevní bolesti (později čarodějnice) 1860 Karl von Rokitansky (mikroskopicky) 90.léta 50% chronických pánevních bolestí z psychosomatické příčiny 1901 první laparoskopie – pes 1910 první laparoskopie – člověk 2004 založení World Endometriosis Society 2014 Sekce endometriózy ČGPS

Trendy ve světě Specializovaný trénink v pokročilé laparoskopii Cca 10 let Robotická chirurgie Konzervativnější přístupy Radikalita zákroků Vývoj center pro léčbu endometriózy

Endometrióza AAGL World endometriosis Society www.Endometriosis.org (US) www.endometriosis-uk.org (UK)

Vznik – jak se tam dostanou Teorie retrogradní menstruace (Sampson, 1920) Endometriální žlázky se dostanou do břišní dutiny, uhnízdí se a začnou růst Metaplázie z reziduálních buněk ductus Mulleri abnormální embryogeneze s persistencí původních buněk, které se vyvinou v děložní sliznici pod vlivem estrogenu Coelomická metaplazie Transformace mezoteliálních buněk v endometriální žlázky díky hormonálním a imunitním vlivům

Vznik – jak se tam udrží? Hormonální teorie Estrogeny vyvolaná proliferace endometriálních lézí a rezistence na progesteron a jeho kontrolní roli v endometriální proliferaci Oxidativní stres a zánětlivá reakce Zvýšená odpověď imunitního systému se zvýšenou lokální produkcí cytokinů, což podporuje endometriální růst Imunitní teorie Selhání imunitní systému při eliminaci děložní sliznice mimo dělohu

Imunitní reakce - hojení vývoj krvácení Imunitní reakce - hojení srůsty jizvení bolest Toto je velice zlehčený model, jak si lze představit mechanismus endometriózy a jejího růstu. Děložní sliznice zakrvácí uvnitř dutiny břištní, tělo se snaží ložisko zahojit, nastává jizvení. Aktivita ložisek se opakuje každý měsíc a jizvení je horší a horší. Bolest je reakce na aktivitu ložisek i na jizvení. (Model je hodně zjednodušený, slouží pouzte pro ilustraci.) 9

Typy endometriózy Endometrióza: Povrchová Limitace zobrazovacích metod Hluboce infiltrující (14% močový systém, 50% střevo) Detekce na zobrazovacích metodách Endometriomy – cysty na vaječníkách Adenomyóza 10

EndometriózA KLASIFIKACE rASRM (Am Soc Repro Med Revis Class of Endo) EEC (Endosc Endo Classif) EFI (Endo Fert index) Enzian

Endometrióza – klinický obraz Symptomy neodpovídají rozsahu! Specifické symptomy Nespecifické symptomy Neplodnost Bolestivá menstruace Bolest při styku Bolest při stolici Cyklické obtíže Nadýmání Únava Obtíže během celého cyklu Průjem a zácpa Vejcovody - neprůchodnost Vaječníky – není funkční reziduální tkáň Peritoneální ložiska – interference s folikulogenezí, ovulací 12

Konkrétní symptomy Symptomy Patologie Chybná dif. diagnóza Bolestivá menstruace Adenomyóza Sekundární bolestivá menstruace Bolesti bez návaznosti na cyklus Pokročilé léze, endometriomy Dráždivý tračník, potravinová intolerance, psychosomatické příčiny Bolestivý pohl.styk (dyspareunie) - hluboká Infiltrující léze v Douglasově prostoru (SU vazy, rectum, fornix) Sexuálně přenosné infekce, psychosexuální příčiny Dyspareunia - povrchová Léze čípku, hymen a v jizvách po porodu Dermatitidy, vulvodynie casté, bolestivé močení, horší při menstruaci Infiltrující léze močového měchýře Intersticiální cystitida Krev při močení, kolikové bolesti zad (především při menses) Infiltrující léze močového měchýře, ureteru Renální kolika, bolesti zad Bolest při stolici, průjem, zácpa a střevní křeče Infiltrující léze rektovaginálního septa a rekta-rektosigmoidea Dráždivý tračník, Crohnova choroba nebo ulcerativní kolitida Krev ve stolici Léze prorůstající mukozu Rakovina střeva, záněty Noduly kolem jizev, břišní stěny (horší při a po menstruaci) Endometrióza břišní stěny Abscess, aneurysma, lipom Bolest na prsou, pneumothorax, vykašlávání krve Endometrióza hrudníku či bránice Srdeční příčiny, pulmonární embolie, záněty, rakovina Konkrétní symptomy 13

Endometrióza – diagnostika Průměrná doba diagnózy: 7-10 let Chybějící ultrazvuková erudice Podcenění symptomů Náctileté Anamnéza Symptomy Vyšetření In spec – promodrávající ložiska pohmatem- adhezivní změny, nodularity SU vazů, bolestivost 14

Diagnostika - zobrazení Zobrazovací metody UZ MRI Endoskopické metody – slouží pouze k odběru biopsie Kolonoskopie Cystoskopie Laparoskopie velmi invazivní metodou k diagnostice a stanovení rozsahu onemocnění, nahrazuje nedostatečnou ultrazvukovou erudici Rossini et al., Eusjournal 2012

ZLATÝ standard? Ultrazvuk (UZ) Magnetická rezonance (MRI) Laparoskopie NICE 2017 Endometriomy, DIE GIT a UPT Ne rutinně, možné na DIE Event. v případě negativního nálezu dle ultrazvuku Cochrane 2016 Endometriomy, DIE GIT --- ESHRE 2013 Nevhodná pro peritoneální endometriózu, uretery Zlatý standard ACOG 2011 Metoda 1. volby (endometriomy, DIE GIT) Při nejasnostech (především pro DIE GIT a UPT) NICE- Ultrasound Nezminuji co je golden standard, u MRI a chirurgie pisou relevantni expertiza, u UZ nic. Dg lap vzít histologii, nezminují, co delat kdyz nalze makroskopicky normální. 1.5.2 Consider transvaginal ultrasound: to investigate suspected endometriosis even if the pelvic and/or abdominal examination is normal to identify endometriomas and deep endometriosis involving the bowel, bladder or ureter. If a transvaginal scan is not appropriate, consider a transabdominal ultrasound scan of the pelvis. MRI 1.5.6Do not use pelvic MRI as the primary investigation to diagnose endometriosis in women with symptoms or signs suggestive of endometriosis. 1.5.7Consider pelvic MRI to assess the extent of deep endometriosis involving the bowel, bladder or ureter. 1.5.8Ensure that pelvic MRI scans are interpreted by a healthcare professional with specialist expertise in gynaecological imaging. Toto je přehled doporučení od renomovaných institiucí vzhledem k zobrazení endometriózy. ESHRE (European society for human reproduction and enmbryology) v rámci diagnozy preferuje laparoskopii jako zlatý standard, ideálně s pozitivní histologií. Transvaginální ultrazvuk je akceptován při podezření na rektální endometriozu a endometriomy. Mri je zmíněno nejdříve v souvislosti s peritoneální endoemtriozou se sensitivitou 38% a specificitou 74% a není tudíž doporučeno. Při podezření na rozsáhlou endometriozu mohou být použity obě metody, ESHRE nedoporučuje nutně kterou na co. Britská Royal College of Obstetricians and gynaecologists se drží od roku 2011 doporučení od ESHRE, nebot jejich guidelines jsou více jak 10 let staré. ACOG vyžaduje histologii k diagnoze a zobrazovacím metodám přiřazuje pomocnou roli. Ultrazvuk je však braný jako metoda volby s možností MRI v případě nejasností. ISUOG vydal consensus na staging endometriozy ultrazvukem, kde popisuje léze ve všech detailech. Cochrane review z roku 2016 se tváří docela skepticky na přesnost zobrazovacích metod a podle jejich závěrů je ultrazvuk dostatečně přesný v identifikaci endometriomů a ložisek endometriozy v rektosigmoideu. K laparosckopii se review nevyjadřuje. NICE National institute for Clinical Excellence ESHRE European Society for Human Reproduction and Embryology ACOG American College of Obstetricians and Gynaecologists 16

Diagnostická laparoskopie ?zlatý standard Negativní laparoskopie (bez nálezu) nevylučuje povrchovou mikroskopickou endometriózu Některé oblasti nejsou vidět, neboť jsou schované pod pobřišnicí nebo ve srůstech po C. řezu UK 60% diagnostických laparoskopií negativních (RCOG 2010) Rizika laparoskopie obecně: Riziko střevní perforace 1:1000 (RCOG 2010) Riziko úmrtí 1: 30 000 (RCOG 2010)

Adenomyoza úvod Endometriální žlázky a stroma ‘sestra endometriózy’ Endometriální žlázky a stroma v myometriu s reaktivní hyperplázií hladkého svalu 50% pacientek s endometriózou 60% žen mezi 40 a 50 lety 18

Adenomyoza Klinické příznaky Dysmenorrhea Asociace s dalšími symptomy endometriózy Neplodnost? Incidence stoupá s věkem Horší IVF výsledky Chirurgické možnosti limitované Neoperovat před početím

přední pánevní kompartment 1% případů endometriózy x 14% hluboko infiltrujících lézí Prevalence 3.5 milionu na světě močovody 10% Močová trubice 2% Symptomy často nespecifické nebo chybí 30% žen s endometriózou mořovodu bude mít sníženou funkci postižené ledviny 20

endometrióza zadního pánevního kompartmentu Střevo – především rektum, RV septum a RS Zadní poševní klenba a zadní vaginální stěna Sakrouterinní vazy– zadní parametria Douglasův prostor (vč. zadní stěny dělohy) 80% postižení střeva je sice v dolním úseku, al je třeba myslet I na “horní” useky, kde se toto oneocnění muže také vyskytovat. Tyto se špatně diagnostikují na ultrazvuku. 21

Dotazy?