Mgr. Romana Pucholtová KARIM VFN v Praze Hematoterapie se zaměřením na IP. Problematika aplikace transfúzních přípravků a krevních derivátů. Mgr. Romana Pucholtová KARIM VFN v Praze

Osnova: rozdělení transfúzních přípravků a krevních derivátů, jejich objednávání, příprava k podání, skladování, vlastní podávání příprava pacienta před aplikací, péče o pacienta při a po aplikaci komplikace hemoterapie

převod lidské krve nebo krevních přípravků dárce do krevního oběhu druhého člověka - příjemce transfúzi ordinuje lékař množství transfúzního přípravku – v transfúzních jednotkách ( T. U. – transfusion unit ) množství transfúzního přípravku vyrobeného z jedné jednotky celé krve – tj. asi od 240 ml - 280 ml krve s vhodným konzervačním přípravkem

Historie 1616 - Angličan William Harvey objevil krevní oběh 1665 - první historicky doložený krevní převod mezi dvěma psy 1667 - první ověřená a technicky úspěšná transfúze u člověka, k transfúzi byla použita krev jehněte 1819 - první transfúzi, „člověku lze převádět pouze lidskou krev“ 1907 – Jan Janský první kdo správně roztřídil podle aglutinačních vlastností lidskou krev do čtyř skupin, krevní skupiny oznacil I, II, III a IV 1921 - krevní skupiny všeobecně označovány velkými písmeny A, B, AB a O podle Landsteinera 1940/1 - objev Rh faktoru, K. Landsteiner a A. Wiener

Anatomie krve krevní buňky plazma

Indikace při ztrátě krve – úraz, operace,těžký porod, hemoragický, traumatologický a popáleninový šok krevní onemocnění – anémie, trombocytopenie ostatní indikace – otrava oxidem uhelnatým, nádorová onemocnění, chronická onemocnění ledvin a jater

Druhy transfuzních přípravků Standardní transfuzní přípravky Krevní deriváty erytrocyty deleukotizované (ERD) bez buffy coutu resuspendované (EBR) plazma trombocyty deleukotizované albumin globulin antitrombin III koncentráty koagulačních faktorů kryoprotein fibrinogen faktor VIII faktor IX protroplex – II, VII, IX, X

Erytrocyty Erymasa EK, erytrocytová masa Erytrocytová resuspenze = EKR obsahuje: Ery, které zbudou po odsátí plazmy expirační doba: 21 dní po odběru indikace: anemie, příznaky hypoxie tkání, rychlá úprava KO (např. před operací) Erytrocytová resuspenze = EKR obsahuje: Ery, plazma je hrazená elektrolytovým roztokem (krystaloidní nebo koloidní – pro zvýšení objemu pro přenos kyslíku) Erytrocytový koncentrát promytý = EKP opakovaně promytý fyziologickým roztokem – tím se odstraní některé antigeny

Deleukotizovaný erytrocytový koncentrát (ERD) erymasa chudá na Leu odstranění Leu z EK filtrací minimalizuje tvorbu protilátek expirační doba: 24 hodin indikace: zabraňuje vzniku potransfuzní reakce, u nemocných v transplantačním programu, imunosuprese, opakované transfuze, nedonošené děti Erytrocytový koncentrát bez Buffy coatu = EBR odsátím plazmy a buffy coatu (Leu a trombocytů) a následným přidáním živého roztoku expirační doba: max. 42 dní indikace: viz deleukotizovaný erytrocytový koncentrát Plná krev = PK dnes se používá zcela výjimečně

Plazma – P, PA obsahuje bílkoviny a elektrolyty vzniká odsátím sedimentované plné krve dělení: mražená – je skupinová plazma, která se uchovává ve zmraženém stavu, skladovací teplota je – 30 a nižší, expirace 1 rok, rozmrazuje transfuzní stanice – poté okamžité podání čerstvě mražená (antihemofilická) nejčastější formou plazmy, získá se zmražením do 6 hodin po odběru na – 20, tím se uchovají i koagulační faktory podat se může až po uplynutí tzv. karanténní doby (3 měsíce), kdy se provádí kontrolní vyš. dárce na HIV, BWR, HbsAg a HCV rozmrazení plazmy se provádí na transfuzní stanici či odd. ve vodní lázni při 37 stupních

Trombocyty druhy: z buffy coatu z plné krve ze separatoru deleukotizované ! míchání během přenosu!

Albumin lidský (Human Albumin) - 5 % a 20 % slouží ke zvýšení hladiny albuminů v plazmě, indikace: deficit plazmy či albuminu před, při a po operaci, některé interní onem. (ledvin, jaterní selhání) Kryoprecipitát = kryoprotein - je krevní produkt obsahující vysokou koncentraci fibrinogenu a faktoru VIII, indikace: hemofilie Gamaglobulin - pro i.m. a i.v. aplikaci, použití: k substituci protilátkových defektů a k profylaxi a léčbě některých virových onemocnění Antitrombin III – cena 2550,- Prothromplex – II, VII, IX, X – 4000,- NovoSeven – faktor VIIa – 16 – 80 000,- Fibrinogen faktor I (Haemokompletan)- 8500,-faktor pro srážení krve, indikace: DIC, chybění tohoto faktoru,

Druhy transfuzí Přímá – dnes se neprovádí Nepřímá – provádí se od r. 1916 prostřednictvím krevních konzerv (jednotek, vaků) Exsangvinační – výměnná transfuze krve u novorozence, výměna asi 90 % krve, kdy se přerušovaně odebírá a současně se podává odpovídající množství krve, provádí se 2. – 3. den po porodu do pupečního pahýlu. Autologní transfuze krve pocházející z příjemcovy vlastní cirkulace zamezení přenosu infekčních chorob a vzniku potransfuzních komplikací předoperační – nejčastější, 5. – 7. den před plánovanou operací akutní předoperační (normovolemická) – odběr 500 ml krve přímo na OS a nahrazení plazmou či náhradními roztoky pooperační – krev z drénů se propírá ve speciálním přístroji a vrací se zpět do oběhu - cell saver

Zdroj:http://www. medwrench. com/. equipment

Cell-saver zařízení k rekuperaci (zpětné získávání) krevních ztrát při chirurgickém výkonu izolace červených krvinek z odsáté tekutiny a jejich reinfuze do systémové cirkulace pacienta => operace bez nutnosti krevní transfuze

Cell-saver princip speciální odsávačka s dvojitým lumen (mísení odsávané tekutiny s fyziologickým roztokem s obsahem heparinu) k odsávání krve z operačního pole → rezervoár → filtrace, centrifugace, separace červených krvinek → přečerpání koncentrátu do infuzního vaku → návrat do cévního řečiště

výhody: nevýhody: snížení nákladů snížení rizika komplikací spojených s transfúzí řešení problému nedostatku krevních derivátů nevýhody: doba trvání cyklu 5-10 minut => krev není okamžitě k dispozici odstranění bílkovin krevní plasmy, koagulačních faktorů a trombocytů

Krevní konzerva připravuje se na transfúzní stanici od dárců do plastových sáčků, diferenciální centrifugací se vytvářejí vrstvy, které na sebe plynule přecházejí ( na dně vaku se sedimentují erytrocyty, dále leukocyty, trombocyty a plazma ) používá se konzervační, antikoagulační roztok CPDA s přídavkem adeninu příprava - přísně sterilně !!

Označení krevní konzervy název výrobku, číslo odběru, identifikační číslo dárce krevní skupina a Rh faktor, záruka negativity vyšetřených testů, přesný název výrobku, složení a množství konzervačního roztoku, množství transfúzního přípravku, datum odběru, datum expirace, skladovací podmínky a pro každý přípravek je barevné odlišení štítku

Postup příprava pacienta odběr krve křížová zkouška v laboratoři kontroly na oddělení příprava a vlastní aplikace transfúze

Příprava pacienta o zamýšlené transfúzní léčbě, důvodech, aplikačním způsobu a riziku (potransfúzní komplikace, riziko přenosu infekce) informuje pacienta lékař z právního hlediska musí pacient s převodem vyjádřit souhlas (ústní i písemný) při odmítnutí lékař poučí o následcích a převod se neuskuteční pacient v bezvědomí??

Odběr krve odběr krve na KS a Rh faktor – odběr 5 – 10 ml venózní krve bez protisrážlivého prostředku do předem označené zkumavky žádanka o isoserologické vyšetření, opatří razítkem oddělení a odeslání do hematologické laboratoře žádanku vyplňuje sestra, podepisuje lékař podle směrnic ručí lékař za správnost údajů v žádance i za totožnost odebrané krve

Objednávání krve z tranfúzní stanice vyplníme příslušnou žádanku - zaškrtneme – krevní skupinu, Rh faktor, křížovou zkoušku, vyšetření protilátek jak naléhavě  standardně ( je hotová přibližně do 2 hodin )  STATIM - je hotová přibližně do 60 minut  VITÁLNÍ INDIKACE   - 20 minut v průběhu dne – musí se  napsat na jakou hodinu ji požadujeme, nebo na zítra, před operací….

vyplníme anamnézu – předchozí transfúze, reakce… dále musíme vyplnit kolik krví potřebujeme ( jedna zkumavka krve je na objednání třech vaků krve, když chceme více krevních vaků, musíme přidat ještě jednu zkumavku odebrané krve) vyplníme anamnézu – předchozí transfúze, reakce…  

Křížová zkouška v laboratoř zkouška inkompatibility touto zkouškou se dokazuje, že sérum příjemce nehemolyzuje krvinky dárce a sérum dárce nehemolyzuje krvinky příjemce dělá se na transfúzní stanici, trvá asi 50 min musí předcházet každému krevnímu převodu, při opakovaných převodech každé nové konzervě vyšetření kompatibility platí 2 dny

Kontroly na oddělení z TS pošlou žádaný počet krevních jednotek s příslušnou dokumentací kontrola konzervy – před použitím – lékař + sestra, pohledem (makroskopicky) –hranice mezi Ery a plazmou musí být ostrá a plazma naprosto čirá, bez vloček nebo zákalu, průzračná, neporušený vak kontrola dokumentace – žádanka na transfúzní přípravky (pošlou výdejku)– hlavička, množství, datum odběru a expirace, KS, Rh – VŠE SOUHLASÍ! záznam do dekursu – datum transfuze, čas od do, KS, číslo konzervy – pořadí, množství převedené krve, zkoušky, které byly provedeny, TK, P, TT před a po transfuzi, podpis lékaře a sestry, záznam o případných reakcích během nebo po transfúzi

Příprava pomůcek na transfúzi stejné jako k aplikaci infuze, transfúzní převodová souprava – od infuzní se liší filtrem sangvitest (2 x séra, kartičky, skleněné tyčinky) krevní konzerva dokumentace (doklad o KS, Rh, žádanka k objednání přípravku, průvodka transfúzního přípravku, štítek konzervy, chorobopis – VŠE SOUHLASÍ!) podat krev do 2 hodin od dodání z TS

Příprava pacienta sestra se domluví s pacientem (poloha při aplikaci, potřeba převlečení, vymočení) zjistí TK, P, TT a moč orientačně (na bílkovinu, dg. selhání ledvin, inkompatibilita – zvýšení bílkoviny) zjištěné údaje zapíše do předtištěné tabulky v dekursu

Aplikace transfúze krev kape rychlostí, kterou určil lékař (obvykle 60 kapek/1 minutu, kape asi 1,5 až 2 hodiny), při velkých ztrátách se krev převede rychle – přetlakem sestra pak pokračuje ve sledování po celou dobu transfúze, při zjištění subjektivních potíží nebo objektivního zhoršení stavu, ihned zastaví přívod jezdcem a neprodleně uvědomí lékaře

transfúzi sestra ukončuje ve chvíli, kdy ve vaku zbývá 10 ml krve (některý zdroj uvádí, že transfúze se ukončí tehdy, když je krev v dolní části hadice transfúzní soupravy, nemocnému změří tep, dech, TK, TT, vyšetří moč konzervu se zbytkem krve uloží do chladničky na 24 hodiny (opatření pro případ dodatečné kontroly krve při pozdní potransfúzní reakci) výměna krevních konzerv – každá konzerva je podána novou sterilní převodovou soupravou

Potransfúzní reakce Pyretická reakce – objeví se 30 – 120 minut po transfúzi, projevuje se: třesavkou, zvýšenou teplotou, nevolností, zvracením, pocitem úzkosti, bolestmi hlavy nebo průjmem. PP – přerušit transfúzi, zavolat lékaře, nemocného přikrýt, připravit antipyretika a sedativa, příčina: přítomnost pyrogenů (drť z gumových zátek, mrtvé bakterie a produkty jejich metabolismu) v převáděném přípravku Oběhová reakce – projeví se v průběhu transfúze dušností, cyanózou, zrychlením tepu, hypotenzí a kašlem, PP – přerušit transfúzi, zavolat lékaře, podat nemocnému kyslík, změřit fyziologické funkce, příčina: oběhové přetížení organismu, kdy dojde k zatížení krevního oběhu natolik, že srdce nestačí přečerpávat zmnožený objem a selže  

Hemolytická reakce –první známky vznikají již po podání 20 ml inkompatibilní krve (závažnost reakce je závislá na množství převedené krve, ke smrti stači 80 ml), bolestmi v bederní krajině, tlakem na prsou, nauzeou, obtížným dýcháním, úzkostí, dezorientací, neklidem, hypotenzí, tachykardií, bolestmi hlavy, oligurií a anurií, PP – ihned přivolat lékaře, připravit náhradní infúzní roztoky, podat nemocnému kyslík, sledovat bilanci tekutin, v případě potřeby zajistit dialýzu, příčina: převod inkompatibilní krve (nestejnoskupinové) nebo účinkem jiných protilátek přítomných v plazmě příjemce Bakteriální (septická) reakce – objeví se již na počátku transfúze, nemocný má třesavku, zvýšenou teplotu, zvrací, má průjem, bolesti hlavy a je obluzený. PP – přerušit transfúzi, zavolat lékaře, nemocného přikrýt, připravit analgetika, příčina: bakteriální kontaminace krve

Alergická reakce – reakce je vyvolaná anti –IgA, příčina:přecitlivělost na různé složky přítomné v krvi dárce (alergické látky, protilátky) případně na látky protisrážlivého nebo konzervačního prostředku, klinicky: otok sliznice, kopřivka, zvýšená teplota, bolest hlavy, průjem, těžší stupeň: dušnost podobná astmatického záchvatu, nejtěžší: anafylaktický šok, prevence: při dalších transfúzích lze podat imunosupresiva (HYDROKORTIZON 100 mg), PP zastavení převodu, volán lékař, i.v. léky přenesení infekce – krví jsou přenosné téměř všechny infekční nemoci, může dojít k přenosu sérové žloutenky a AIDS, dárci po pobytu v zahraničí nesmí půl roku darovat krev  

Základní imunologické vyšetření krevní skupina nebo opis krevní skupin A pos, A neg, B pos, B neg, 0 pos, 0 neg, AB pos, AB neg  nepřímý antiglobulinový test – NAT imunohematologický screening v I. a III. trimestru gravidity  přímý antiglobulinový test – PAT je prováděno jako součást vyšetření pupečníkové krve, vyšetření krevní skupiny novorozence a dítěte do 1 roku věku, dále při klinickém podezření na autoimunitní hemolytickou anémii, jako součást vyšetření potransfuzní reakce  identifikace antierytrocytárních protilátek vyšetření chladových aglitininů Vyšetření se provádí, jsou-li zjištěny atypické reakce při určování aglutininů v ABO systému a dále na žádost klinického oddělení např. v rámci diferenciální diagnostiky autoimunitní hemolytické anémie.  vyšetření jednotlivých erytrocytárních antigenů žádost klinického pracoviště v rámci diferenciální diagnostiky hemolytického onemocnění plodu a novorozence

Použitá literatura Kolektiv autorů. Historie krevní transfúze. Dostupné z WWW. http://www.nemocnice-vs.cz/download/Historie_krevni_transfuze.pdf Koudelková, I. Transfúze. Dostupné z WWW http://www.eamos.cz/amos/kos/modules/low/kurz_text.php?id_kap=16&kod_kurzu=kos_392 Štefánek, J. Transfúze. Dostupné z WWW www.stefajir.cz/files/Transfuze.doc

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz www.karim-vfn.cz