Nový klasifikační systém hospitalizačních případů CZ-DRG Tomáš Pavlík, Ladislav Dušek, Petr Mašek, Jana Homrová a analytický tým DRG Restart Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita

Etapy vývoje klasifikačního systému Redefinice stávajícího klasifikačního systému vychází ze stávajících primárních klasifikací (MKN-10, seznam zdravotních výkonů) a dané sady dalších proměnných. → s využitím stejné datové základny nelze čekat jednorázové skokové zlepšení prediktivní síly systému. => Plánované tři fáze vývoje: S využitím stávajících primárních klasifikací a bez nového nákladového ocenění => návrh DRG bází, konec roku 2016. S využitím stávajících primárních klasifikací a novým nákladovým oceněním => návrh DRG skupin, polovina roku 2017. S využitím nových primárních klasifikací, nových proměnných a novým nákladovým oceněním.

Revize použití diagnóz MKN-10 pro účely DRG Přesuny vybraných diagnóz MKN-10 napříč MDC, kdy důvodem je nekonzistentních zařazení. Např. těhotenské diagnózy v MDC 23. Zrušení diagnóz Z51.0 a Z51.1 z pozice hlavní diagnózy, neboť odpovídají náplni hospitalizace a nikoliv diagnóze. Např. podání chemoterapie a radioterapie, které budou vykazovány na diagnózu nádorového onemocnění. Návrh na zrušení vybraných diagnóz MKN-10 pro pozici hlavní diagnózy. Důvodem je rozpor s definicí hlavní diagnózy. Např. mrtvý pacient by neměl být hospitalizován na akutním lůžku. MDC 23 Z340 Dohled nad normálním prvním těhotenstvím 61 Z348 Dohled nad jiným normálním těhotenstvím 70 Z349 Dohled nad normálním těhotenstvím NS 22 MDC 23 R950 Syndrom náhlé smrti dítěte (kojence) [SIDS] se zmínkou o pitvě 1 R959 Syndrom náhlé smrti dítěte (kojence) [SIDS] bez zmínky o pitvě MDC 05 R960 Okamžitá smrt 2 R961 Smrt do 24h od začátku příznaků, jinak nevysvětlená 10 R98 Smrt bez svědků R99 Jiné nepřesně určené a neurčené příčiny smrti 20

Taxonomie nového klasifikačního systému CZ-DRG

Taxonomie klasifikačního systému CZ-DRG Rozšíření taxonomické struktury DRG systému o jednu úroveň, DRG kategorii. DRG kategorie odpovídá klinicky definovanému onemocnění nebo skupině onemocnění v rámci dané MDC a je tedy definována na základě příslušných hlavních diagnóz. Diagnózy v rámci DRG kategorie mají společnou etiologii, klinický projev a diagnosticko-terapeutický postup. Cílem je zvýšení klinické srozumitelnosti systému. Jedná se primárně o popisný prvek klasifikačního systému. Každá MDC je rozdělena do několika DRG kategorií. DRG kategorie v rámci MDC se vzájemně vylučují (nepřekrývají). MDC skupina Detail členění systému DRG kategorie (taxonomická jednotka nadřazená DRG bázi) DRG báze DRG skupiny

Interpretace jednotlivých úrovní klasifikačního systému CZ-DRG MDC: Jakou orgánovou soustavu pacienta léčím (kde léčím)? DRG kategorie: Co v rámci dané soustavy léčím (co kde léčím)? DRG báze: Jak dané onemocnění léčím (jak léčím)? DRG: Jakého konkrétního pacienta léčím (u koho léčím)?

Návrh DRG kategorií Návrh DRG kategorií respektuje společný klinický základ diagnóz (dle MKN-10) v dané DRG kategorii, tj. vychází z kombinace lokalizace onemocnění (dle postiženého orgánu nebo skupiny orgánů): charakteru onemocnění (dle základních pravidel diferenciální diagnostiky): a. Zánětlivá a infekční onemocnění; b. Funkční a strukturální poruchy; c. Novotvary; d. Vrozené vady; e. Traumata a poranění; f. Jiné (např. pomůcky). Dalším faktorem, který je zohledňován při návrhu DRG kategorií je celková četnost případů s danou diagnózou za kalendářní rok (např. vrozené vady v rámci jednotlivých orgánových soustav tvoří i přes svou etiologickou heterogenitu většinou pouze jednu DRG kategorii, neboť jsou velmi málo četné). Z praktického hlediska nelze mít stovky DRG kategorií v rámci jedné MDC. Rozdíly lze promítnout na dalších úrovních (DRG báze a výsledné DRG).

Vybrané DRG kategorie MDC 11: výčet hlavních diagnóz Hlavní dg. pro DRG kategorii Obstruktivní, morfologické a funkční poruchy horních cest močových N281 Získaná cysta ledviny N288 Jiná určená onemocnění ledviny a močovodu N130 Hydronefróza s obstrukcí pelviureterického spojení N131 Hydronefróza se strikturou ureteru,NJ N132 Hydronefróza s obstrukcí kamenem v ledvině a močovodu N133 Jiná a neurčená hydronefróza N134 Hydroureter N135 Klička a striktura ureteru bez hydronefrózy N136 Pyonefróza N137 Uropatie spojená s vezikouretrálním refluxem N138 Jiná obstruktivní a refluxní uropatie N139 Obstruktivní a refluxní uropatie NS Hlavní dg. pro DRG kategorii Močové kameny N200 Kámen ledviny N201 Kámen močovodu N202 Kámen ledviny s kamenem močovodu N209 Močový kámen NS N210 Kámen v močovém měchýři N211 Kámen v močové trubici N218 Jiný kámen v dolním močovém traktu N219 Kámen v dolním močovém traktu NS N220 Močový kámen při schistozomóze [bilharzióze] (B65.-+) N228 Kámen močového traktu při jiných nemocech ZJ Pro MDC 11 je definováno cca 340 hlavních diagnóz. Napříč všemi MDC bylo do DRG kategorií rozřazeno více jak 12 000 MKN-10 kódů

Kritéria pro vytvoření DRG bází v rámci DRG kategorií

Návrh DRG bází v rámci DRG kategorií Návrh DRG bází respektuje spektrum poskytované akutní lůžkové péče v rámci dané DRG kategorie, tj. respektuje následující Invazivní povahu diagnostického a terapeutického přístupu, Rozsah a radikalitu terapeutického přístupu, Léčbu, která je vázána na centra vysoce specializované péče, Jinou formu akutní lůžkové péče (překlady, přípravná péče).

Příklady Invazivní povaha diagnostického a terapeutického přístupu: Rozlišení otevřených, miniinvazivních, endoskopických a neinvazivních výkonů. Příklad: DRG báze Endovaskulární výkon pro ischemickou cévní mozkovou příhodu vs. DRG báze Chirurgický výkon pro ischemickou cévní mozkovou příhodu s kraniotomickým přístupem. Rozsah a radikalita terapeutického přístupu: Rozlišení rozsahu odebrané tkáně/orgánu. Příklad: DRG báze Rozsáhlý výkon pro ZN tlustého střeva a konečníku (Panproktokolektomie) vs. DRG báze Resekce střeva pro ZN tlustého střeva a konečníku.

Příklady Léčba, která je vázána na centra vysoce specializované péče: DRG báze pro léčbu popálenin 3. a vyššího stupně, DRG báze pro implantaci neurostimulačního zařízení, DRG báze pro komplikované operace v hrudní dutině, břišní dutině, nebo na nervové soustavě u nedonošenců, DRG báze pro rozsáhlé operace na jícnu. Jinou formu akutní lůžkové péče (překlady, přípravná péče). DRG báze Časný překlad novorozence s extrémně nízkou hmotností, DRG báze Časný překlad pacienta s popálením nebo poleptáním III. a vyššího stupně.

Klíčový prvek pro klasifikaci do DRG báze: využití kombinace hlavní diagnózy a výkonu Stávající systém klasifikuje případy v rámci MDC nejčastěji pouze na základě vykázaných výkonů nebo hlavní diagnózy, zřídka pak na základě informace o výkonech i hlavní diagnóze. Znalost toho, „co“ a zároveň „proč“ bylo (nebo nebylo) během hospitalizačního případu provedeno, popisuje klinický stav a kvantifikuje ekonomickou náročnost dvěma způsoby: přímo a nepřímo. „CO“ reprezentované provedenými výkony „přímo“ popisuje klinický stav a „přímo“ kvantifikuje ekonomickou náročnost. „PROČ“ reprezentované hlavní diagnózou „nepřímo“ popisuje klinický stav a „nepřímo“ kvantifikuje ekonomickou náročnost. Zároveň se jedná o formu nepřímé validace vykazovaných dat!

Příklad: pacientky hospitalizované pro zhoubný novotvar prsu Priorita č. 1 DRG báze 1: Resekce prsu pro ZN s odstraněním axilárních uzlin a rekonstrukcí prsu Priorita č. 2 DRG báze 2: Resekce prsu pro ZN s rekonstrukcí Priorita č. 3 DRG báze 3: Operace prsu pro ZN s odstraněním axilárních uzlin Priorita č. 4 DRG báze 4: Odstranění lymfatických uzlin pro ZN prsu Priorita č. 5 DRG báze 5: Operace prsu pro ZN bez odstranění axilárních uzlin Priorita č. 6 DRG báze 6: Zevní radioterapie pro ZN prsu Priorita č. 7 DRG báze 7: Brachyradioterapie pro ZN prsu Priorita č. 8 DRG báze 8: Chemoterapie a cílená léčba pro ZN prsu Priorita č. 9 DRG báze 9: Symptomatická a jiná péče pro ZN prsu

Nárůst počtu DRG bází v klasifikačním systému Složitější struktura systému CZ-DRG povede k navýšení počtu výsledných DRG bází => v CZ-DRG předpokládáme cca 1300 DRG bází (cca 4x tolik co v systému IR-DRG). V první verzi CZ-DRG tedy předpokládáme cca 3500 výsledných DRG skupin. Počet DRG skupin v rámci jednotlivých mezinárodních systémů se však značně liší => zaměřují se na různé klinické aspekty a detaily. Zdroj: Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley MM (eds) (2011): Diagnosis Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Buckingham, Philadelphia: Open Univ. Press

Východiska pro definici DRG skupin v systému CZ-DRG

Východiska pro definici DRG skupin Navrhujeme zrušit plošné dělení DRG bází do tří skupin: bez CC, s CC, s MCC. Nahradíme paušální dělení individuálním přístupem v rámci jednotlivých MDC: Dělení DRG bází do výsledných DRG skupin musí vést k maximalizaci ekonomické homogenity. Nákladnou péči související se závažnými komplikacemi (ale nesouvisející s hlavní diagnózou) nelze v rámci skupin jednotlivých DRG bází účinně predikovat (jsou často raritní, rozdíly v nákladech jsou obrovské). Výskyt komorbidity/komplikace na pozici vedlejší diagnózy není sám o sobě dostatečně specifický a měl by být dán do souvislosti s vykázanou péčí. Prioritními faktory pro definici výsledných skupin by měly být atributy, které dále rozšiřují popis péče poskytnuté pro hlavní diagnózu hospitalizace. Interpretace DRG skupin by měla být konkrétní a s vazbou na terapeutickou náplň příslušné DRG báze.

Příklad 2: Nákladná péče související se závažnými komplikacemi DRG báze: Bakteriální a virové střevní infekce mimo klostridiové Vedlejší diagnóza: Sepse (A40, A41) Komentář: Pacienti s výskytem sepse na pozici vedlejší diagnózy jsou prokazatelně nákladnější, ale v případě, že DRG systém nebude zohledňovat, zda kvůli dané komplikaci byla poskytnuta specifická péče (která často náklady na hospitalizaci zvyšuje enormně), budou takto léčení pacienti podhodnoceni a naopak případy bez specifické léčby budou bonifikovány. DRG báze Případy bez sepse Průměrné náklady 10 000 Případy se sepsí Průměrné náklady 112 000 Případy se sepsí bez nákladné péče* Průměrné náklady 44 000 Případy se sepsí s nákladnou péčí* Průměrné náklady 478 000 * ECMO (extrakorporální membránová oxygenace), umělá plicní ventilace nad 24 hodin. Data PZP o vykázané akutní lůžkové péči za rok 2013. Průměrné náklady jsou zaokrouhleny na tisíce a uvedeny v orientačních jednotkách součtu bodů za výkony a Kč za ZUM a ZULP.

Závěr Vyvíjíme klasifikační systém hospitalizačních případů, který by měl být nejen klinicky preciznější, průhlednější a spravedlivější, ale také lépe revidovatelný!

Děkuji za pozornost