Když dva dělají totéž není to totéž: Kolik tváří má Kawasakiho choroba? Vladimír MIHÁL, Eva KLÁSKOVÁ Dětská klinika LF UP a FN v Olomouci XXXII. Dny praktické a nemocniční pediatrie

Clinical description of the first case of Kawasaki. Jane C. Burns et al. Pediatrics 2000;106:e27 ©2000 by American Academy of Pediatrics

Kawasakiho choroba - summary Systémová horečnatá vaskulitida neznámé etiologie Léze na koronárních arteriích jsou nejvážnější příčiny morbidity a mortality Kawasakiho choroba je vedoucí příčinou získaných onemocnění srdce Léčba by ideálně měla být zahájena do 10. dne od počátečných příznaků pro snížení rizika komplikací Standardní léčba KD je IVIG+kyselina acetyl salicylová Bayers S, et al., 2013

Kawasakiho choroba - summary Pacienti, kteří na léčbu neodpoví vyžadují dodatečnou léčbu Neexistuje definitivní laboratorní znak Neznámá molekulární patologie Nekompletní forma KD - kdy zahájit léčbu? Jak léčit rezistentní formu KD pulzy MP blokáda TNF-α Plazmaferéza CyA (Suzuki H, 2011)

Rizikové faktory rezistence na IVIG Mužské pohlaví Věk<12 měsíců Léčba IVIG po 10. dni od začátku onemocnění Trombocytopenie Nízký albumin Nízký hemoglobin Nízký sodík Přetrvávající zvýšení CRP po IVIG infuzi Přetrvávající snížení albuminu po IVIG infuzi Bayers S, et al. 2013

Echokardiografické nálezy <6 měsíců (20) >6 měsíců (100) p Postižení CA13(65*)19(19)<0.001 Dilatace CA12(60)18(18)<0.001 Aneurysma7(35)3(3)<0.001 Nepravidelný povrch/ perivaskulární projasnění CA 10(50)15(15)<0.001 Obrovské aneurysma0(0)2(2)0,75 Perikardiální výpotek9(45)4(4)<0.001 Trikuspidální regurgitace/ mitrální regurgitace 9(45)12(12)<0.001 Chang FY. et al., 2006 *hodnoty jsou uvedeny v %

Nekompletní forma KD Nekompletní forma je častá (15-20%) – zejména u kojenců (pozdní diagnóza) AHA kritéria(2004) – dítě s horečkou >°dnů – s 2 nebo 3 hlavními klinickými příznaky bez vysvětlení – laboratorní vyšetření – při průkazu systémového zánětu echokardiografie – u kojence <6 měsíců – s nevysvětlitelnou horečkou >7 dnů – laboratorní vyšetření – při průkazu systémového zánětu echokardiografie Kuo HC, et al., 2012

Hledání diagnostického/léčebného cíle Proteomická analýza 200 unikátních proteinu moči pomocí vysoko rozlišovací hmotnostní spektrometrie: – Vysoce specifický proteom pro KD: Filamin C Meprin A Následně potvrzeno zvýšení i v séru Hepcidin zřejmě dominantí roli při rozvoji anémie: – Hepcidin a IL-6 vysoké hodnot v séru i pacientů s KD (p<0.001) před IVIG léčbou – Po léčbě IVIG hepcidin a IL-6 klesly signifikantně (p<0.001) Kentsis A, et al., 2012

Urine proteomics for discovery of improved diagnostic markers of Kawasaki disease EMBO Molecular Medicine Volume 5, Issue 2, pages , 20 DEC 2012 DOI: /emmm Volume 5, Issue 2,

Meprin A a Filamin C Kentsis A, et al., 2012

PohlavíVěk (roky) Počet příznaků Diagnóza den LéčbaKardiální a celkové komplikace Hb (g/l) Tr (Giga/l) AST (µkat/l) CRP (mg/l) Albumin (g/l) Na (mmol/l) M2,657.1x2g/kg ,713032,4134 M4,1514.neléčen , M1,746.1x2g/kg ,885731,4- M18,958.1x2gEktázie LCA - přechodné , F8,845.1x2gPerikard výpotek , ,3- M xIVIG IVMP ,197627,5140 M0,847.2xIVIGPerikard výpotek984620,485731,1133 M1, xIVIG ,488327,2137 M11,8510.1xIVIGGiant aneurysm LCA, RCA , F6,4513.2xIVIGRozvoj *HLH915210, ,9128 M0,759.1xIVIGStřední aneurysma LCA , F2,357.1xIVIG , F1,8412.1xIVIG , ,4134 M11,957.1xIVIGEktázie LCA přechodné , M5425.1xIVIGRozvoj *HLH , F0, xIVIGPerikard výpotek842450, M xIVIG , M9,458.1xIVIG ,553125,6- F4,1157.1xIVIG ,37527,9137 Kawasakiho nemoc - kompletní forma : Dětská klinika FN Olomouc *HLH – hemofagocytující lymfohistiocytóza

Kawasakiho nemoc - kompletní forma Dětská klinika FN Olomouc Počet pacientů – chlapců, 6 dívek (2,1 : 1) Věk pacientů 0,8 – 18,9 (medián 4,1) roků 4 pacienti < 1 rok (21%) Počet dní do stanovení diagnózy 5 – 25 (medián 8) dní Kardiální komplikace – 31,5% 2 x koronární aneurysmat (10,5%) 2 x přechodné ektázie LCA 2x perikardiální výpotek Hemofagocytující lymfo- histiocytóza 2 (10,5 %) Laboratorní nálezy Hyponatrémie 27%, Hypoalbuminémie 87%, CRP 21 – 294 (medián 75,5) mg/l Anémie 68%, trombocytóza (37%)

Kazuistika 12-letý chlapec přeložený na naše pracoviště z infekčního oddělení spádové nemocnice pro 10 dní trvající febrilie a podezření na Kawasakiho nemoc. RA: negativní.

Kazuistika NO: 2. den teplot – Zahájena terapie penicilinem pro akutní tonsilitidu a levostrannou lymfadenopatii. – Indikováno oční vyšetření pro oboustrannou konjunktivitidu. 6. den teplot – Elevace jaterních enzymů a trombocytóza, – Hospitalizován pro susp. EBV infekci. 7. den teplot – Erytém na dlaních, olupování kůže kolem nehtových lůžek, malinový jazyk. – Vyloučena EBV a CMV infekce, FW 60/95, CRP 114 mg/l. – Lumbální punkce - pleiocytóza. – Změna terapie na clarithromycin a cefotaxim.

Kazuistika Stav při přijetí 10. den teplot Teplota 38,6°C, nápadně bledý, bulbární konjunktivitida, oboustranná krční lymfadenopatie, rozpraskané rty, malinový jazyk, diskrétní exantém na hrudníku, olupující se kůže kolem nehtových lůžek. ALT 2,7ugkat/l, albumin 32g/l, Na 135mmol/l, IgG 3,6g/l (N 7,0-16,0 g/l). ECHO Stopová mitrální regurgitace. Aneurysma proximální části levé koronární aa. - 6mm. Terapie ASA 100mg/kg/den, IVIG 2g/kg/dávku - lytický pokles teplot.

Kazuistika NO: 16. den – Progrese ECHO nálezu - LCA 8mm, RCA 6,5mm. – Zahájena terapie nízkomolekulárním heparinem. – Postupné převedení na warfarin (INR 2-3) a ASA (5mg/kg/den).

Kazuistika NO: 16. den – Progrese ECHO nálezu - LCA 8mm, RCA 6,5mm. – Zahájena terapie nízkomolekulárním heparinem. – Postupné převedení na warfarin (INR 2-3) a ASA (5mg/kg/den).

Kazuistika NO: CT koronarografie – Dilatace odstupů obou koronárních tepen (kmen ACS 6mm, RIA 8,7mm. – RCx 6mm, ACD 7,6mm.

Postižení kardiovaskulárního systému Aneurysmata koronárních aa % neléčených pacientů % po podání IVIG do 12. dne. Velikost – Indexovaná velikost - mm/m 2 BSA. Morfologie – sakulární, – fusiformní, – ektázie. Prognóza – regrese %, – okluze - 16 %, – stenóza 12%, – ruptura (do 6 týdnů od počátku onemocnění).

Postižení kardiovaskulárního systému Srdeční selhání Arytmie s náhlou smrtí Myokarditis, perikarditis Mitrální a aortální regurgitace Aneuryzmata extraparenchymatózních arterií Předčasný rozvoj aterosklerózy

Závěr Kawasakiho nemoc patří mezi vzácná onemocnění spojená s vysokou, nejen kardiovaskulární morbiditou. Diagnóza je aktuálně založená na klinických příznacích. Doposud nebyl definován jednoznačný laboratorní diagnostický marker. Prognóza pacientů závisí na včasné diagnóze a adekvátní terapii (IVIG a ASA).