METODICKÉ POSTUPY PŘI PRÁCI FYZIOTERAPEUTA A LÉKAŘE V KLINICKÉ MEDICÍNĚ MUDr. Lucie Pešicová

význam rehabilitace – dříve nedoceněný obor, v poslední době nabývá na významu, mnohdy jediný prostředek k resocializaci pacienta, k úlevě od funkčních obtíží – příklad pacient s gastroesophageálním refluxem, pacient s anginou pektoris… důraz na komplexní přístup ( dříve pohled segmentální, nyní komplexní, práce s globálními pohybovými vzory ) – příklad pacient s tenisovým loktem

rehabilitace a fyzioterapie jsou obor široký, interdisciplinární, prolíná se celou řadou oborů klinické medicíny rhb lékař a fyzioterapeut jsou součástí multidisciplinárního léčebného týmů úzká souvislost onemocnění celé řady orgánů s funkčními poruchami pohybové soustavy – - plicní, kardiovaskulární, gastrointestinální, gynekologická, urologická onemocnění

rehabilitace není určena jen pacientům s klasickými vertebrogenními obtížemi (bolestivé syndromy C, Th, L páteře, entezopathie, tendovaginitidy, impingement syndromy ramene, kyčle, stavy po operacích páteře či stavy po ortopedických operacích, po úrazech, s revmatologickými onemocněními), nejen pro pacienty s neurologickými nemocemi (CMP, vertiginosní syndromy, roztroušená sklerosa, Parkinsonova choroba, polyneuropathie, svalové dystrofie, myopathie..)

Plicní onemocnění: -CHOPN, asthma bronchiale, intersticiální plicní procesy (sarkoidoza, silikoza), - vrozené choroby dýchacích cest (cystická fibrosa), bronchiektázie - stavy před a po operacích hrudníku – těžké kyfoskoliosy, těžké deformity hrudníku…

Kardiovaskulární onemocnění: stavy po srdečních infarktech syndrom anginy pektoris stavy po srdečních operacích – by-passech, transplantacích srdce.. cor pulmonale

Funkční poruchy trávicího traktu: odynofagie, dysfagie, globus, gastroesofageální reflux, funkční nadýmání, syndrom dráždivého tračníku, funkční poruchy defekace – inkontinence, zácpa, nedostatečná propulse

Funkční urogynekologické poruchy: funkční sterilita, amenorea, dysmenorea premenstruační a klimakterický syndrom stavy po gynekologických zánětech a operacích močová inkontinence stresová, urgentní…

úzká propojenost mezi vnitřními orgány a pohybovým systémem – reciproční reflexní a biomechanické vztahy v důsledku vzájemné neurohumorální integrace a regulace viscerosomatické ( visceromotorické ) vztahy - porucha vnitřních orgánů – reflexní změny v celém pohybovém systému, popsány typické reflexní změny pro jednotlivé orgány = viscerální vzorce somatoviscerální vztahy – porucha pohybového systému může být příčinou poruchy vnitřního orgánu

Příklady viscerálních vzorců: nemoci srdce vedou k blokádám Th3-6, blokádám 3.-6. žebra, TrPs v mm.pektorales, zejm. minor a v adduktorech lopatky, vše na levé straně nemoci žaludku a dvanáctníku vedou k blokádám Th4-6, blokádám 5. -7. žebra a Trps v m.rectus abdominis a obl. externus nemoci jater a žlučníku vedou k blokádám Th6-9, TrPs na příslušných žebrech, blokády střední Cp., reflex. změny v rectus abdominis a dolní č. trapezu, vše s predilekcí vpravo

Příklady somatoviscerálních vztahů: blokáda 3. - 5. žebra a Trps v m.pektoralis imitují sy anginy pektoris s dušností i palpitacemi blokády Th/L přechodu, 12.žebra a spasmus m.psoas imitují bolesti ledvin a močových cest blokáda hlavových kloubů a jazylky imitují bolest v krku

Postura = aktivní, dynamické držení segmentů těla proti působení zevních sil (např. gravitaci) - součástí jakéhokoli pohybu a polohy, předchází každý pohyb (prof. Kolář - každý pohyb je posturálně zajištěn)

Ideální postura: vycházíme z principů vývojové kinesiologie, z principů stabilizace a centrace a z konceptu Dynamické neuromuskulární stabilizace ( DNS ) dle prof. Koláře stabilizační systém páteře je dán nikoli silou, ale vyváženou aktivitou hlubokých flexorů šíje a extensorů šíje pro stabilitu Cp. a horní Thp. a koaktivací bránice, homogenní břišní stěny, svalů pánevního dna a hlubokých zádových svalů-mm.multifidi (autochtonní muskulatura, mimovolní aktivita) pro stabilitu dolní Th a Lp. důležitý správný timing svalů a aktivace nitrobřišního tlaku ( IAP )

Jedině za této situace vyvážené aktivity stabilizačního systému páteře – klouby nastaveny do centrovaného postavení = biomechanicky a energeticky optimální nastavení kloubů, umožňující aktivovat globální vzor adekvátní kvality, tj. svaly pracují vyváženě, nikdy nevznikne přetížení

stabilizační funkce páteře je vždy v koordinaci s respirační funkcí dýchání kromě své základní životní funkce významně ovlivňuje posturálně - lokomoční systém

Typy dýchání: 1. auxiliární dýchání - horní typ dýchání, který se odehrává především horní části hrudníku, zapojují se auxiliární dechové svaly, sternum se pohybuje kraniálně, pohyb v akromioklavikulárním skloubení následky: přetížení auxiliárních dechových svalů-přetížení Cp.-cervicalgie, cefalgie… 2. paradoxní dýchání – při inspiriu paradoxní vtahování břicha, typické pro stresované pacienty následky: insuficience stabilizačního systému páteře – přetížení Lp.

3. fyziologické dýchání – chybně zaměňováno za abdominální nebo brániční dýchání, dochází k rozšíření břišní,ale i hrudní dutiny, dechová vlna směřuje kaudálně, rozšíření je dole dorsolaterálním směrem , nahoře ventrodorsálním směrem sternum se pohybuje předozadně s rotací klavikul, pohyb se odehrává ve sternokostálním skloubení nikoli kraniokaudálně s pohybem v AC skloubení zapojují se pouze hlavní dýchací svaly – bránice a mezižeberní svaly, bez účasti auxiliárních dechových svalů pro správnou, tj excentrickou kontrakci bránice je nutné punctum fixum – břišní svaly a m.serratus anterior

Inverzní funkce bránice: - kontrakce bránice koncentrická – punctum fixum tvoří centrum tendineum, tah vláken je dostředivý - hyperaktivita horní části břišních svalů, oploštění až vtažení laterální části hrudníku – jakoby nerozvinutý hrudník v dolní části

Postavení hrudníku vůči pánvi -důležité pro správnou aktivitu trupové stability Typy: Neutrální postavení Inspirační postavení Předsunuté postavení Zasunuté postavení

NEUTRÁLNÍ POSTAVENÍ - nezbytné pro vyváženost svalů horních a dolních fixátorů hrudníku (prsní svaly, m.serratus ant, břišní svaly, bránice) - nezbytné pro fyziologický dechový stereotyp a současně správnou aktivaci stabilizačních systémů páteře, tedy koaktivaci bránice, svalů pánevního dna, homogenní aktivity břišní stěny a hlubokých zádových svalů) - předozadní osa (úpon pars sternalis bránice-zadní kostofrenický úhel)-téměř horizontálně a paralelně s pánevním dnem - hrudník posazen nad pánví

INSPIRAČNÍ POSTAVENÍ - syndrom open scissors - hrudník nad pánví, ale předozadní osa a osa pánve se rozbíhají dysfunkce pohybu v kostoverteb. kloubech – nahrazeno pohybem Th páteře - při inspiriu do extense, při expiriu do flexe - časté u sportovců, kteří posilují v nádechu, u pacientů s kardiorespiračním onemocněním, u pacientů s GER - následky: - přetížení ramen a páteře - hyperaktivita horní části trupu – zkrácení prsních sv.(vytahují hrudník do inspirace), lopatky v addukci, převaha HFL, nevyvážená aktivita bránice (nadměrně se aktivuje pars lumbalis) - nadměrná aktivita povrchových zádových svalů

PŘEDSUNUTÉ POSTAVENÍ - hrudník posazen před pánví v důsledku změny zakřivení páteře v sagitální rovině - anteverse pánve, protáhlejší bederní hyperlordosa - následek – nevyvážená aktivita svalů stabilizačního systému - přetížení povrchových vzpřimovačů a bederní páteře, změna dechového stereotypu

ZASUNUTÉ POSTAVENÍ - hrudník posazen za pánví – Th/L přechod za L/S přechodem - hyperkyfosa Thp. a krátká bederní lordosa - následek – nevyvážená aktivita svalů stabilizačního systému - přetížení povrchových vzpřimovačů a bederní páteře, změna dechového stereotypu

Patologická postura neideální souhra trupové stability (nejčastěji z důvodů dysfunkce bránice či břišní stěny) klouby nastavovány do decentrace, svaly nepracují vyváženě a dochází k přetěžování určitých segmentů… reflexní svalové změny, entezopathie, funkční blokády, výhřezy meziobratlových disků, tvorba degenerativních změn-osteofytů, calcar calcanei, rozvoj listézy…

Typické změny posturálního systému při neideální trupové stabilitě: postavení hrudníku vůči pánvi – nejčastěji nacházíme inspirační postavení hrudníku změny na pánvi - anteverze, retroverze, zešikmení, torze, rotace

Tvarové odchylky hrudníku: 1. dlouhý (astenický) hrudník – předozadně plochý, žebra svěšena, úzká mezižebří - značné dýchací exkurze, dobrá ventilační výkonnost 2. soudkovitý hrudník – předozadně široký, žebra výrazně horizontálně, široká mezižebří - jakoby v trvalém inspiračním postavení, malá ventilační výkonnost 3. ptačí hrudník (Pectus carinatum) 4. vpáčený hrudník (Pectus excavatus) 5. vpáčené sternum 6. flairing žeber

Tvarové odchylky fyziologických křivek páteře: oploštění horní Thp Tvarové odchylky fyziologických křivek páteře: oploštění horní Thp., zvýrazněná Th kyfosa, posun vrcholu Th kyfosy k C/Th přechodu, napřímená L lordosa, napřímená C lordosa při předsunu hlavy, zvýrazněná L lordosa, paradoxní lordosa Thp. či paradoxní kyfosa Cp. nebo Lp.

Svalové změny: nevyváženost šíjového svalstva – insuficience hlubokých flexorů šíje, přetížení krátkých šíjové extensorů, auxiliárních dechových svalů (SCM, mm.scaleni, mm.supra i infrahyoidei, m.pect.major et minor, m.levator costae, m.serratus ant. et post. sup., m.iliocostalis, m. latissimus dorsi)

převaha horních fixátorů lopatek oproti dolním fixátorům lopatek – instabilita lopatek, lopatky v addukci, scapula alata, protrakce ramen řetězení reflexních svalových změn ze šíje do HK v typických svalových řetězcích ( HT, zevní rotátory ramene, střední deltový sval, insuf. zadního delt. svalu, přední řetězec - dl. hlava a bříško bicepsu, extensory prstů a zápěstí, adduktor palce nebo zadní řetězec – triceps, flexory prstů a zápěstí )

nehomogenita břišní stěny – převaha m. rectus abd, obl. ext. abd nehomogenita břišní stěny – převaha m. rectus abd, obl. ext. abd., vtahování umbilicu a jeho kraniální migrace, insuficience m.transversus abd., obl. internus, břišní diastasa, umbilikální hernie, bulging břicha, konkavity v tříslech v mm.kvadrati lumb. břišní hyporeflexie nebo hyperreflexie hyperaktivita povrchových vzpřimovačů Th a Lp.

nehomogenita stabilizátorů pánve – konkavity v hýžďových svalech při koncentrické aktivitě, insuf. gluteus medius, reflexní změny v zevních rotátorech kyčelních kl., řetězení do DKK – zúžení hamstrings, přetížení střední hlavy m.kvadriceps = m. rectus femoris

odchylky v dynamice C, Th, Lp. změna dechového stereotypu – paradoxní či auxiliární dýchání s přetížením AC skloubení inversní funkce bránice dysfunkce v kostovertebrálním skloubení – pohyb an block – nahrazeno flekčním a extenčním souhybem páteře při dýchání, při snaze o napřímení páteře – zvednutí hrudníku a naopak snížení pružnosti hrudníku – tuhý až rigidní hrudník zejména v dolní části – spojeno s přetížením páteře

Typické posturální změny pacienta s gastroesophageálním refluxem: postura open scissors – inspirační postavení hrudníku, anteverse pánve, napřímená L lordosa, nehomogenita břišní stěny s insuficiencí dolní porce, bulging břicha, břišní diastasa, TrPs a reflex. změny v m.rectus abd. a obl. ext. inversní funkce bránice, insuficientní pars lumbaris nahrazena hyperaktivitou povrchových vzpřimovačů Th a Lp.

Typické posturální změny pacientky s funkční sterilitou: výrazná anteverse pánve s napřímenou L lordosou konkavity v tříslech a v mm.kvadrati při inversní funkci bránice hyperaktivita horní porce břišní stěny fixovaná nutace pánve spojená se spasmem pánevního dna- zkrácení m.coccygeus– nehomogenita pánevního dna – změna prokrvení pánev.orgánů bolestivá kostrč, SI skloubení Trps v m. gluteus maximus, zevních rotátorech a adduktorech kyčel. kloubu, lýtkových svalech blokády Th/L přechodu, hlavových kloubů, zvýšené napětí m. psoas a iliacus, m.kvadratus lumborum často porucha relaxačního schematu nebo výrazná laxicita měkkých tkání a celková dekondice

Typické posturální změny pacienta s kardiorespiračním onemocněním inspirační postavení hrudníku často rigidní, tuhý hrudník horní typ dechu s přetěžováním auxiliárních dechových svalů a s dopadem na horní část trupu – blokády C,Thp., žeber, dysfunkce kostovertebrálního skloubení preference polohy v sedě cyanosa rtů, schvácený výraz v obličeji, změna řeči dušnost, kašel, zahlenění

Vlastní vyšetření RHB lékařem podrobná anamnesa RA, OA včetně operací, úrazů (jizvy…) AA, FA SA a PA, sporty NO včetně provedených vyšetření – zobrazovací vyšetření - RTG, CT, MR, neurol., ortop. či další specielní vyšetření v závislosti na typu obtíží pacienta dosavadní léčba Subj.: dominující obtíže

Obj: zvládání sebeobsluhy – svlékání, oblékání… řeč, výraz v obličeji, barva rtů poloha, kterou zaujímá stoj, chůze symetrie trupu – skoliosa x skoliotické držení, zkraty končetin postavení, tvar hrudníku, deformity, pružnost hrudníku – možnost korekce postavení hrudníku postavení pánve orientační vyšetření kloubů dle charakteru obtíží změna fyziologických křivek páteře dynamika páteře

vlastní dýchání – typ, frekvence… pohyby žeber a rozvíjení hrudníku při dýchání, funkce bránice – vyšetření vsedě, vleže, např. brániční test, test flexe hlavy a trupu… kvalita měkkých tkání (zvýšená laxicita), napětí,tonus, svalové změny, souhry svalů, řetězení reflexních změn…. kvalita trupové stability – testy dle DNS konceptu prof. Koláře

orientační neurologické vyšetření vyšetření kvality korových funkcí a schopnosti motorického učení – schopnosti relaxace, isolovaného pohybu, somatognozie, silového přizpůsobení

diagnostický závěr ošetření dominujících blokád, mobilizace, zahájení autoterapie především objasnění podstaty problému a návrh terapie medikamentosní, infuse, obstřiky – PRT, kaudální blok, fyzikální terapie, fyzioterapie návrh doplňujících vyšetření – zobrazovacích vyšetření, EMG vyšetření, vyšetření specialisty – neurolog, neurochirurg, spondylochirurg, ortoped…

pozvat na kontrolní vyšetření po ukončení rhb terapie – zhodnocení efektu terapie, zda pacient schopen změnit posturu ve cvičebních pozicích statických, dynamických, zda schopen korigovat posturu v běžných denních aktivitách dle efektu terapie a stavu obtíží – pokračování terapie, návaznost pohybovou terapií k redukci nadváhy, zlepšení kondice, zařazení do skupin. cvičení pro pacienty s určitým onemocněním, doporučení lázeňské terapie nebo je terapie ukončena

v případě selhání terapie pátrat po příčinách: vyčerpány možnosti konzervativní terapie a nutné operační řešení porucha relaxačního schématu – nastínění možností relaxačních metod

Vztah lékaře a fyzioterapeuta vztah vzájemné dohody, tolerance, respektování svých kompetencí základem dobře vedené a kvalitní rhb péče je právě dobrá spolupráce rhb lékaře a fyzioterapeuta

lékař: zajišťuje diagnostické a lékařské vedení – rozhoduje o provedení vyšetření, aplikaci infuzní terapie, obstřiků, konsultaci s jinými specialisty fyzioterapeut: pracuje s funkčním potenciálem, normalizuje svalové změny, ROM, uvolňuje blokády mobilizací, provádí instruktáž do autoterapie stran trupové stability a centrace a stabilizace kloubů, ergonomie, sportovní aktivity

vztah lékaře a fyzioterapeuta – dynamický, v průběhu terapie v neustálém kontaktu, domluva ohledně vedení terapie, efektu a změnách v terapii, zlepšování či zhoršování pacienta… důležité – vycházíme ze stejných principů a jsme spolu součástí léčebného týmu

Závěr: - využití základních poznatků principů trupové stability a centrace kloubů nemá uplatnění pouze v rehabilitaci vertebrogenních, neurologických a ortopedických pacientů gastroenterologie – gastroesophageální reflux, poruchy polykání, dysfunkce análních svěračů – HRM (High Resolution Manometry) gynekologie – funkční sterility urologie – funkční mikční poruchy kardiologie – vertebrokardiální sy – blokády žeber ( hl. 3.-5. ), Thp., reflexní změny a TrPs v mm. pectorales… podezření, že reflexní změny v pohybovém systému imitují nociceptivní dráždění z vnitřních orgánů: - recidiva reflexních změn - torpidita - zhoršení obtíží po zásahu terapeuta

Děkuji za pozornost