Instrukce pro autory 1. snímek prezentace (tento) zůstává beze změny (skrytý snímek) 2. snímek prezentace vyplní autor podle předlohy (skrytý snímek) 3. snímek prezentace (úvodní) vyplní autor podle předlohy 4. snímek prezentace začíná vlastní text prezentace předposlední snímek prezentace použitá literatura poslední snímek prezentace vyplní autor podle vzoru Více informací pro autory el. studijních opor: V aplikaci Moodle 2: http://moodle.lfhk.cuni.cz/moodle2/ http://www.lfhk.cuni.cz/Data/files/dek_GZO/Informace_ESO.pdf

Název prezentace Hlavní autor prezentace Spoluautoři (oddělte čárkou) Pracoviště hlavního autora Studijní program Předmět Ročník studia Hodinová dotace

Kořenové syndromy dg.-ter. algoritmy etiologie první příznaky – ev. mechanismus vzniku klinický syndrom diagnostika léčba ------------------ akutní & chronické chirurgické & nechirurgické intervence 29/12/2011 4

Lidská páteř má 3 hlavní funkce je pohybovou osou těla působí jako podpora a ochrana nervových struktur (míchy a kořenů) ovlivňuje udržování rovnováhy Stavební a funkční jednotkou páteř je tzv. pohybový segment. 29/12/2011 5

Pohybový segment páteře skládá se: z meziobratlového prostoru (annulus fibrosus, nucleus pulposus, krycí destičky) poloviny sousedních obratlů, přední a zadní dlouhý vaz a ligamentum flavum, meziobratlové kloubky, veškeré měkké částí ve stejné výši (míšní segment, kořeny, vazy atd.) lidská páteř má celkem 24 pohybových segmentů v oblasti pohybových segmentů dochází k velmi úzkým vzájemným vztahům mezi strukturami nervového systému a ostatními součástmi jednotlivých pohybových segmentů 29/12/2011 6

Příčiny poruch v pohybových segmentech = funkční změny blokády v důsledku nevyváženého pohybu změny organické (vyrůstky, artrotické změny, výhřezy plotének, nádory, fraktury, úzký míšní kanál atd.) 29/12/2011 7

Následky poruch v pohybových segmentech poruchy postavení a hybnosti páteře místní bolestivost (tzv.vertebrální syndrom) komprese nervových struktur (míchy, kořenů-medulární, kořenové syndromy) podráždění měkkých tkání (vazů, kloubních pouzder) 29/12/2011 8

Kořenové syndromy dg.-ter. algoritmy etiologie Kompresivní Degenerativní • diskogenní (max. 4.-5. dekáda) • nediskogenní – spondylóza (max. 6. -7. dekáda) Nedegenerativní (převažuje do 30 let věku) • tumor • trauma (osteoporóza!) • olisthéza Záněty (spondylitida, spondylodiscitida, epidurální absces, revmatické choroby) Epidurální hematom (často v souvislosti s hernií disku) Nekompresivní metabolická (diabetes mellitus) infekční (herpes zoster, lymeská borelióza) Kořenové syndromy dg.-ter. algoritmy etiologie 29/12/2011 9 9

Kořenové syndromy dg.-ter. algoritmy etiologie Kompresívní na mechanické kompresi se podílí protruze disku snížení v důsledku degenerace kromě mechanické komprese vaskulárně ischemické změny zánětlivé změny s edémem (kontakt imunologicky nového materiálu -vyhřezlý disk- s imunitním systémem) 29/12/2011 10

Kořenové syndromy dg.-ter. algoritmy klinický syndrom Triáda příznaků lokální bolest v oblasti páteře a okolních struktur (ramene a lopatky, pánve), spojená s poruchou funkce páteře segmentální senzitivní příznaky (v dermatomu) segmentální motorické příznaky (v myotomu) 29/12/2011 11

Kořenové syndromy dg.-ter. algoritmy klinický syndrom Bolest Nociceptivní: obvykle dominuje u segmentových (regionálních syndromů) Neuropatická: u kořenových syndromů, obvykle v kombinaci s nociceptívní bolestí 29/12/2011 12

Kořenové syndromy dg.-ter. algoritmy klinický syndrom Bolest v oblasti páteře a končetiny: Cervikobrachiální syndrom (C5-Th1) Lumboischiadický(L5, S1) a lumbofemorální (L4) syndrom Jde o deskriptivní diagnózu, zahrnující radikulární i pseudoradikulární syndromy (Nepoužívat - pokud je známa etiologie, resp. kořenová léze!) 29/12/2011 13

29/12/2011 14 Průběh bolesti hypestézie oslabené a změněné reflexy oslabení svalů či pohybu další příznaky zkouška C 6 radiální strana HK, do palce a ukazováčku, někdy až ke třetímu prstu oslabený radiopronační reflex ( klepnutím na processus styloideus radi z volární strany; HK držíme stejně jako při vybavování styloradiálního reflexu ) C6 pronace někdy scapula alata ( test předpažení HK ) C 7 dorzální strana HK, do středních prstů oslabený tricipitový reflex m. triceps brachii m. Triceps brachii C 8 ulnární plocha HK, ke čtvrtému a pátému prstu, někdy až ke třetímu C8 flexorový reflex flexe prstů ( slabší stisk ruky ), abdukce malíku někdy atrofie drobných ručních svalů L 4 ventrální plocha stehna ke kolenu, může pokračovat po anteromediální ploše bérce až po vnitřní kotník a výjimečně na mediální hranu palce přední plocha stehna v dermatomu L4 patelární ( snížen nebo může chybět ) m. quadriceps femoris, flexory kyčlí a někdy adduktory obtížná chůze po schodech, obtížené zvedání z dřepu na postižené DK L4 „obrácený Laségue“ L 5 zevní plocha stehna a bérce ( „lampas“ ), po nártu k prvnímu až třetímu prstu žádný běžně vyšetřovaný reflex nebývá změněn m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis a u těžkých případů m. tibialis anterior; hypotonie souběžně s hranou tibie a pod zevním kotníkem; oslabena ZR v kyčli patologická bariéra při protažení meziprstní kožní řasy mezi palcem a 2. prstem; zvýšený odpor při vzájemné pohyblivosti 1. a 2., a 2. a 3: metatarzu ( zejména když bolest vyzařuje k prstům ); u akutních lézí nemocný nemůže zvedat koleno s „stepuje“ u závažnějších případů při oslabení m. tibialis anterior nemocný při chůzi po patách na postižené straně nedostatečně zvedá chodidlo ( „signe du talon“ ) S 1 postero-laterální plocha stehna a lýtka k zevnímu kotníku a dále po laterální ploše chodidla k malíku a 4. prstu S1 reflex Achillovy šlachy mm. fibulares, m. triceps surae ( zejm. laterální část ), gluteální svalstvo (oslabené a hypotonické) zvýšené odpory v meziprstní řase mezi 3. a 4. a 4. a 5. prstem a při vzájemném pohybu metatarzů 3. a 4. a 4.a5. Véleho test na flexory prstů; při poruše propriocepce testujeme dle Véleho prahovou rychlost, při níže nemocný pozná pohyb v kloubu a porovnáváme se zdravou stranou 29/12/2011 14

C6 BOLEST- rameno, zevní plocha paže, a předloktí a palce CITLIVOST- proximodistální pruh na radiální části paže a předloktí,I.-II.prst MOTORIKA- oslabená flexe v lokti REFLEXY nevýbavný r. bicipit 29/12/2011 15

C7 BOLEST - celá paže a předloktí a II.-IV.prst CITLIVOST- proximodistální pruh na dorz. ploše paže a předloktí končící ve II.-IV.prstu MOTORIKA - oslabená extenze předloktí, extenze a flexe ruky REFLEXY – nevýbavný r. tricipitální 29/12/2011 16

C8 BOLEST - mediální okraj lopatky, vnitřní plocha paže a předloktí, V.prst CITLIVOST – vnitřní plocha předloktí a IV.-V. prst MOTORIKA - drobné svaly ruky REFLEXY - nevýbavný r. flexorů ruky a prstů 29/12/2011 17

Radikulární syndromy L1 a L2: Bez motor. výpadů Pozitivní obrácený Laségue Výskyt monoradikulárních sy 29/12/2011 18

Hlavní symptomy kořenových syndromů bederní páteře segmentální vyzařování bolestí segmentální hypestézie lokální vertebrální syndrom positivní Laségue “Ischiat. držení“ segmentální hyporeflexie segmentální motorické poruchy 29/12/2011 19

Kořenový syndrom L3 L3 Slabost kvadriceps Nevýbavný patelární reflex Obrácený Laségue 29/12/2011 20

Kořenový syndrom L4 L4 + kvadriceps 29/12/2011 21

Kořenový syndrom L5 Většinou předklon Typická chůze L5 m.extensor hallucis longus m. extensor dig. 29/12/2011 22

Kořenový syndrom S1 Nepostaví se na špičku Laségue +++ m. triceps surae 29/12/2011 23

Kořenové syndromy dg.-ter. algrtm klinické testy Davidson –„abduction relief sign“ (až 75 % nemocných s he disku - ne osteofyty) Spurlingovo znamení (úklon nebo rotace k symptomatické straně, spolu s kompresí v ose páteře – trakce naopak ulevuje) palpace výstupu kořene vyvolá typickou bolest 29/12/2011 24

kontralaterální úklon homolaterální 29/12/2011 25

29/12/2011 26

kontralaterální úklon homolaterální kontralaterální úklon 29/12/2011 27

Laterální výhřez – úleva kontralat. úklonem Mediální výhřez – úleva homolat.úklonem 29/12/2011 28

Některé zvláštnosti U výhřezů „za ramenem“ kořene – bez ischiatického držení a úklonu: ozřejmí se až předklonem Možnost komprese více kořenů z jednoho výhřezu U některých pacientů úleva v hyperlordóze – zvl. u vyšších etáží 29/12/2011 29

Polyradikulární syndromy Příčiny: více prolapsů či protrúzí velké výhřezy komprimují 2 kořeny Nejčastěji kombinace L5+S1, méně L4+L5 29/12/2011 30

Syndrom kaudy Klinický obraz náhle vzniklé intenzivní polyradikulární iritace max. L5 a S1 - často asymetrické masivní lumbální lokální syndrom oboustranná areflexie S1, popř. dalších reflexů chabá asymetrická paraparéza DK s akrálním maximem perianogenitální hypestézie až – anestézie atonický měchýř s paradoxní inkontinencí moče 29/12/2011 31

nejčastěji mediální výhřez ploténky (zejména při akutním průběhu) degenerativní stenóza, zejména víceetážová (častěji chronický, inkompletní , fluktuující nebo recidivující průběh) Jiná etiologie: epidurální absces, spondylodiscitida, epidurální hematom, tumor, revmatická onemocnění (zejména při atypické lokalizaci – L1-3) Dif. dg. . Guillain-Barrého syndrom Sy kaudy - etiologie 29/12/2011 32

Diagnostika a dif. dg. kořenových sy objektivizace klinický jistý kořenový sy radikulární distribuce bolesti = iradiace v segmentu (C6-8, L5-S1), závislost na pohybu, poloze, napínací manévry a polohové testy senzitivní, reflexologický a motorický deficit ALE: není podmínkou!!! definovat stupeň, typ, stádium etiologie 29/12/2011 33

Diagnostika a dif. dg. kořenových sy objektivizace Pseudoradikulární syndrom ( („referred pain pain“) rameno (C5) kyčel (L4) SI skloubení (S1) intervertebrální skloubení transversokostální skloubení onemocnění vnitřních orgánů Plexopatie neuralgická amyotrofie brachiálního plexu Thoracic Outlet Syndrome – TOS proximální diabetická amyotrofie Mononeuropatie n. axillaris (C5), n. medianus (C6), n. radialis (C7), n. ulnaris (C8) n. femoralis (L4), n. peroneus (L5), n. tibialis (S1) Diagnostika a dif. dg. kořenových sy objektivizace 29/12/2011 34

Diagnostika Standardní skiagrafie Cp - (AP,bočná,šikmá) Lp -(AP,bočná) a pánve CT Cp – nediskogenní etiol.(trauma, skelet) Lp - standard MR Cp - volba I. linie (myelopatie etc.) Thp – volba I. linie Lp – dif.dg.,NCH,postdisectomie Diagnostika 29/12/2011 35

Diagnostika a dif. dg. kořenových sy objektivizace EMG: důležité pro odlišení od plexopatie, mononeuropatie, event. polyneuropatie Senzitivní neurogram obvykle normální jehlová EMG: axonální neuropatie v příslušném myotomu 29/12/2011 36

TYP: ve většině případů je postižen senzitivní kořen: bolest je obligátním symptomem! motorický je měně častý, nebo se klinicky neprojeví (většina svalů má pluriradikulárrní inervaci, takže těžká paréza či plegie je u pluriradikulárního postižení vzácná) autonomní symptomatika je při postižení jednoho kořene nevýznamná, projeví se až při pluriradikulární lézi (syndrom kaudy) Diagnostika a dif. dg. kořenových sy objektivizace – typ, stupeň, stadium 29/12/2011 37

STUPEŇ klinicky, ale i EMG lze obtížně diferencovat kompletní a parciální lézi kořene! v případě demyelinizační léze kořene je EMG negativní STADIUM postižení lze v případě postižení motorického kořene posoudit pomocí EMG Diagnostika a dif. dg. kořenových sy objektivizace – typ, stupeň, stadium 29/12/2011 38

Diagnostika a dif. dg. kořenových sy etiologie diskogenní - klasifikace podle toho, zda dochází k narušení vazivových struktur (anulus fibrosus a ligamentum longitudinale posterior) vyklenutí(„bulging„): intaktní anulus fibrosus protruze: částečné přerušení anulus fibrosus; extruze: kompletní přerušení anulus fibrosus, ale ligamentum longitudinale posterior je intaktní (subligamentózní hernie) sekvestrace: přerušení ligamentum longitudinale posterior(transligamentózní hernie) 29/12/2011 39

Diagnostika a dif. dg. kořenových sy etiologie diskogenní - lokalizace VÝHŘEZ mediální mediolaterální laterální foraminální extraforaminální 29/12/2011 40

MR: paramediální hernie –extruze- L5/S1 vlevo (T1W obraz, transverzální řez) 29/12/2011 41

CT vyšetření: laterální hernie disku L5/S1 (transverzální řez) 29/12/2011 42

MR: paramediální sekvestrovaná hernie L5/S1 (T1W obraz, sagitální řez) 29/12/2011 43

MR: extruze L2/3 doprava , laterální až foraminální s volným fragmentem(T1W obraz, sagitální a axiální řez) 29/12/2011 44

MR – Cp: medial enhancm. (C4/5, C5/6); medial he+kompr. – C6/7) 29/12/2011 45

Diferenciální diagnóza – extravertebrální příčiny velmi obdobné jsou potíže při onemocněních kyčelního kloubu (koxartróza, koxitídy atd.) rozhoduje: omezená vnitřní rotace v kyčli onemocnění kyčle: většinou neakutní začátek, bolesti při chůzi a ve stoji, zlepšení vsedě kořenové syndromy: akutní začátek, bolesti vsedě, při chůzi a ve stoje zlepšení, kyčle volně pohyblivé 29/12/2011 46

Diferenciální diagnóza – extravertebrální příčiny vzácně: extravertebrální tumory prorůstající aneurysma a. iliaca communis periferní poruchy prokrvení končetiny (akcentace při chůzi) léze n. ischiadicus meralgia paraestetica (norm. patelární reflex oproti kořen. lézi L3) 29/12/2011 47

Diferenciální diagnóza – vertebrální příčiny spondylolistéza výraznější instabilita spondylitidy discitidy tumory, zvl. metastázy obratlových těl vzácně M. Paget 29/12/2011 48

Etiologie postižení : nediskogenní degenerativní KONGEN.+DEGENER. VÍCEETÁŽ. KONGEN.+DEGENER. JEDNOETÁŽ. 29/12/2011 49

Etiologie postižení : nediskogenní degenerativní DEGENER.+OLISTÉZA+HERNIE OLISTÉZA ISTHMICKÁ 29/12/2011 50

Etiologie postižení: kompresivní nedegenerativní - spondylodiscitida MR – T1W T2W – SPIN ECHO 29/12/2011 51

Etiologie : kompresivní nedegenerativní: primární intraspinální tumor - ependymom conus medullaris MR –T1W + K.L. CT 29/12/2011 52

Etiologie: kompresivní nedegenerativní - intraspinální metastázy 29/12/2011 53

Léčba kořenových syndromů Chirurgická akutní sy s motorickou a autonomní sympt. chronické neřešitelné konzerv. dekomprese nediskogenní etiol. Nechirurgická akutní sy s iritační a zánikovou senzitivní symptom. diskogenní etiol. chronické diskogenní a degenerativní etiol. chirurgicky neřešitelné postdisectomické sy 29/12/2011 54

Léčba kořenových sy incl. VAS komplexní a cílená předchází!!! detailní klinické zhodnocení paraklinické vyšetření: Skiagrafie, CT, MR,(ev.EMG, laboratoř, denzitometrie atd.) antalgický režim analgetika (p.o., i.v., i.m., lokálně) fyzioterapeutické postupy úprava hybných stereotypů zácvik a životní styl chirurgická léčba je indikována u nemocných s motorickým deficitem a prokázanou etiologií (velká hernie či sekvestr) indikace jsou přísně individuální !!! 29/12/2011 55