František Duška

Přehled  Povaha acidobazické poruchy – role hyperchloridémie  Vývoj poruchy v průběhu (protokolizované) léčby

Specifika DKA v UK  Narozdíl od ČR častá diagnóza: vidíme cca 200/rok  Protokolizovaná léčba (“one size fits all”):  0,1 IU insulinu/kg.h i.v. + 4 L FR následně FR s 40 mmol KCl  Standardní oddělení, venózní Astrupy

Jak se jim daří? Metodika 169 DKA episodes in 116 patients in patients notes requested 105 notes received from library 27 did not started DKA protocol OR did not have DKA OR spent <24 hours at hospital 78 DKA episodes in 78 patient analyzed 31 had complete data, 47 had at least 1 blood gas missing

Metodika  Kvantitativní analýza ABR v 0, 4, 12 a 24 hodin  Analýza výsledku  Rychlost normalizace poruchy  Doba nutnosti i.v. inzulínu  Délka hospitalizace (LOS)  Logistická analýza vlivu na LOS

Kvantitativní analýza ABR P. Stewart, kanadský matematik a fyziolog (1921–1993)  Kalkulovány parametry:  Korigované chloridy (Clcr=Cl.140/Na)  Vliv albuminu (A-)  SIG = AG očištěný od vlivu laktátu a A- (reflektuje ketolátky)  (vliv diluce/koncentrace)

KationtyAnionty SID Cl - HCO3 - Albumin- K +, Mg 2+,Ca 2+ H+H+ OH - Gamblegram Na + SIG

Acidobazická situace při přijetí  Komponenty poruchy  Ketolátky: SIG acidóza  Hypoperfuze: laktátová acidóza  Změny korigovaných chloridů  Ketonurie: Hyperchloridemická alkalóza  Zvracení: Hypochloridemická alkalóza  AKI: hyperfosfatemická acidosa + SIG  Hemokoncentrace: koncentrační alkalóza

Chloridy při přijetí = 2 klinické fenotypy Pijí, nezvracejí, Polyurie bez AKI Glykosurie, ketonurie Zvracejí, více dehydratovaní AKI Vyloučí méně glukózy a ketonů močí

Zvrací Pije a močí

Zvrací

Pije a močí Zvrací

Parametry při přijetí ParametrNon-hyperchloridemičtí (“zvrací”) n=36 Hyperchloridemičtí (“močí”) n=37 p Věk [r]38±1933± Na [mM]134±7136± Cl act [mM]96±5105±6- K [mM]5.4±1.14.7± pH7.173 (IQR )7.054 (IQR )0.325 BE [mM]-17±8-20± SIG [mM]19.9± ± Glykémie [mM] 35±1325±11<0.001 Laktát [mM]4.4±2.23.0± Kreatinin [uM] 124±4789±

Léčba ParametrNon-hyperchloridemičtí (“zvrací”) n=36 Hyperchloridemičtí (“močí”) n=37 p Objem/24 h [L]7.5±3.07.8± Chloridu [mmol/24h] 831±318863± Kalium [mmol/24 h] 74±4690± Trvání i.v. insulinu [h] 32 (IQR 23-60)27 (16-36)0.138

Reflektuje SIG ketony? Muž, 44 let, 75 kg, DKA na 7.5 IU/h i.v. inzulínu. P-Ketony měřeny přímo Abbott Optium. 3-hydroxybutyrát kinetika 1. řádu: (C t =C 0.e -k.t ) k = min -1, t 1/2 = 128 min R=0.98 p=0.002

Efekt léčby - shrnutí  Neměřené kyseliny (ketony) spolehlivě vymizí mezi 4. a 12. hodinou léčby (T1/2= cca 2 hod)  Zbylá acidóza je čistě hyperchloridemická (iatrogenní)  A to u obou klinických fenotypů DKA

Počet dnů v nemocnici

Počet hodin na i.v. inzulínu

Je iatrogenní hyperchloridémie škodlivá?  Ano:  Data z EBM:  Perioperačně vyšší PONV, AKI  2L FR zdravým dobrovolníkům: bolesti břicha, retence tekutin (Lobo D, 2002)  “DKA-protocol sy”  Ne:  Nulová mortalita pacientů při existujícím protokolu  Protektivní vliv protrahované acidózy proti rozvoji edému mozku?

“DKA-protocol sy” (n=5)  Nerozpoznání hyperchloridémie + perzistentní acidóza = navýšení dávky inzulínu (a glukózy – až 62 g/h)  Laktátová acidóza (typu B)  Bolesti břicha  Nadprodukce CO2 = prohloubení acidémie, dušnost  Výsledek: vyšetření chirurgem (n=4), CT břicha (n=4), intubace (n=2), laparotomie (n=1)  Dif. Dg. = pravá střevní ischemie v kontextu DKA

Vztah vědomí a pH likvoru

Vědomí a léčba DKA  Vědomí je alterováno při likvorové acidóze  Kompenzační mechanismy CNS při DKA  Vzestup CBF, pokles delta pCO2  Ketolátky CNS < plasma  Při léčbě DKA  Rychlá korekce pH = vzestup pCO2 v plasmě a ještě více v CNS (pokles CBF)  Obrácení gradientu ketolátek (CNS> plasma)

Prospěšnost hyperchloridemie?  Přetrvávající acidemie = pokračující hyperventilace = nižší pCO2 = ochrana před acidosou CSF (než stihnou ketolátky difundovat z CNS)  ?

Závěry  DKA je komplexní acidobazická porucha  Vedle zvýšeného AG je též porucha chloridémie  I bez bolusu se na 0.1 IU/kg.h i.v. inzulínu se ketolátky rychle metabolizují (T1/2 kolem 2h)  Neexistují kvalitní RCT srovnávající FR s balancovanými krystaloidy  Není jasné, jestli iatrogenní hyperchloridemie škodí  (pokud je rozpoznána)

Děkuji za pozornost  Prezentace na

Aproximace „plazmy“ Na = 140 Cl = 100 OH - = 40 SID= 40 Na = 140 mmol/l Cl = 100 mmol OH - = 40 mmol SID=Na-Cl = 40 mol/l

Effect F1/1 na ABR Na = 140 Cl = 100 OH - = 40 SID= 40 Na = 154 Cl = 154 OH - = 0 SID= 0 Plazma + Fyziologický roztok (F1/1) SID = 40 mmol/l SID = 0 mmol/l 1 l +

Acidifikační účinek fyziologického roztoku Na = 147 Cl = 127 OH - = 20 SID= l F1/1 Na = 147 mmol/l Cl = 127 mmol OH- = 20 mmol SID=Na-Cl = 20 mmol/l SID = 20 mmol/l = metabol. acidoza

Diluční acidoza Na = 140 Cl = 100 OH - = 40 SID= 40 Na = 70 Cl = 50 OH - =20 SID= 20 Plazma + 1 l H 2 O SID = 40 mmol/l SID = 20 mmol/l 1 l 2 l

Restriktivní alkaloza Na = 280 Cl = 200 OH- = 80 SID= 80 Na = 140 Cl = 100 OH- = 40 SID= 40 Plazma - 1/2 l H 2 0 SID = 40 mmol/l SID = 80 mmol/l 1 l 1/2 l

H1/1 acidifikuje méně než F1/1 Na = 140 Cl = 100 OH - = 40 SID= 40 Na = 137 Cl = 109 laktát = 28 SID= 0 Plazma + 1 l Hartmanova roztoku (H1/1) SID = 40 mmol/l SID = 0 mmol/l 1 l +

Na = 138,5 Cl = 104,5 laktát = 14 OH - = 20 SID= l H1/1 Na = 138,5 mmol/l Cl = 105 mmol OH - = 19,5 mmol Laktát 18 mmol/l SID = 20 mmol/l H1/1 acidifikuje méně než F1/1 těsně po rychlé aplikaci

Na = 138,5 Cl = 104,5 laktát = 0 OH - = 34 SID= l R1/1 Na = 138,5 mmol/l Cl = 105 mmol OH - = 19,5 mmol Laktát 0 mmol/l SID = 34 mmol/l H1/1 acidifikuje méně než F1/1 po metabolizaci laktátu

Jaký by měl být SID substitučního roztoku aby nedocházelo k acidoze/alkaloze? SID = ATOT + HCO3- Pokud roztok neobsahuje albumin pak: SID = HCO3- Normální hodnota SID je pak 24 mmol/l Roztoky se SID < 24 acidifikují Roztoky se SID > 24 alkalizují

Jaký by měl být SID substitučního roztoku aby nedocházelo k acidoze/alkaloze?