Identifikace pacientů v MOÚ J. Kocourková, H. Vorlíčková, Masarykův onkologický ústav, Brno

Hippokrates, „Otec medicíny“ ( př. Kr.)

Cíle Ochrana pacientů Ochrana pacientů Zlepšení kvality zdravotní péče Zlepšení kvality zdravotní péče Zajištění systematického přístupu k prevenci mimořádných události Zajištění systematického přístupu k prevenci mimořádných události

Aktivní x Latentní chyby Aktivní chyba Aktivní chyba - na úrovni individuálního pracovníka Latentní chyba Latentní chyba - skrytá v systému ( organizace práce, vybavení, management )

Zdroje latentních chyb Nedodržování standardů kvality nebo jejich absence v instituci Nedodržování standardů kvality nebo jejich absence v instituci Nepřiměřené zaškolení Nepřiměřené zaškolení Nedostatečné personální obsazení Nedostatečné personální obsazení Chybějící přístrojové vybavení Chybějící přístrojové vybavení Nedostatečná údržba přístrojů atd. Nedostatečná údržba přístrojů atd.

Identifikace pacientů v MOÚ Ambulantní pacienti Ambulantní pacienti Hospitalizovaní pacienti Hospitalizovaní pacienti

Identifikace u ambulantních pacientů Informační systém: Informační systém: - objednací knihy na PC - objednací karta – čárový kód - diagnostická vyšetření - ambulantní čekárna na PC

Identifikace u ambulantních pacientů Objednací kniha na PC, Karta – čárový kód Objednací kniha na PC, Karta – čárový kód

Identifikace u ambulantních pacientů Vyšetření na PC Vyšetření na PC

Identifikace u ambulantních pacientů Ambulantní čekárna na PC Ambulantní čekárna na PC

Identifikace - chemoterapie Chemoterapie – písemná ordinace lékařem na PC Chemoterapie – písemná ordinace lékařem na PC LékárnaStacionář

Elektronický systém Aplikace chemoterapie Aplikace chemoterapie Objednání pacienta Předání chemoterapieAplikace chemoterapie

Monitorování chemoterapie pomocí čárového kódu Provedení kontroly a evidence aplikovaného léčiva druhou osobou Provedení kontroly a evidence aplikovaného léčiva druhou osobou Dodržení lékařem předepsané délky aplikace Dodržení lékařem předepsané délky aplikace Záznam do dokumentace – množství, čas aplikace, podpis a otisk jmenovky Záznam do dokumentace – množství, čas aplikace, podpis a otisk jmenovky

Identifikace u hospitalizovaných pacientů Parametrická ošetřovatelská Parametrická ošetřovatelská dokumentace – čárový kód dokumentace – čárový kód Pacient hospitalizovaný – identifikační náramek Pacient hospitalizovaný – identifikační náramek

Identifikace a monitoring rizik Výživa Výživa Dekubity Dekubity Pády Pády Barthelův test Barthelův test Žilní vstupy Žilní vstupy Močové katétry Močové katétry Bolest Bolest Plánované propuštění Plánované propuštění

Monitoring žilních vstupů

Manažerský výstup: Manažerský výstup:

Medicínská technika Využití zdravotnických přístrojů Využití zdravotnických přístrojů

Parametrická ošetřovatelská dokumentace Využití pro identifikaci pacienta Využití pro identifikaci pacienta Systém zajistí preventivní opatření včetně hodnocení rizika výskytu nežádoucích účinků léčby Systém zajistí preventivní opatření včetně hodnocení rizika výskytu nežádoucích účinků léčby Zpřehlední a usnadní přenos validních dat pro všechny členy zdravotnického týmu Zpřehlední a usnadní přenos validních dat pro všechny členy zdravotnického týmu

Máte pocit, že samotný pobyt v MOÚ vám přináší i jiná rizika, která nevyplývají přímo z vašeho onemocnění ( zvláště pak riziko pochybení personálu při vaší léčbě)? Máte pocit, že samotný pobyt v MOÚ vám přináší i jiná rizika, která nevyplývají přímo z vašeho onemocnění ( zvláště pak riziko pochybení personálu při vaší léčbě)? a) nemám pocit, že by zde byla nějaká rizika b) ano, je tu určité riziko c) ne, v MOÚ se cítím bezpečněji než kdekoliv jinde d) ano, jsou tu velká rizika ( uveďte jaká)

Výsledky

MOÚ buduje kulturu bezpečí péče, která: akutně vnímá rizika a možné následky chyb věnuje se prevenci vzniku chyb bere v úvahu vliv lidského faktoru na chyby a omyly buduje proces vzdělání, ne proces obviňování a trestání analyzuje a inovuje oblasti s vysokými riziky: - medikace ( od předpisu k podání) - - rizikové oblasti identifikované v jiných zdravotnických zařízeních - - oblasti identifikované programem managementu rizik

Děkuji za pozornost