Operace endometriomů a ovariální rezerva Gynekologicko – porodnická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a FN Brno Přednosta: prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA Hudeček R, Slabá K, Mekiňová L, Ventruba, P.

Ovariální rezerva  reprodukční kapacita ovarií  rezervní počet oocytů schopných fertilizace  klesá po 30. roce Snížení ovariální rezervy  Deplece folikulů – geneticky podmíněná akcelerace atrézie  Dysfunkce folikulů – rezistentní na stimulaci gonadotropiny  Věk, genetika, autoimunita, iatrogenní příčiny Definice ovariální rezervy

Snížení ovariální rezervy:  zvýšení sérových hladin gonadotropinů (FSH > 40 IU/l, LH > 25 IU/l)  snížení sérových hladin 17 β estradiolu (E2 < 0,1 nmol/l) Hodnocení ovariální rezervy Hormonální screening (HS) – bazální hladiny FSH, LH, E2

Hodnocení ovariální rezervy Anti – Mülleriánský hormon (AMH)  patří mezi růstové a diferenciační faktory (TGF ß)  produkován buňkami granulózy preantrálních a malých antrálních folikulů  významná role při dozrávání folikulů  reflektuje populaci nerostoucích folikulů – ukazatel folikulární rezervy

Hodnocení ovariální rezervy Anti – Mülleriánský hormon (AMH) Hodnota AMHHodnocení Více než 6 ug/lSyndrom polycystických ovarií 2-6 ug/lOptimální ovariální rezerva 1-2 ug/lSnížená ovariální rezerva Méně než 1 ug/lVýrazně snížená ovariální rezerva  vysoká prediktivní hodnota => sérová hladina koreluje s počtem folikulů  stabilní v průběhu menstruačního cyklu, nezávislý na hormonální terapii

Hodnocení ovariální rezervy Počet antrálních folikulů (AFC) OVARIUM – ANTRÁLNÍ FOLIKULY OVARIUM – CYSTA Foto: Databáze Gynekologicko – porodnické kliniky MU a FN Brno

AFC Pravděpodobnost úspěšných IVF cyklů Méně než 4 Extrémně nízký počet folikulů. Nutno očekávat neúspěšné IVF cykly. 15 – 30 Normální počet folikulů. Nejlepší výsledky počtů těhotných v IVF cyklech. Více než 30 Vysoký počet folikulů. Syndrom polycystických ovarií. Snížená kvalita oocytů a relativně nižší šance na otěhotnění. Hodnocení ovariální rezervy Počet antrálních folikulů (AFC)

Hodnocení ovariální rezervy Parametry cyklů IVF  délka stimulace (D)  spotřeba gonadotropinů (IU)  sérová hladina E2 při ukončení stimulace (pg/ml, nmol/ml)  počet získaných oocytů (N)  počet získaných embryí (N)  procento implantovaných embryí = implantation rate (IR)  procento klinických gravidit = pregnancy rate (PR)  procento donošených gravidit = take home baby rate (THBR)

Ovariální endometriomy – laparoskopie Operační techniky  stripping, incize, drenáž Endometriom – pseudocysta!  bipolární koagulace, CO 2 laser vaporizace  cystektomie – excize, exstirpace  ovarektomie

Rozdělené do 4 skupin: A: bipolární koagulace povrchových ovariálních ložisek endometriózy B: cystektomie endometriomu – průměr pod 5 cm C: cystektomie endometriomu – průměr nad 5 cm D: ovarektomie – unilaterální Metodika:  233 infertilních žen – laparoskopie pro endometriózu  zhodnocení ovariální rezervy – AFC, FSH, E2 předoperačně / pooperačně Liao T. et. al. Assesing ovarian reserve in women after laparoscopic surgery for ovarian endometriosis, Taiwanese J Obstet Gynecol 2004;43(3):144– Hodnocení ovariální rezervy u žen po laparoskopické operaci ovariální endometriózy

Výsledky:  snížení ovariální rezervy po výkonu ve všech skupinách – pokles AFC  signifikantní rozdíl v hodnotě AFC mezi skupinami  bazální hodnoty FSH a E2 před a po operaci mezi A, B, C beze změny  vzestup FSH po operaci u skupiny D (NS)

Výsledky:  snížení ovariální rezervy u obou operačních technik  výraznější pokles AFC i redukce objemu ovaria po cystektomii  po koagulaci lepší odpověď ovárií na stimulaci v cyklech IVF Metodika:  48 žen – laparoskopická cystektomie versus bipolární koagulace  zhodnocení ovariální rezervy – AFC, objem ovaria předoperačně / pooperačně  pacientky po výkonu zařazeny do programu IVF Var T. et. al. Endometriosis: The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarian reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume: a prospective randomized study, Fertility and Sterility (7): Vliv cystektomie versus koagulace na ovariální rezervu u bilaterálních endometriomů

Metodika:  meta – analýza PubMed, MEDLINE  597 pacientek z 24 studií  zhodnocení ovariální rezervy – AFC předoperačně / pooperačně  porovnání AFC operovaného a neoperovaného ovaria Muzii L. et.al. The effect of surgery for endometrioma on ovarian reserve evaluated by antral follicle count: a systematic review and meta-analysis´, Human Reproduction. Oct 2014, Vol. 29 Issue 10, p Vliv chirurgické intervence endometriomů na ovariální rezervu hodnocenou pomocí AFC

Výsledky:  snížení rezervy již před operací  signifikantně nižší AFC u postiženého ovaria  intervence nemá signifikantní vliv na ovariální rezervu hodnocenou AFC

Výsledky:  9 z 11 studií – snížení ovariální rezervy – postoperační redukce AMH  výraznější pokles u pacientek s bilaterálními endometriomy Metodika:  systematický přehled – MEDLINE – 11 studií  zhodnocení ovariální rezervy – AMH předoperačně / pooperačně Somigliana E. et.al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications, Fertility and Sterility December (6): Chirurgická excize endometriomů a ovariální rezerva hodnocená pomocí AMH

Urman B. et.al. Removal of unilateral endometriomas is associated with immediate and sustained reduction in ovarian reserve, Reproductive BioMedicine Online (2013) 27, 212– Odstranění unilaterálních endometriomů je asociováno s okamžitou a trvalou redukcí ovariální rezervy Metodika:  25 žen – unilaterální endometriom  laparoskopický stripping kapsuly  zhodnocení ovariální rezervy – AFC a AMH  srovnání hodnot předoperačně / pooperačně (M1, M6)

Výsledky:  signifikantní pokles hodnot AFC a AMH  redukce trvalá – bez rozdílu 1 měsíc / 6 měsíců od operace  žádná korelace s použitím bipolární koagulace  AMH – lepší parametr pro postoperační hodnocení

Výsledky:  redukce ovariální rezervy – signifikantní pokles AMH po operaci  bazální hladiny hormonů beze změny  AFC beze změny Biacchiardi C.P. et.al. Laparoscopic stripping of endometriomas negatively affects ovarian follicular reserve even if performed by experienced surgeons, Reproductive BioMedicine Online (2011) 23, 740– Laparoskopický stripping endometriomů – negativní vliv na ovariální rezervu i v rukách zkušených operatérů Metodika:  43 žen – laparoskopický stripping kapsuly s použitím koagulace  zhodnocení ovariální rezervy – AFC, AMH, hormony (FSH, LH, E2)  předoperačně/ po operaci za 3 a 9 měsíců

 zhodnocení ovariální rezervy – AFC, AMH, hormony (FSH, E2) Alborzi S. et.al. The impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with unilateral and bilateral endometriomas., Fertility and Sterility February (2): Vliv laparoskopické cystektomie na ovariální rezervu u pacientek s unilaterálním a bilaterálním endometriomem Metodika:  193 žen – laparoskopická cystektomie  předoperačně/ po operaci za 1 týden, 3 a 9 měsíců

Výsledky:  signifikantní pokles AMH a vzestup FSH po operaci  výraznější pokles AMH u žen nad 38 let a bilaterálních nálezů

Somigliana E. et.al. Does laparoscopic excision of endometriotic ovarian cysts significantly affect ovarian reserve? Insights from IVF cycles. Human Reproduction Vol.18, No.11 pp. 2450±2453, Postihuje laparoskopická excize endometriomů ovariální rezervu? Poznatky z IVF. Metodika:  32 žen – laparoskopická excize – unilaterální endometriom  zařazeny do programu IVF/ICSI – 46 cyklů  srovnání operovaného a intaktního ovaria  objem ovaria, počet folikulů > 15 mm

Výsledky:  signifikantní redukce objemu ovaria  signifikantně nižší počet folikulů u operovaného ovaria  výrazně horší parametry IVF IMPLANTATION RATE 8 % !!!

Shahla K Al Alaf et.al. Ovarian reserve markers and assisted reproductive technique (ART) outcomes in women with advanced endometriosis, Reproductive Biology and Endocrinology :120. doi: / Ovariální rezerva a výsledky IVF u žen s pokročilým stupněm endometriózy. Soubor a metodika:  285 infertilních žen – laparoskopie – následně cyklus IVF  Dvě skupiny:  A: 110 žen – endometrióza III – IV stupně  A1: 63 žen bez operační intervence na ovariích  A2: 47 žen operace na ovariích  B: 175 žen – kontrolní skupina – bez nálezu endometriózy  zhodnocení ovariální rezervy – AFC, AMH, FSH, E2  zhodnocení výsledků IVF – počet oocytů, IR, PR

 nižší hodnoty AMH, AFC u skupiny A v porovnaní s B  nižší hodnoty AMH, AFC u skupiny A2 v porovnaní s A1 a B  snížená ovariální rezerva u pacientek s endometriózou  výrazně nižší ovariální rezerva po intervenci na ovariích Výsledky – ovariální rezerva:

 výrazně horší výsledky IVF u pacientek s endometriózou  nejhorší výsledky u pacientek s endometriózou po operaci Výsledky IVF cykly: A1A2B Celková dávka stimulačních léků2600 IU2800 IU2300 IU Počet oocytů7,06,08,9 Počet embryí4,03,45,1 Procento klinických gravidit27,0%12,8%36,6% Procento donošených gravidit23,8%8,5%29,1%

 ovariální rezerva primárně snížená u endometriomů Závěr – ovariální rezerva a laparoskopie  AFC, HS nespecifické parametry u endometriálních cyst  operační intervence na ovariích => snížení ovariální rezervy  snížení rezervy => horší výsledky IVF  míra poškození ovarií v souvislosti s radikalitou operace  AMH specifický parametr u endometriálních cyst  snížení rezervy => vyšší spotřeba exogenních gonadotropinů

Endometrióza – enigmatická nemoc … děkuji za pozornost …