MUDR. Stanislav Houštěk Dětské oddělení Nemocnice Pelhřimov Disociativní poruchy v dětském věku

Anamnesa Pacientka T.M. nar Hospitalizace RA: matka 33 let, zdravá, otec 34 let zdráv, v 6 měsících měl febrilní křeče, léčen do 6 let, v rodině ze strany otce zvýšený výskyt epilepsie, bratr 9 let zdráv OA: I. Těhotenství, komplikováno krvácením, porod spontánní 10 dní po termínu, ph.3500 g, poporodní adaptace normální, prodělala běžná onemocnění, AT v 11 letech, očkována řádně, Cervarix 1. dávka před začátkem potíží, psychomotorický vývoj v normě, řada zájmů – jízda na koni, tanec, florbal, zdravotní kroužek, rybaření AA: trávy, med, bříza

Anamnesa II NO: v předchorobí opakovaně pády – z koně, při lyžařském výcviku – vždy ale s helmou a bez následků, první potíže se objevily v listopadu 2012 – většinou vsedě, ochabování končetin, ztratila nad nimi vládu, spustila je dolů, nemohla s nimi hýbat, ani po stimulaci šimráním, které sice cítila, ale nemohla končetinou uhnout. Epizody byly krátké, kolem 30 – 60 s, zpočátku 2 x týdne, později prakticky denně jí ve škole celkem 5x „odpadly nohy“, to samé potom na ortodontickém vyšetření. Doma se při psaní úloh náhle sesunula do rohové lavice, bylo jí špatně, zčervenala, nemohla hýbat končetinami. Při posazování omdlela znovu, navíce se přidal třes. RZP byla odvezena na dětské oddělení.

Stav při přijetí Eutrofická dívka, při plném vědomí, plně orientovaná místem i časem, patrný intermitentní třes končetin, zejména dolních, volní hybnost horních končetin bez omezení, pohyb dolními končetinami na výzvu neprovede, kožní čití zachováno. Šíje volná, bulby volně pohyblivé všemi směry, bez nystagmu, zornice izokorické, fotoreaktivní, prokrvení končetin dobré. Interní somatický nález bez odchylek Závěr: Kolapsový stav

Plán vyšetření FW, KO+dif, moč, iontogram, urea, kreatinin, glykemie, CRP, osmolarita, JT, EKG, neurologické konzilium, oční konzilium

Vstupní neurologické konzilium Lucidní, orientovaná, spolupracuje, chvílemi se inadekvátně usmívá Na mozk.nn. normální nález, C páteř volná, tep na obou stranách krku hmatný HKK rrC5-C8 výbavné, sym. motoricky intaktní ve všech segmentech Kožní r břišní symetrické, čití na trupu neporušeno DKK rrL2-S2 sym, pyramid jevy iritační i zánikové O, taxe správná, Laséque negativní, schopna flektovat obě DKK v kolenou, při odvedení pozornosti i poměrně rychle, taxe pomalá ale svede, čití taktilní neporušeno Páteř vsedě poklepově nebol, stoj, chůze nezkoušena

Kontrolní neurologické konzilium Dítě sedí v sedačce k plánovanému očnímu vyšetření, začíná hyperventilovat, zarudnutí v obličeji, lakrimuje, pláče, stěžuje si na parestezie a slabost nohou. Stále po celou dobu při vědomí, schopna komunikovat, postupně se klidní, při dýchání přes sáček až hysteroidní reakce Asymetrie pravé poloviny obličeje, zornice izokorické, nystagmus O, diplopii neguje, inervace n.VII správná, Chvostek negativní. Na HK vlevo kanylace v kubitě vlevo, rr sym, spastické jevy O, taxe lze jen vpravo. Na DK rr jsou bilat. Živé, spastické jevy negat., jen zvýšená dráždivost bilat. Taxi zvládne dobře, v Mingazini ale udává slabost a neudrží. Pokus o stoj – flekční držení kolen, za opory druhé osoby 2 kroky, potom podklesání v kolenou, ale schopna couvat kroky zpět na lehátko, břišní rr jsou symetrické, živé

Neurologický závěr Psychogenní paroxysmus, hyperventilační tetanie? Neurovegetativní dystonie? Panické ataky? Doporučeno: EEG, MRI, endokrinologické vyšetření, psychiatrické vyšetření, EMG… Výhledově video EEG monitorace

Psychiatrické konzilium Hodnotí rodinné prostředí jako bezproblémové, dívka své potíže popisuje jako divný pocit, který předchází tíži dolních končetin, jakási signalizace toho, co přijde, poté následuje nemožnost chůze Závěr: suspektní hysteriformní konverze

Co dále? Rozpor mezi subjektivními potížemi a prakticky fyziologickým objektivním nálezem Široká diferenciální diagnostika - Kolapsový stav, Hyperventilační tetanie Atonické paroxysmy Další neurologická onemocnění – RS… Psychiatrické onemocnění

Rozšíření vyšetřovacího spektra MRI CNS a páteře 24 hod ABPM EMG (v anam. Dodatečně uváděn i výskyt myodystrofie v příbuzenstvu) Lumbální punkce včetně vyšetření serologií, PCR i intrathékální syntézy Široké spektrum serologických a virologických vyšetření

Výsledky vyšetření MRI CNS i páteře- negativní 24 hod ABPM – negativní EKG – negativní Biochemie negativní Endokrinologie – negativní EEG negativní Serologie - negativní Liquor – negativní Autoprotilátky - negativní EMG - neprovedeno

Klinický vývoj Pobyt na oddělení v zásadě bezproblémový, postupně začíná chodit, asi po 5 dnech chůze samostatná, bez opory Psychicky dobře komponovaná, ve středu zájmu kamarádů i příbuzenstva Doplněna všechna plánovaná vyšetření s negativním, resp. fyziologickým nálezem Opakovaně neurologické i psychiatrické konzilium

S ohledem na velmi dobrý klinický stav, absenci abnormálního klinického nálezu, negativní laboratorní, konziliární i zobrazovací vyšetření, zvažujeme v diferenciální diagnostice možnost disociativní poruchy

Disociativní (konverzní) porucha Porucha integrace osobnosti vlivem psychického podnětu Transformace nepříjemných nebo nepřípustných symptomů pro pacienta do klinických příznaků Jednotícím prvkem je ztráta běžné souvislosti mezi vzpomínkami na minulost, vědomím identity, bezprostředními pocity a ovládáním pohybů těla Symptomy - psychické - somatické

Disociativní (konverzní) porucha Psychické symptomy Fuga Disociativní stupor Amnézie Trans, stavy posedlosti Somatické symptomy Poruchy citlivosti Poruchy motoriky Křeče

Etiologie Interakce osobnostních faktorů s vlivy prostředí a situačními vlivy Často se však vztah se zátěžovou situací neprokáže Pro diagnosu svědčí typický klinický obraz a nepřítomnost somatické příčiny potíží Rozpor mezi somatickou závažností potíží a nepřiměřeně klidným emočním postojem

Principy terapie Cílem léčby je zpětná integrace dříve odštěpených součástí psychiky k vědomé oblasti dané osoby, což vede k vymizení příznaků a zlepšení celkové stability psychiky Většina konverzních poruch odeznívá spontánně

U disociativních poruch je předpokládán „psychogenní“ původ. Jsou časově spjaty s traumatizujícími událostmi, neřešitelnými a nesnesitelnými problémy nebo narušenými vztahy. Postižení s disociativními poruchami často popírají problémy nebo těžkosti, které jsou pro zevního pozorovatele zjevné. Příznaky jsou často poplatné pacientovým představám o tom, jak by mělo somatické onemocnění vypadat. Klinické ani laboratorní vyšetření obvykle nepotvrdí přítomnost nějaké existující nebo neurologické poruchy. Začátek a ukončení disociativních stavů jsou často náhlé. Všechny typy disociativních stavů mají tendenci k úpravě během několika týdnů nebo měsíců, obzvláště pokud vznikly v souvislosti s traumatickou životní událostí. Chroničtější stavy, obrny a anestézie, se mohou rozvinout (někdy pomaleji),jestliže je začátek spojen s neřešitelnými problémy nebo interpersonálními obtížemi. Řada disociativních stavů odeznívá spontánně, bohužel některé mohou chronifikovat. Na místě je vždy podpůrná psychoterapie. Cílená léčba v této skupině poruch je záležitostí dynamické psychoterapie, kognitivně behaviorální terapie nebo hypnózy. Základem psychoterapie je umožnit pacientovi, aby mohl integrovat svoje fragmentované zážitky a části své osobnosti, uvědomil si reálné minulé i aktuální problémy a našel cestu, jak současné problémy řešit. Psychofarmaka se spíše podávají symptomaticky, jejich skutečná efektivita je však nejasná, protože nebyl prováděn systematický výzkum.

Předběžný závěr Disociativní porucha Další plánovaný postup Hledání dalších informačních zdrojů Informace pro rodiče

Propuštění do domácí péče Celková doba hospitalizace 14 dní Doporučena ambulantní péče :psychiatrie psychologie i neurologie Doma 2 dny bez potíží, poté opět pocity slabosti HK i DK, prekolapsové stavy Po 5 dnech poprvé ve škole – tam potíže asi 5x, volána i RZP ale ponechána ve škole, resp. v domácím ošetřování Večer kolem 19. hodiny vertigo a kolapsový stav – proto opětovné přijetí na dětském oddělení

II. Hospitalizace od do Řada konfliktních situací – vyvolávány především otcem Tlak na stále další a další vyšetření Nerespektování předběžné diagnozy Tlak na překlad na klinické pracoviště Nespokojenost s možnými termíny přijetí na kliniku

Dětská neurologická klinika Fn Motol Odd. dětské neurologie Fn Brno Oddělení dětské neurologie FTN Praha

Oddělení dětské neurologie FTN Krč Hospitalizace 28.3 – VideoEEG monitorace Psychologické vyšetření Závěr : Disociativní porucha

Po propuštění z FTN mě matka kontaktuje s žádostí o již dříve vydaný kontakt na klinickou psycholožku v Havlíčkově Brodě

Závěry Diagnosa disociativní poruchy je možná až po jistém vyloučení všech možných organických příčin Rodiče často odmítají přijmout fakt o neexistenci somatického onemocnění a žádají stále nová, případně opakovaná vyšetření Onemocnění tím představuje značnou psychickou zátěž především pro rodiče, ale i pro ošetřující personál

Děkuji za pozornost