DRG ÚHRADOVÉ MECHANISMY ING. ZDENĚK KABÁTEK ŘEDITEL VZP ČR

PROBLÉMY SYSTÉMU ÚHRAD AKUTNÍ LŮŽKOVÉ PÉČE  V systému úhrad dochází meziročně k podstatným změnám, úhradová vyhláška vychází na konci roku – to je zdrojem nejistoty  Do způsobu úhrad se promítají vlivy úhradových mechanizmů z minulosti, tím se vytváří nerovné podmínky v úhradách  Systém úhrad je značně složitý a mnohdy nevystihuje skutečnou nákladovost zdravotní péče  Není dostatečně zohledněna úhrada nákladné specializované zdravotní péče  Nejsou zohledněny rozdíly v úhradách zdravotní a sociální péče 2

AKUTNÍ LŮŽKOVÁ PÉČE – HISTORICKÝ PŘEHLED MECHANISMŮ ÚHRAD  do r rozpočet na bázi vstupních faktorů  výkonový způsob úhrady  globální rozpočet  platba za UOP na základě historické úhrady dané nemocnice (jednotná platba za případ v rámci dané nemocnice), specifická péče hrazena platbou za výkon  2008 – 2013 (s výjimkou r. 2011) – kombinovaná platba za případ (dle DRG), specifická péče hrazena platbou za výkon; v ambulantní péči postupný přechod na platbu za výkon  2011 – paušální úhrada, lůžková péče kontrolována pomocí DRG, ambulantní péče kontrolovaná přes body za zdravotní výkony a počty UOP  2014 – lůžková péče paušální úhradou kontrolována pomocí DRG, ambulantní péče platbou za výkon s finančním stropem 3

ZÁKLADNÍ SAZBY NEMOCNIC ZA VZP ČR V ROCE 2012 V KČ 4

ZÁKLADNÍ SAZBY NEMOCNIC ZA VZP ČR V ROCE 2013 V KČ 5

NEROVNOST PODMÍNEK MEZI ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI 6

JAKÉ BYLO OČEKÁVÁNÍ PRO ROK 2014?  Dohodnout se v DŘ pro 2014  Sjednotit podmínky úhrad  Zjednodušit úhradové mechanismy  Predikovat úhrady již – prospektivní forma úhrady  Navýšit úhrady nemocnicím oproti roku 2013  Dát nemocnicím prostor k vnitřní restrukturalizaci nákladů 7

KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM DRG DRG – Diagnostic Related Groups (skupiny pacientů s příbuznou diagnózou) Nejznámější a historicky první casemixový klasifikační systém pro oblast akutní lůžkové péče Casemixový klasifikační systém – klasifikace případu (hospitalizace) uskutečněného léčení do skupin z hlediska klinické a nákladové příbuznosti Využití financování akutní lůžkové péče řízení nemocnic benchmarking kvality akutní lůžkové péče benchmarking nákladů akutní lůžkové péče 8

KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM DRG Národní referenční centrum  zajišťuje kultivaci a podporu klasifikace DRG  bylo založeno v roce 2003 a je otevřeným zájmovým sdružením právnických osob  je financováno na bázi příspěvků od členů a působí zejména jako nezisková organizace  aktuálně sdružuje všechny zdravotní pojišťovny působící v ČR a vybrané asociace poskytovatelů, které se přihlásily  statut NRC ??? 9

KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM DRG Problematické oblasti  DRG s vývojem medicíny nestačí kopírovat skutečné náklady  časté změny v metodikách DRG  časté změny DRG v úhradových mechanismech  chyby malých čísel  v hospitalizační složce bez rozlišení, zda byla péče poskytnuta na specializovaném pracovišti/centru či nikoliv (rozdílnost nákladů); pokus o zohlednění v roce 2014 formou koeficientů specializovanosti (KSP), přechodné řešení s mechanismem jednotné základní sazby  absence přesné metodiky a nezávazné autority, která poskytne metodický rozklad; správné kódování je v systému DRG nejcitlivější místo a nejvýznamnější slabina 10

PŘÍKLADY  CHYBY MALÝCH ČÍSEL BAZE NOVOROZENEC VÁHA POD 2 500G malé počty případů, rozdílnost v nákladech, každý případ je unikátní  ROZDÍLNOST NÁKLADŮ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY péče je poskytována na 3 úrovních (standardní, iktová centra, komplexní cerebrovaskulární centra) náklady na stejný případ jsou pak různé v závislosti na úrovni poskytnuté péče i mezi centry samotnými, přitom platba za případ je stejná 11

DRG 0134 – CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA S INFARKTEM ROK Vybrané ukazatele u DRG skupiny 0134 – CMP: Typ zařízeníPočet případůNáklady celkem IC Kč KCC Kč Ostatní ZZ Kč

KOMPLEXNÍ CEREBROVASKULÁRNÍ CENTRUM ROK 2012  Průměrná délka hospitalizace pacienta, který prošel KCC, je 5,4 – 11,6 ošetřovacích dnů  Mezi jednotlivými KCC existují velké rozdíly v průměrných nákladech na 1 případ: Rozdíly v nákladech mezi jednotlivými centry jsou dány hlavně rozdílnou výší vykazovaných ZUM. 13 Počet KCC Průměrný náklad na 1 případ – Kč – Kč

KLASIFIKAČNÍ SYSTÉM DRG Problematické oblasti  Upcoding - snaha vylepšit vykazování poskytnuté zdravotní péče s ohledem na výši úhrad  Unbundling - snaha o rozdělení epizod formou přerušování hospitalizace pouze za účelem několikanásobného inkasa za více hospitalizací.  Účelové (neodůvodněné) přijetí - náklady na léčbu jsou výrazně nižší než úhrada případu  Cream skimming - výběr lukrativních výkonů 14

PREMISY  nutná kultivace úhradových mechanismů za dodržení jednotných podmínek do konce roku byla 2013 úhrada retrospektivní (objem úhrady byl znám až v konečném vyúčtování) v roce 2014 mechanismus prospektivní, kdy nemocnice znají objem úhrady již od za splnění předem daných podmínek bez uplatnění regulačních mechanismů  zohlednění typu poskytované péče nejen dle diagnózy, ale i dle rozsahu poskytnuté péče 15

PREMISY  pro rok 2015 vytvořit mechanismus úhrady zachovávající jednotné podmínky obdobně jako v roce 2014 varianta: vytvoření skupiny se zařazením pouze homogenních bází, jednotná TZS vytvoření skupiny se zařazením ostatních - nehomogenních bází, zohlednění přes koeficienty specializovanosti  nastavit jednotný úhradový mechanismus na delší časové období (více než 1 rok) 16

DĚKUJI ZA POZORNOST