Problémy s funkčností a optimalizací systému úhrad akutní lůžkové péče – projekt DRG Restart Petr Mašek a tým DRG Restart

I. Dosavadní použití DRG v systému úhrad v ČR

Paušál DRG Kontrakty Paušál DRG Kontrakty Mimo DRG DRG Kontrakty Paušál DRG Kontrakty DRG Kontrakty Mimo DRG Použití DRG v úhradách v letech 2008 – Případ. paušál + regulace Kč 20% FORMA POUŽITÍ DRG SPOLEČNÁ ZS SBLÍŽENÍ ZS Kontrakty Regulace -- Případ. paušál +regulace Kč 25% Případ. paušál +regulace Kč 30% Případ. paušál +regulace Kč 100% (KSp) Regulace -- Paušál 2015 Odlišný rozsah i způsob použití DRG v jednotlivých letech! Kontrakty Případ. paušál + regulace Kč 20% Paušál 2008 Kontrakty

4 Použití DRG v úhradách v letech 2008 – 2015 Jedná se o typický průběh při zavádění DRG ? Co tedy bylo příčinou dlouhodobě omezeného použití DRG? NE ! Nepřipravenost systému DRG v ČR pro použití v úhradách! Příklad: Fáze konvergence ZS v Německu

5 Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG ? Klasifikační systém IR DRG Klinická a ekonomická homogenita jednotlivých DRG skupin stávajícího IR- DRG systému je velmi nízká (problematická): 1.Problém s klinickou homogenitou: současný systém do DRG skupin zařazuje klinicky rozdílné diagnózy a/nebo terapeutické postupy, 2.Problém s ekonomickou homogenitou: současný systém neadekvátně predikuje (vyhodnocuje) náklady na případy v jednotlivých DRG skupinách Omezená prediktivní síla systému aktuálního DRG neumožňuje spravedlivou distribuci finančních prostředků do nemocnic

Velmi často se DRG báze se vyznačují rozdělením celkových nákladů se dvěma nebo více vrcholy, což dokládá, že se jedná o směs případů ze dvou a více populací. Tyto DRG báze je třeba analyzovat s ohledem na faktory, které se podílejí na více vrcholech rozdělení celkových nákladů. Příkladem bimodální DRG báze je báze 0902 (VÝKONY NA PRSECH): VÝKONY NA PRSECH Ekonomická nehomogenita – příklad

7 Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG ? Referenční síť nemocnic (RN) Referenční síť využívaná Národním referenčním centrem (NRC) nebyla adekvátně identifikovaná ve vztahu ke sběru informací o nákladech akutní lůžkové péče (nereprezentativnost souboru). 1.Referenční síť nemocnic zahrnovala malý počet nemocnic nedostatečný pro extrapolaci nákladů segmentu akutní lůžkové péče 2.V referenční síti absentovaly nemocnice poskytující super specializovanou péči, jejichž náklady nelze extrapolovat z jiných nemocnic 3.V referenční síti nebyly dostatečně standardizovány alokační procesy Nedostatečně robustní referenční síť ZZ se schopností poskytnout nákladové informace o případech

8 Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG ? Oceňování hospitalizační péče Proces oceňování hospitalizační péče neumožnil získání reálných informací o nákladech lůžkové péče. 1.Nebylo jasně definováno, které náklady vstupují a které nevstupují do oceňování hospitalizačních případů 2.Nebyla provedena standardizace účetních a alokačních postupů 3. Nebyly dostatečně analyzovány odchylky a jejich příčiny v nákladech vstupujících do ocenění hospitalizačních případů Proces oceňování hospitalizační péče bez výstupů o reálných nákladech na akutní lůžkovou péči Nemožnost generalizace a následného obecného využití algoritmů pro „spravedlivé“ oceňování

II. DRG Restart projekt – hlavní priority

10 Hlavní priority projektu DRG Restart Vývoj klasifikačního nástroje DRG Implementace metodiky oceňování případů v referenčních nemocnicích Zmapování a následná standardizace administrativních procesů v referenčních nemocnicích

Reprezentativní síť referenčních nemocnic – metodika výběru

12 Cíl: Zajištění schopnosti alokace provedené péče dle provádějícího pracoviště Standardizace klíčových administrativních procesů RN Standardní lůžka Operační sály Příklad: Výkony provedené na pracovišti operační sál jsou často nasmlouvány a vykazovány na pracovišti lůžkových stanic Pouze 5% nemocnic v ČR má nasmlouvané výkony na pracovištích, které je skutečně provádí = > Vznik metodiky pro jednotné nasmlouvání výkonů

13 Cíl: Zajištění schopnosti alokace provedené péče dle provádějícího pracoviště Standardizace klíčových administrativních procesů RN Plikace žaludku laparoskopicky90938 Resekce žaludku Nemocnice často vykazují jiné výkony, než skutečně provádějí, např. z důvodu nenasmlouvání výkonů zdravotními pojišťovnami Př. Proveden výkon Plikace žaludku, vykázán výkon Resekce žaludku

14 Cíl: Zajištění schopnosti alokace nákladů a výnosů dle provádějícího pracoviště Standardizace klíčových administrativních procesů RN Ve většině nemocnic vzniká reálný a ověřitelný nesoulad informací o provedené péči a spotřebovaných zdrojích = > Vznik metodiky pro alokaci nákladů

15 Cíl: Zajištění schopnosti kvalitního kódování a vykazování péče Standardizace klíčových procesů Ve většině nemocnic vzniká nesoulad mezi skutečně provedenou péčí a péčí popsanou pro pojišťovny = > Vznik kodérského centra Příklad: Hospitalizován pacient, který prodělal před rokem cévní mozkovou příhodu, způsobenou uzávěrem přívodné mozkové tepny, jejímž následkem je nepohyblivost pravé horní a dolní končetiny (aktuálně hospitalizován pro jinou diagnózu) Vykázáno chybně: I63.2- Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen, Mělo být vykázáno: I69.3- Následky mozkového infarktu G81.9- Chabá hemiplegie

Základní cíle: Využití kalkulací jako nástroje pro řízení nákladů, s cílem dosáhnout efektivnějšího vynakládání prostředků a vykazování nákladů. Umožnit adekvátní monitoring a srovnání nákladovosti jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb ve strukturované podobě. Vytvořit podklad pro optimalizaci nákladů ve vazbě na poskytovanou akutní lůžkovou péči. Vytvořit podklad pro úhradu poskytované akutní lůžkové péče. 16 Oceňování hospitalizačních případů

17 KLASIFIKACE ANALYTICKÝCH ÚČTŮ TYPOLOGIE ZDRAVOTNICKÝCH STŘEDISEK TYPOLOGIE ŘEŽIJNÍCH STŘEDISEK VNITROPODNIKOVÉ ÚČETNICTVÍ KLÍČE PRO ALOKACI NÁKLADŮ NA PACIENTA STANDARDY PRO ALOKACI NÁKLADOVÝCH A VÝNOSOVÝCH DRUHU Oceňování hospitalizačních případů Základní komponenty navržené metodiky:

18 Klasifikační nástroj DRG Návrh jednotlivých DRG skupin probíhá ve spolupráci s oborově zaměřenými odbornými společnostmi. Klasifikační systémy hospitalizačních případů představují nástroje pro zařazování (třídění) jednotlivých hospitalizací do omezeného množství předem definovaných skupin → zjednodušení popisu často klinicky velmi heterogenního souboru hospitalizačních případů. Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR: 1.Umožnit adekvátní monitoring a srovnání produkce jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb ve strukturované podobě, 2.Vytvořit podklad pro optimalizaci poskytované akutní lůžkové péče, 3.Vytvořit podklad pro úhradu poskytované akutní lůžkové péče.

19 Aplikační a technologická podpora Vývoj SW nástrojů Sestavení hosp. případu Kalkulace nákladů Datové úložiště plátců Grouper Datové úložiště RN

Děkuji za pozornost