Analytická evidence v nemocnicích ČR Petr Fiala Asociace českých a moravských nemocnic Praha

Obsah 1. Syntetická a analytická evidence 2. Financování nemocnic v EU 3. Lůžka a ambulance – základní modely 4. Výsledky prvních analýz v ČR 5. Nemocnice v ČR a jejich financování 6. In margo DRG a LKF 7. Financování investic – odpisy

Syntetická evidence Syntetická evidence je v ČR dána zákonem o účetnictví. Platí pro všechny daňové subjekty stejně, i když se může lišit (a liší) jejich účetní osnova. Syntetická evidence je v ČR dána zákonem o účetnictví. Platí pro všechny daňové subjekty stejně, i když se může lišit (a liší) jejich účetní osnova. Její předností je, že zachycuje formálně přesně a stejně ekonomiku všech subjektů bez rozdílu, tj. od bank přes doly a hutě až po nemocnice, mateřské školky a neziskové spolky. Důležitá kvůli daním! Její předností je, že zachycuje formálně přesně a stejně ekonomiku všech subjektů bez rozdílu, tj. od bank přes doly a hutě až po nemocnice, mateřské školky a neziskové spolky. Důležitá kvůli daním! Její největší slabinou je, že ve výsledku nepostihuje rozdíly mezi jednotlivými rezorty a subjekty, zvláště např. ziskovými a neziskovými, neboť nepoužívá analytické relativní ukazatele, tj. údaje vztažené na přesně definované jednotky „produkce“, resp. „produktu“. Její největší slabinou je, že ve výsledku nepostihuje rozdíly mezi jednotlivými rezorty a subjekty, zvláště např. ziskovými a neziskovými, neboť nepoužívá analytické relativní ukazatele, tj. údaje vztažené na přesně definované jednotky „produkce“, resp. „produktu“.

Analytická evidence Analytická evidence není v ČR dána zákonem. Analytická evidence není v ČR dána zákonem. Má smysl pro porovnávání subjektů zaměřených na podobnou činnost a v tom je její hlavní síla. Nemá smyslu např. v mezirezortním srovnávání. Má smysl pro porovnávání subjektů zaměřených na podobnou činnost a v tom je její hlavní síla. Nemá smyslu např. v mezirezortním srovnávání. Ve zdravotnictví, zejména v nemocnicích neexistuje v ČR ani norma nižší právní síly (vyhláška, metodický pokyn apod.), kt. by platila pro všechny stejně. Ve zdravotnictví, zejména v nemocnicích neexistuje v ČR ani norma nižší právní síly (vyhláška, metodický pokyn apod.), kt. by platila pro všechny stejně. Analytická evidence je tudíž předmětem „lidové tvořivosti“ vedení jednotlivých nemocnic, pokud se vůbec provádí (většinou ano). Analytická evidence je tudíž předmětem „lidové tvořivosti“ vedení jednotlivých nemocnic, pokud se vůbec provádí (většinou ano). Jedinečnost a výhoda analytické evidence tkví v tom, že dovoluje sledovat a vyhodnocovat tzv. „relativní ukazatele“, tj. ukazatele vztažené na určitou jednotku produkce. Jedinečnost a výhoda analytické evidence tkví v tom, že dovoluje sledovat a vyhodnocovat tzv. „relativní ukazatele“, tj. ukazatele vztažené na určitou jednotku produkce.

Analytika ve zdravotnictví EU Analytická evidence v zemích EU je zpravidla dána legislativními normami. Analytická evidence v zemích EU je zpravidla dána legislativními normami. Např. v německy mluvících zemích má přesnou osnovu (až 28 nákladových skupin), platnou pro všechny nemocnice (resp. lůžková zařízení), které čerpají veřejné prostředky. Např. v německy mluvících zemích má přesnou osnovu (až 28 nákladových skupin), platnou pro všechny nemocnice (resp. lůžková zařízení), které čerpají veřejné prostředky. To dovoluje jejich vzájemné srovnání a srovnání mezinárodní, a jejich efektivitu, resp. efektivitu využití veřejných zdrojů. Něco z toho si ukážeme dále. To dovoluje jejich vzájemné srovnání a srovnání mezinárodní, a jejich efektivitu, resp. efektivitu využití veřejných zdrojů. Něco z toho si ukážeme dále. Analytická evidence se stala v EU podkladem pro všechny výkonové systémy (LKF, DRG) a nemocniční reformy. Např. Rakousko sbíralo podklady 17 let od r do r. 1993, aby od r spustilo systém LKF. Analytická evidence se stala v EU podkladem pro všechny výkonové systémy (LKF, DRG) a nemocniční reformy. Např. Rakousko sbíralo podklady 17 let od r do r. 1993, aby od r spustilo systém LKF.

Financování nemocnic v EU Rozhodující většina lůžek je financována z veřejných zdrojů (pojištění nebo národní zdravotní služba). Různé financování provozu: 1. Financování „per diem“ (lůžkodny) - časté 2. Rozpočtové financování – paušál na rok ap. – časté 3. Financování podle výkonů (DRG, LKF aj.) – někde 4. Smíšené - část výkony, část rozpočet či paušál 5. Varianty – „akutní“= výkony, „chronické“ - per diem, ambulance - výkony, aj. kombinace VÝHLED: Dnes nelze jednoznačně určit, který systém v budoucnu převládne (každý má své výhody a nevýhody).

Lůžka a ambulance – zákl. modely V EU převažují 2 základní modely: a) Německo – většina vyšetření v ambulancích, v nemocnicích jen nezbytně v souvislosti s hospitalizací a krátce po ní. b) Holandsko – většina vyšetření v nemocnicích („těžká“ technika, nákladné laboratoře atp.), v ambulancích jen nezbytná vyšetření. Systém holandský je velmi úsporný. Systém německý je dostupnější pro pacienta, ale málo úsporný (zdvojení techniky). Kompenzují zvláštní politikou investic (viz dále). V ČR = systém smíšený V ČR = systém smíšený – blíží se spíš k Německu.

Základní analytické členění Základní analytické členění v zemích EU vychází z myšlenky, že na nemocnici (obecně na lůžkové zařízení) můžeme pohlížet jako na HOTEL, jehož hosté na sobě nechají provádět diagnostické a terapeutické úkony. Základní analytické členění v zemích EU vychází z myšlenky, že na nemocnici (obecně na lůžkové zařízení) můžeme pohlížet jako na HOTEL, jehož hosté na sobě nechají provádět diagnostické a terapeutické úkony. Proto EU metodiky rozlišují náklady zásadně na: Proto EU metodiky rozlišují náklady zásadně na: a) náklady hotelové, b) náklady medicínské. Toto dělení představuje základní primární členění, pokud je třeba jít více do hloubky, lze snadno provést analytiku sekundární a terciální (na typ lůžka, na dg., atp.). Toto dělení představuje základní primární členění, pokud je třeba jít více do hloubky, lze snadno provést analytiku sekundární a terciální (na typ lůžka, na dg., atp.).

Problémy našich analýz Analýzy obvyklé v našich nemocnicích obvykle pouze rozúčtovávají režijní náklady na plochu oddělení, ambulancí, komplementu atp. Využívají tedy jednoduché Baťovské (resp. Fordovské) členění z doby před cca 100 lety na výrobní dílny atp. Nezaměřují se na jednotku produkce, jímž jsou v „hotelu“ náklady na „1 den s plnou penzí“ (tj. např. varianta dovolené „all inclusive“) + náklady na léčení. Proto jsme se v našich prvních analýzách zaměřili na stejnou problematiku jako Němci, Rakušané atd.

Počátky zdravotnické analytiky v ČR V ČR jsme začali se zdravotnickými analýzami obdobnými EU v lůžkových zařízeních až za ministra Fišera v r Předtím jsem jako poradce MZ ČR navštívil řadu ministerstev a odborných pracovišť v Německu, ve Švýcarsku, Rakousku, Francii a v Maďarsku. V ČR jsme začali se zdravotnickými analýzami obdobnými EU v lůžkových zařízeních až za ministra Fišera v r Předtím jsem jako poradce MZ ČR navštívil řadu ministerstev a odborných pracovišť v Německu, ve Švýcarsku, Rakousku, Francii a v Maďarsku. Nákladová analýza byla vztažena na 1 oš. den (OD). Nákladová analýza byla vztažena na 1 oš. den (OD). Pilotní analýza dle EU metodiky upravené do našich poměrů na 20 nákladových skupin byla provedena ve spolupráci MZ ČR a AČMN v letech na celkem cca 5 tis. lůžkách (FN, KN, ON, OLÚ). Pilotní analýza dle EU metodiky upravené do našich poměrů na 20 nákladových skupin byla provedena ve spolupráci MZ ČR a AČMN v letech na celkem cca 5 tis. lůžkách (FN, KN, ON, OLÚ). Celoplošná analýza pak proběhla v letech , kdy ji ministr Rath dokonce uložil všem ředitelům přímo řízených organizací. Poslední validní údaje jsou z r. 2006, někde ještě z r Celoplošná analýza pak proběhla v letech , kdy ji ministr Rath dokonce uložil všem ředitelům přímo řízených organizací. Poslední validní údaje jsou z r. 2006, někde ještě z r

Sledované nákladové ukazatele Hotelové náklady: 1. Denní stravní dávka9. Ústavní prádlo, OOP 2. Náklady na energie10. Školení, literatura 3. Vodné, stočné11. Doprava a PHM 4. Úklid12. Daně, fin. plnění 5. Praní a opravy prádla13. Leasingy atp. 6. Odpad vč. biolog.14. Opravy a údržba 7. Služby spojů15. Odpisy 8. Administrativa16. Ostatní

Sledované nákladové ukazatele Medicínské náklady: 17. Zdravotnický personál (z toho lékaři, sestry, rhb. prac. … atd.) 18. Léky a krev (event. další prospěšné členění) 19. Spotřební zdravotnický materiál (jednorázový i na více použití, příp. sterilizace atp.) 20. Náklady na diagnostiku a terapii (zvlášť diagnostika, terapie atd., příp. další podskupiny)

První výsledky analýz Výsledky těchto prvních terénních analýz byly velmi zajímavé a poučné, viz dále. Dovolily i řadu velmi pozoruhodných srovnání, včetně mezinárodních, což je jinak velmi obtížné. Vedlejší produkt: Z „tvrdých“ údajů se zjistilo mj. to, že v ČR tvoří výkony ambulancí cca 1/3 výkonů nemocnic, ale jen asi 1/4 nákladů. Proto ambulance produkují ústavům zisk, což je např. v „následné péči“ životně důležité pro prosté přežití, neboť úhrady na lůžkových odd. jsou nižší než nutné náklady.

Porovnání nákladů dle typů nemocnic Porovnání hlavních nákladových skupin na jednotlivých typech lůžek v r (v Kč na 1 ošetřovací den) Typ nákladůNásledná péče Krajské, okres. nem. Fakultní nem. Hotelové Medicínské Celkem Zdroj AČMN, MZ Disproporce v hotelových nákladech v ČR nemá žádný racionální důvod.

Výnosy a náklady v regionálních nemocnicích (dle Hávy 2012) Nem. AČMN Náklady/1OD ,- Výnosy/ 1 OD ,- Rozdíl v Kč ,- „Marže“- 3,2%- 0,4%+ 2,6%+ 2,2%+ 0,1%- 0,5%+ 0,9% V regionálních nemocnicích oscilují náklady a výnosy kolem nuly. Na akutních lůžkách je bilance zpravidla lehce pozitivní, na následných lůžkách relativně často negativní. V regionálních zařízeních nejsou žádné rezervy pro pokrytí inflace, DPH a zvýšení mezd na úroveň slibů vlády v r Závěr: V regionálních zařízeních nejsou žádné rezervy pro pokrytí inflace, DPH a zvýšení mezd na úroveň slibů vlády v r Údaje jsou v Kč na 1 oš. den

Graf výnosů a nákladů v regionálních nemocnicích (dle Hávy 2012)

Výnosy a náklady v nemocnicích zřízených MZ ČR (dle Hávy 2012) Nem. MZ Náklady/1 OD Výnosy/ 1 OD Rozdíl v Kč „Marže“+20,6%+25,1%+30,5%+28,9%+29,4%+39,8%+36% Údaje jsou v Kč na 1 ošetřovací den Výnosy (úhrady od ZP) nemocnic MZ ČR jdou vysoko nad jejich náklady (+1736 Kč/1 den)! Situaci navíc „rozmělňují“ následná lůžka, zejm. psychiatrická, rhb. atp. zřizovaná a přímo řízená MZ ČR. V minulosti byly FN státem vícekrát oddlužovány.

Graf výnosů a nákladů v nemocnicích MZ ČR (dle Hávy 2012)

Vývoj úhrad v lůžkové péči Pozn.: Stagnace úhrad v podfinancované následné péči je neudržitelná!

Aktuální náklady v následné péči (údaje za r. 2013) AČMN provedla letos pro DŘ na r šetření v cca 50 nem. k nákladům a úhradám na následných lůžkách. Náklady členěny dle uvedené analytické metodiky, úhrada za 1 OD dle „kategorií“ pacienta, za průměr je brán průměrně náročný pacient tzv. „3. kategorie“: Hotelové náklady: v průměru cca 750 Kč/ OD Medicínské náklady: v průměru cca Kč/1 OD Celkové náklady: 1550 – 1850 Kč/1 OD Průměrná úhrada ZP na 1 OD: 1254 – 1414 Kč/1 OD Pozn.: Skupina je značně různorodá – psychiatrie, rhb., „LDN“, plicní, hospice, oš. lůžka atp.

Přehled úhrad dle typů lůžkové péče ARO: Až desítky tis. Kč/den (velmi se blíží zemím EU-15, viz TISS body). Prům. náklad na 1 pacienta činí často 300 tis.-1 mil. Kč JIP (NIP) ap.: Nyní 6-10 tis. Kč/oš. den. Tato pracoviště jsou zpravidla výdělečná (zisková), tj. úhrady jsou nastaveny v průměru nad nutné náklady. Akutní lůžko: Po přičtení příjmů ambulancí má ve FN i v regionech obvykle vyrovnané, či lehce ziskové hospodaření. Následné lůžko: Hrazeno hluboce pod reálnými náklady, cca Kč/OD, tj. cca 30% (pozůstatek z minulosti)

Porovnání úhrad s EU-15 Nákladová analýza dovoluje porovnat úhrady lůžkové péče s EU-15. Ty jsou hrazeny buď sazbou „per diem“ (1 OD) nebo DRG/LKF s kalkulačním přepočtem prostřednictvím 1 OD. Akutní lůžka: EU-15: průměr cca (ale i 1000) EUR/ 1 OD ČR: průměr EUR / 1 OD (cca 2x méně) Následná lůžka: EU-15: průměr EUR/ 1 OD ČR: průměr EUR/ 1 OD (cca 7xméně!) Pozn.: Vstupy, tj. energie, léky, přístroje atp. jsou v obou případech cca za „světové“ ceny. Nižší náklady jdou tedy hlavně na vrub mezd zdravotníků, horšího vybavení a úrovně péče (méně personálu, pomůcek).

K financování nemocnic v ČR Nemocnice AČMN pokrývají asi 72,8% veškeré nemocniční péče, nemocnice MZ ČR asi 27,2 %. Nemocnice AČMN pokrývají asi 72,8% veškeré nemocniční péče, nemocnice MZ ČR asi 27,2 %. Výdaje na lůžkovou péči klesly v ČR na 46,2% z celkových nákladů na zdravotnictví Výdaje na lůžkovou péči klesly v ČR na 46,2% z celkových nákladů na zdravotnictví Současný, značně komplikovaný model financování nemocnic v ČR preferuje velké nemocnice, zejména FN. Už jejich hotelové náklady tvoří až násobky regionálních zařízení a následné péče. Současný, značně komplikovaný model financování nemocnic v ČR preferuje velké nemocnice, zejména FN. Už jejich hotelové náklady tvoří až násobky regionálních zařízení a následné péče. Ubytování ve FN se ukazuje jako velmi neúsporné, na cenové úrovni „Hiltonů“ a „Carltonů“… možná ztráta na „hotelových“ nákladech může činit 5-10 mld. Kč ročně. Ubytování ve FN se ukazuje jako velmi neúsporné, na cenové úrovni „Hiltonů“ a „Carltonů“… možná ztráta na „hotelových“ nákladech může činit 5-10 mld. Kč ročně.

Příklad: srovnání struktury lůžkové péče v ČR a v Rakousku Velikost nem. Počet nem. Počet lůžek %Počet nem. Počet lůžek % Do % % % % % % % % Celkem ČR (10 mil. obyv.) Rakousko (8 mil. obyv.) ČR má 62,5 tis. lůžek ve 189 nemocnicích. Rakousko jich má 67 tis. v 272 nemocnicích. Z toho má Rakousko 62% nemocnic do 200 lůžek (89% do 500 lůžek). Těžiště spočívá v malých nemocnicích. U nás je tomu opačně – těžiště je ve velkých a drahých ústavech.

In margo DRG a LKF Tzv. DRG (Diagnosis Related Group/s) je klasifikační systém pro zařazení pacientů do podobných skupin dle diagnostické a klinické složitosti. Tzv. DRG (Diagnosis Related Group/s) je klasifikační systém pro zařazení pacientů do podobných skupin dle diagnostické a klinické složitosti. Autor: prof. Fetter (Yale) – sledování kvality v programu Medicare, testováno od r Autor: prof. Fetter (Yale) – sledování kvality v programu Medicare, testováno od r Prvně použito pro financování 1982 – New Jersey (zcela změnilo mapu diagnóz směrem k navýšení úhrad). Relativní váhy udávaly míru spotřeby zdrojů. Prvně použito pro financování 1982 – New Jersey (zcela změnilo mapu diagnóz směrem k navýšení úhrad). Relativní váhy udávaly míru spotřeby zdrojů. Později v dalších státech USA a ve světě (Victoria v Austrálii, Maďarsko, Německo, Švédsko aj.). Později v dalších státech USA a ve světě (Victoria v Austrálii, Maďarsko, Německo, Švédsko aj.). Systém velmi citlivý na vstupní data, jejich zkreslování či falšování, na kontrolu. V „následné péči“ se neujal. Systém velmi citlivý na vstupní data, jejich zkreslování či falšování, na kontrolu. V „následné péči“ se neujal.

In margo DRG a LKF Nezávisle vzniká v Rakousku (prof. Pfeiffer, Innsbruck) svébytná metoda „případových paušálů“ – LKF. (Leistungsorientierte Krankenhäuserfinanzierung) Nezávisle vzniká v Rakousku (prof. Pfeiffer, Innsbruck) svébytná metoda „případových paušálů“ – LKF. (Leistungsorientierte Krankenhäuserfinanzierung) Připravováno a testováno 1977 – 1993 (17 let). Celých 17 let sledovali četnost diagnóz a proti nim analýzu nákladů (hotelové a medicínské). Připravováno a testováno 1977 – 1993 (17 let). Celých 17 let sledovali četnost diagnóz a proti nim analýzu nákladů (hotelové a medicínské). Princip: teorie velkých čísel (stochastické modely) dle zákonů pravděpodobnosti. Nesledují se komplikace atp. jako u DRG, ale průměrné hodnoty, méně náchylné k úmyslnému zkreslování (např. náklady na 10 tis. appendektomií, vč. „normálních“, flegmonózních, gangrenózních, perforovaných atd.). Princip: teorie velkých čísel (stochastické modely) dle zákonů pravděpodobnosti. Nesledují se komplikace atp. jako u DRG, ale průměrné hodnoty, méně náchylné k úmyslnému zkreslování (např. náklady na 10 tis. appendektomií, vč. „normálních“, flegmonózních, gangrenózních, perforovaných atd.). Rakousko bylo ochotno tento systém nám věnovat a zdarma „upgradovat“, nezájem až úlek v ČR … Rakousko bylo ochotno tento systém nám věnovat a zdarma „upgradovat“, nezájem až úlek v ČR …

Zkušenosti s DRG a LKF Neprokázalo se zhoršení kvality péče v rámci DRG či LKF; vnášejí však do systému dyskomfort – pro pacienty, lékaře a zdravotníky i plátce. Neprokázalo se zhoršení kvality péče v rámci DRG či LKF; vnášejí však do systému dyskomfort – pro pacienty, lékaře a zdravotníky i plátce. Neprokázalo se ani zlepšení kvality péče u DRG/LKF. Neprokázalo se ani zlepšení kvality péče u DRG/LKF. Neprokázalo se, že by DRG a LKF snížily náklady na financování nemocnic a zdravotnictví. Neprokázalo se, že by DRG a LKF snížily náklady na financování nemocnic a zdravotnictví. Náklady na zdravotnictví rostou ve všech zemích s DRG a LKF srovnatelným tempem jako dříve… Náklady na zdravotnictví rostou ve všech zemích s DRG a LKF srovnatelným tempem jako dříve… Vnitřní náklady na systém jsou značné. Vnitřní náklady na systém jsou značné. V dlouhodobé a chronické péči se DRG či LKF neujaly v žádné zemi. V dlouhodobé a chronické péči se DRG či LKF neujaly v žádné zemi.

Financování investic – odpisy V EU oddělili financování investic od provozních nákladů nemocnic – jdou z centrálních zdrojů. Výrazně omezují plýtvání zdroji a korupci. V EU oddělili financování investic od provozních nákladů nemocnic – jdou z centrálních zdrojů. Výrazně omezují plýtvání zdroji a korupci. Nemocnice odpisy neúčtují a snižují jim účetně jejich náklady ve srovnání s námi (tj. dostávají navíc „investice“ z centrálních zdrojů). Nemocnice odpisy neúčtují a snižují jim účetně jejich náklady ve srovnání s námi (tj. dostávají navíc „investice“ z centrálních zdrojů). Financování investic podléhá centrálním plánům realizovaným zprav. v regionech pro všechny nem. čerpající z veřejných zdrojů dle stejných pravidel. Financování investic podléhá centrálním plánům realizovaným zprav. v regionech pro všechny nem. čerpající z veřejných zdrojů dle stejných pravidel. Podobný záměr měla i ČR v rámci reformy První „Sazebník“ neobsahoval náklady na investice. Podobný záměr měla i ČR v rámci reformy První „Sazebník“ neobsahoval náklady na investice. Financování investic je v ČR jednou z oblastí nejvíce náchylných ke korupci. (tlak výrobců, distributorů aj.) Financování investic je v ČR jednou z oblastí nejvíce náchylných ke korupci. (tlak výrobců, distributorů aj.) V ČR je malá politická vůle korupci důsledně čelit. V ČR je malá politická vůle korupci důsledně čelit.

Děkuji Vám za pozornost