„286“ (Tolik miliard proteklo českým zdravotnictvím v r. 2009)

Kudy přitékají a odtékají PENÍZE v českém zdravotnictví Petr Fiala AČMN Sjezd ČLK, Praha

Hlavní témata 1. Analýza makroekonomických dat 2. Kritická místa výdajů a) léky b) nemocnice – struktura nákladů, efektivita, srovnání s Rakouskem, možnosti úspor 3. Současná krize a možná východiska

Zdroje 1. ÚZIS Praha 2. Statistická ročenka ČR 3. WHO – HiT Austria (Hofmarcher, Pfeiffer) 4. MZ ČR 5. Analýzy nemocnic ČR (AN, AČMN) 6. Studie IZPE 7. Materiály analytické komise 8. Legislativní normy ČR 9. Zahraniční prameny - konference, ročenky, ústní sdělení atd.

I. Analýza makroekonomických dat

Přehled příjmů ve zdravotnictví 2009 PoložkaCelkemV % Odvody zaměstnanců (4,5%), zaměstnavatelů (9%), OSVČ do systému veřejného zdrav. pojištění x) 160,1 mld.57,9% Odvody za státní pojištěnce – děti, důchodce, vojáky, vězně atp. 48,7 mld.17,6% Dotace ministerstva zdravotnictví, krajů, měst a obcí, ostatních ministerstev atp. 21,1 mld.7,6% Soukromé platby („spoluúčast“ za léky, „regulační“ poplatky, přímé platby atp.) 46,9 mld.16,9% Celkem276,8 mld.100% Pozn.: Rozdíl mezi příjmy a výdaji (286,6 mld.) kryt rezervami ZP. Z dvojího zdanění („zdravotní daně“) jde do SR navíc 24 mld. a je použito mimo zdravotnictví.

Vývoj příjmů systému v r ObdobíVšechny ZPPlatba státuCelkemKumulativně % ku 2009 Leden11,674,3716,04 95,25 Únor13,674,4218,0934,1398,97 Březen12,564,4316,9951,1298,24 Duben13,554,4518,0069,1298,28 Květen12,314,4216,7385,8599,82 Červen14,404,4118,81104,66100,25 Červenec13,004,3817,39122,0499,86 Srpen12,844,3817,22139,26100,63 Září14,644,3518,99158,25101,42 Říjen11,044,3615,40173,65100,74 Výběr pojistného je i letos plynulý, nedochází k žádným výpadkům.

Výdaje ČR na zdravotnictví a podíl na HDP Vývoj výdajů na zdravotnictví (v mld. Kč) Rok Výdaje % HDP 7,6 7,3 7,2 6,9 6,7 7,0 7,9 1. Značný růst výdajů 2008/09 o 22 mld. Kč, tj. o 8,3% meziročně. Jde hlavně o léky a „centra“. 2. Díky stagnaci až poklesu HDP stoupá % podíl výdajů na zdravotnictví (viz odhady minulý rok).

Dynamika výdajů podle zdrojů Položka ZP170,1174,2183,7198,3218,6 Rezorty, kraje 21,322,822,921,421,1 Soukromé27,429,835,445,846,9 Celkem218,8226,8241,9264,5286,6 % HDP7,37,16,87,27,9

Vývoj zůstatků na účtech ZP Zůstatky ZP k ve výši 31,2 mld., a na ZFZP 21,6 mld. tvoří dostatečnou rezervu k platbám za poskytnutou péči.

Tempa růstu mezd, inflace ObdobíIndex , , , ,4-4,4 - Platby pojistného navázány na mzdy, nikoliv na přírůstek HDP. - Platby za „státní pojištěnce“ jsou výsledkem politického rozhodnutí. - Odhad růstu objemu mezd v r. 2011: 2,4-4,4% (MF,MPSV,VZP). - Očekávaná inflace v r cca 2%, v r % Tempo růstu mezd v letech 2008 – 2010:

Skladba výběru pojistného Podíl plateb za státní pojištěnce od r postupně stoupá hl. díky přírůstkům důchodců a nezaměstnaných z 23,8% na 26,4%. 2. Jejich podíl na celkových zdrojích činil v r jen 17,6% a byl prakticky stejný jako „spoluúčast“ (16,9%). 3. Prognóza výběru v r cca 210 – 215 mld. Kč

Počet státních pojištěnců v letech (v mil. osob) Měsíční odvody za státní pojištěnce jsou v r stabilní kolem 4,4 mld. Kč měsíčně. Odvody za „státní pojištěnce“ nemají pevná pravidla daná zákonem, jsou výsledkem exekutivního rozhodnutí vlády.

Vývoj zůstatků na účtech ZP Celkově zůstatky poklesly jen o 19%, pouze VZP o 41%. Celková výše rezerv systému je v průběhu roku 2010 uspokojivá.

Porovnání ZPP pojišťoven se skutečností Tabulka ukazuje všeobecnou tendenci ZP podceňovat své příjmy a přeceňovat výdaje. V roce 2009 činilo podhodnocení 2,01 mld. Kč. Skutečné zůstatky jsou obvykle vyšší než očekávání pojišťoven ve ZPP. Tato situace přetrvává, letos může být jiná („centra“). Problém činí sledování a srovnatelnost údajů - čísla ÚZIS, ČSÚ, ZP a ZPP se často liší o řád několika miliard Kč.

Růst zůstatků ZP v 1.Q Z tabulky je patrné, že zůstatky pojišťoven vzrostly za 1. Q. 210 o 380 mil. Kč. Nedošlo k ohlašovanému propadu systému. Od 2.Q. se situace mění, zatím nejsou k dispozici definitivní čísla.

Další možnosti příjmů systému Zvýšení některých odvodů – dosud průměrné odvody 2770 Kč, OSVČ 1240 Kč, platba státu 723 Kč – v řádu několika mld. Kč. DPP, kapitálové výnosy atp. – v řádu mld. Kč Komerční připojištění – v řádu mld. Kč., zpočátku na nadstandardní služby (hotel), později materiál atd. Zrušení stropů odvodů – do 1 mld. Kč. Spotřební daň – tabák, alkohol aj. alokovat část do zdravotnictví – v řádu mld. Kč. Část dvojího zdanění (nyní 24 mld. Ze 161 mld. Kč). Spoluúčast ??? – v současnosti je již stejně vysoká jako platby státu za své pojištěnce. Neúnosná pro klíčové skupiny (důchodci, postižení). Úrazové pojištění, ošetřovatelské pojištění - ??? Běh na delší trať. Půjčka pojišťoven ke krytí závazků – nyní si musejí půjčovat nemocnice

Odvody a problematika srovnávání Odvody v ČR 13,5%, Německo 14,9%(nyní 15,5) Rakousko má model nižších odvodů, a vyšší „spoluúčasti“ (až 25%). Základní odvody jsou různé: - Zaměstnanci - 6,9% (3,5% + 3,4%) (nyní 7,5) - Svobodná povolání – 6,5% (3,25 + 3,25) - Živnostníci – 9,1% - Zemědělci 6,4% Vzniká problém mezinárodních srovnávání „soukromých“ a „veřejných“ výdajů. Hledání optimálního je obtížné, různý historický vývoj atd.

Závěry 1. Příjmy systému jsou v posledních letech stabilní, nedochází k žádným zásadním problémům a výpadkům. 2. Prognózy výběru na rok 2011 se pohybují mezi mld. Kč. 3. Systém má značné rezervy na příjmové straně v řádu miliard Kč. 4. Srovnání příjmů systému ČR a vyspělých zemí podle % z HDP i v absolutních částkách vychází výrazně v neprospěch ČR. Jsou 3-4x nižší při stejných cenách vstupů. 5. Základní strategií na příjmové straně do budoucna musí být přiblížení k vyspělým zemím jak v % z HDP (9-10%), tak i v absolutních částkách

II. Kritická místa výdajů

Struktura zdravotnických výdajů OblastPodíl v % Ambulantní sektor23,2% Akutní lůžka41,1% Následná lůžka5,1% Léky a zdrav. pomůcky25,6% Lázně2,1% Ostatní2,9% Celkem100% Postupně klesá podíl akutních lůžek na úkor ambulantního sektoru. Existují i jiné modely vztahu ambulance-lůžka (Holandsko x Německo) Výdaje na následnou péči jsou velmi nízké, třebaže sektor pokrývá až 33% lůžkodnů.

Podíl platů na celkových zdravotnických výdajích v ČR a) Platy sester – 24 mld. Kč (8,4%) b) Platy lékařů – 26 mld. Kč (9,1%) (z toho lékaři v nemocnicích - 9 mld. Kč, tj. 3,1%) c) Ostatní personál – 14 mld. Kč (4,9%) Celkem - cca 64 mld. Kč (22,4%) Z toho cca 20 mld. Kč jde zpět do státního rozpočtu jako odvody a daně. Poznámka k Rakousku: Začínající lékař kolem 100 tis. Kč hrubého, lékař s 10 lety praxe cca 150 tis. Kč a více; sestra s plnou kvalifikací – tis. Kč.

Kritická místa financování Dvě nejnákladnější oblasti, kde se spotřebuje celkem 71,8 % všech vynakládaných prostředků ve zdravotnictví: a) Výdaje na léky (25,6%) b) Výdaje na lůžkovou péči (46,2%)

Srovnání spotřeby léků v zemích OECD v US dolarech

Možnosti ovlivnění výdajů na léky Spotřeba-pacienti Preskripce-lékaři Lobbying Cenotvorba 10 % % 20-30% 30-40%

Výdaje na léky - rekapitulace Výdaje na léky se v ČR pohybují mezi 25-28% z celkových výdajů na zdravotnictví. Výdaje v okolních zemích EU kolem 15-16%. Výdaje na léky v nemocnicích vzrostly za poslední 3 roky ( ) o +70,9% (ÚZIS), tj. +23,6% meziročně (hlavně „centra“). Průměrná úhrada na 1 recept činila v r Kč a byla o 33,9% vyšší než v r Vliv „regulačních poplatků“ se neprokázal. Výdaje na léky jsou jednou z klíčových možností úspor – spočívají v regulaci cenotvorby, lobbyingu, preskripce (indikační a další omezení) a ve spotřebě.

Porovnání nákladů dle typů nemocnic Porovnání hlavních nákladových skupin na jednotlivých typech lůžek v r (v Kč na 1 ošetřovací den) Typ nákladů Následná péče Krajské, okres. nem. Fakultní nem. Hotelové Medicínské Celkem Zdroj AČMN, MZ Pozn. Obložnost – „akutní“: 70-75%, „následná“: 85-95% Disproporce v hotelových nákladech nemá žádný racionální důvod.

Analýza hotelových nákladů 1. Vybrané náklady hotelového typu v jednotlivých druzích zařízení v r (v Kč na 1 ošetřovací den) Pozn.Ani tyto nižší náklady nebyly v LDN plně uhrazeny. Typ nákladů (příklady) LDN a násl. péče Krajské nemocnice Fakultní nemocnice Stravní dávka Energie Vodné, stočné15 30 Úklid Prádlo3550 Zdroj: AČMN, MZ

Analýza hotel. nákladů 2. Typ nákladů (příklady) LDN a násl. péče Krajské nemocnice Fakultní nemocnice Odpad10 15 Spoje, poště1520 Administrativa Prádlo, OOP Školení, lit Doprava, PHM10545 Daně,fin. plnění152050

Analýza hotel. nákladů 3. Typ nákladůLDN a násl. péče Krajské nemocnice Fakultní nemocnice Leasingy15--- Opravy a údržba Odpisy Ostatní Celkem

Efektivita Efektivita – účinnost našeho zdravotnictví. Ekonomická efektivita porovnává náklady na činnost, na výrobek. Minimalizuje náklady nebo maximalizuje efekt – tj. optimalizuje. Podle počtu špičkových výkonů (kardio-, onkologie, transplantace aj.) patří ČR ke světové špičce. Běžná medicína s výjimkou destruované následné péče je na dobrém evropském průměru. Stejných výsledků dosahujeme s 3-4x nižšími náklady než EU-15, jsme tedy výrazně efektivnější. V tom směru je české zdravotnictví jedno z nejefektivnějších v EU („český zázrak efektivity“) – s minimálními prostředky je prakticky na stejné úrovni jako EU-15.

Poznámka: 1. V ČR jsou vstupy za tržní ceny, výstupy za regulované ceny. Efektivity bylo tedy možno u nás docílit jen za cenu nízkých mezd lékařů a sester. 2. To nevylučuje současné nehospodárnosti či dokonce „tunelování“ v nemocnicích i jinde (viz dále), nákup nejdražších přístrojů na světě a placení jejich provozu atd.

In margo - outsourcing Outsourcing = využívání cizích zdrojů. V českých nemocnicích od 1. poloviny 90-let. Lze jej zvažovat všude tam, kde se jeho náklady mohou plně promítnout do finální ceny (zpravidla tržní výroba, služby). Jeho využití je limitované v podmínkách regulovaných cen-úhrad (např. zdravotnictví), kdy jeho cenu nelze zcela promítnout do konečné ceny výrobku (služby). Vlastní režie, cena nemocnice bývá výhodnější (snížená o zisk – viz dále).

Tvorba outsourcingové ceny

Příklad z nejmenované nemocnice

Model Rakousko Rakousko a ČR mají podobnou historii, vývoj, strukturu lůžek, typ pojištění (Bismarck), velikost populace (10 resp. 8 mil. obyvatel). Nemocnice v Rakousku jsou z 85% fondové, neziskové, veřejnoprávní. Univerzitní nemocnice jsou jen 3 s lůžky (Vídeň, Štýrský Hradec, Innsbruck). ČR má 11 (resp. 12) FN s celkem lůžky, tj. 3-4x více než v Rakousku. Využití lůžek v ČR je kolem 71%, v Rakousku až 76%.

Srovnání lůžkové péče: CZ - A Velikost nem. Počet nem. Počet lůžek %Počet nem. Počet lůžek % Do % % % % % % % % Celkem ČR (10 mil. obyv.) Rakousko (8 mil. obyv.) ČR má 62 tis. lůžek ve 191 nemocnicích. Rakousko jich má 67 tis. v 272 nemocnicích. Z toho 62% nemocnic má do 200 kůžek a 89% do 500 lůžek. Těžiště v malých nemocnicích. U nás opačně.

Srovnání úhrad mezi CZ a A Typ lůžkaČRRakousko% ARO % FN % Akutní % Následné % Průměr % Průměrné úhrady v Eurech na 1 lůžkoden Ceny vstupů (léky, přístroje, energie) jsou v obou přibližně stejné. Signifikantní rozdíl je v platech. Osobní náklady jsou i v univ. nemocnicích Rakouska přes 60% z celkových nákladů.

Komentář Rakousko těží z vyššího počtu malých nemocnic do 200 lůžek – 3x více lůžek než u nás (levnější hotelový provoz) a jen nezbytného počtu velkých a univerzitních, určených ke vzdělávání a superspecializované péči. Úhrady ARO a FN se v obou zemích blíží. Tam, kde je vysoký podíl lidské práce, úhrady v ČR prudce klesají. Nejmarkantnější rozdíl je v následné péči, kde úhrady v ČR na 1 lůžkoden dosahují jen 10-15% úrovně Rakouska.

Závěry 1. Hotelové náklady velkých nemocnic jsou výrazně vyšší než u menších (hluché prostory, střední článek řízení, administrativa atd.). Ztráty vznikají už dřív, než se začne léčit. 2. Nevhodná struktura lůžkového fondu v ČR. V Rakousku je snaha mít velkých nemocnic co nejméně (3 FN s 5,5 tis. lůžek a 62% lůžek v nemocnicích do 200 lůžek.). 3. Nekontrolovatelné náklady na léky, nákupy a provoz předražených přístrojů, provoz obecně. 4. Celkové ztráty nemocnic mohou činit 10-20% celkových nákladů, tj mld. Kč ročně. Otázkou je – PROČ? Odpověď bude patrně zhruba stená jako na otázku, proč máme nejdražší dálnice a cyklostezky na světě, proč některé nemocnice nakupují stejné věci výrazně dráž než USA atd...

III. Současná krize a možná východiska

DŘ na rok 2011 Dohodovací řízení skončilo nedohodou. Návrhy nemocnic a části lékařů byly odmítnuty. Návrh úhradové vyhlášky: - Snížit v následné péči úhrady o 10% - V akutní péči snížit úhrady o 5% - V ambulantním sektoru snížit úhrady o 2% - Nastaveny nejstriktnější regulace v historii Očekává se, že někde uprostřed se obě strany setkají a „uplácají“ typicky český kompromis. Podobně to dopadalo v minulosti.

Existuje v současnosti krize? V jakém smyslu lze hovořit o krizi, když příjmy systému jsou plynulé a ani do budoucna nehrozí závažné propady příjmů? Nedohoda a úhradová vyhláška byly zpravidla řešením situace i vždy v minulosti a byly víceméně akceptovány.

Pohled lékařů Lékaři a další personál odmítají za daných podmínek dále pracovat a požadují navýšení platů na evropské proporce (nikoliv úroveň). Poukazují na zisky dodavatelů a na další nehospodárnosti v systému. Současná situace je dle nich způsobena pokusem opět řešit problém limitovaných zdrojů na jejich úkor. Hrozí výpovědí, odchodem, stávkou. Jejich požadavky jsou ve světle výše uvedených faktů obecně považovány za oprávněné.

Pohled vlády Vedení rezortu odmítá navýšit úhrady, naopak hodlá je i s platy snížit. Premiér vzkazuje, že na platy bude až „po reformě“. Neupřesňuje, co si pod pojmem „reforma“ představuje…

Možný scénář podle vlády 1. Realizuje se úhradová vyhláška. 2. Lékaři nedostanou přidáno, ale ubráno. 3. Část dá výpověď, část bude stávkovat. Část bude vyčkávat, jak to dopadne. 4. Nemocnice, zejména regionální budou nuceny uzavírat oddělení, omezovat péči, tím nenaplní výkony, dostanou od ZP méně peněz Péče se přesune do velkých FN. Ty nestačí svou kapacitou a jsou mnohem dražší. 6. Tím se deficit systému bude prohlubovat a nastartuje se klasický „circulus vitiosus“. 7. Vláda postupně povolí šrouby těm hodným...

Možný scénář dle lékařů 1. Vláda tahá za kratší konec provazu. Zatím dělá, že neexistuje problém. Počítá s tím, že zdravotníci se nakonec leknou a ucuknou. 2. Proti tomu mluví, že napětí mezi personálem je vyšší než jindy. Lékaři už nechtějí čekat a požadují změnu, jsou dobře organizovaní. 3. Říkají, že nelze zároveň vyvádět peníze ze systému (dodavatelé, řetězce, farma-) a přidávat zdravotníkům při omezených zdrojích. 4. Ožívají vzpomínky na úspěšnou stávku sekundářů před válkou na Moravě. Stupňuje se celkové napětí ve společnosti a hrozí širší protesty. Lidé už si to nechtějí nechat líbit…

Děkuji Vám za pozornost