Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Krvácení Látky ovlivňující proces srážení krve. MUDr. Vladimír Moravec.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Krvácení Látky ovlivňující proces srážení krve. MUDr. Vladimír Moravec."— Transkript prezentace:

1 Krvácení Látky ovlivňující proces srážení krve. MUDr. Vladimír Moravec

2 Hemostáza 1.vazokonstrikce cév 2.adheze a agregace krevních destiček (primární trombus) 3.aktivace kaskády koagulačních faktorů (sekundární trombus) 4.aktivace enzymů rozpouštějících fibrin (fibrinolýza)

3 Schéma koagulace

4

5 PORUCHY SRÁŽENÍ KRVE 1.Antikoagulancia -  srážlivost krve 2.Fibrinolytika - rozpouští trombus 3.Antiagregancia - proti destičkové agregaci 4.Hemostatika - lokální vazokonstrikce 5.Antifibrinolytika - tlumí zvýš. fibrinolýzu.

6 Léčiva účinná zejména v případě „bílého trombu“ protidestičkové látky fibrinolytika „červeného trombu“ antikoagulancia inhibitory trombinu

7 Regulační mech. hemostázy Antitrombin III. - inhibitor plazmat proteáz., vyvazuje trombin, IX, X, VII PGI 2 - antiagregační TXA 2 - proagregační Protein C - inaktivuje VIII, V Protein S - kofaktor proteinu C rovnovážný stav ??????

8 ANTIKOAGULANCIA 1.přímá - Heparin X Protamin sulfát, Antitrombin III., Nízkomolekulární heparin., Heparinoidy - lokální aplikace 2. nepřímá - Warfarin X Vit K, Pelentan Indikace: terapie a prevence hlubokých žilních tromboz a komplikací, prevence embolií.

9 Monitorování koagulace In vitro testy. 1. Vnitřní koagulační cesta - komponenty obsažené v plazmě - aPTT 2. Zevní koagulační cesta - účast tkáňových komponent - Protrombinový čas (Quickův test), INR

10 H 2 COSO 3 - O O NHCOCH 3 (nebo –SO 3 - ) OH O COO - OH O O O O O (or –H) H 2 COSO 3 - OSO 3 - NHSO 3 - O COO - OH OSO 3 - H 2 COSO 3 - OH NHSO 3 - O O N-acetyl glucosaminkyselina glukuronováN-sulfonovaný kyselina iduronová N-sulfonovaný 6-O-sulfát glukozamin (2-O-sulfát) glukozamin 3,6-O-disulfát (6-O-sulfát) Pentasacharidový řetězec heparinu- vazebné místo pro ATIII ANTIKOAGULANCIA 1. Přímá

11 Heparin a Nízkomolekulární heparin Obr.7. Interakce heparinu, AT III a koagulačních faktorů

12 heparin i.v. podání- kinetika: není absorbován z GIT, podáván i.v. (účinek nastupuje okamžitě) nebo s.c.(úč. za 1-2 h), maximum na 3 h, úč. přetrvává hod. t 1/2 = min (eliminace vazbou na makrofágy a endotel + ledvinami), neprostupuje placentou ani do mléka Monitorování účinku: APTT 2-4krát prodloužen Nežádoucí účinky: krvácení vyžaduje protamin sulfát i.v. (s heparinem tvoří inaktivní komplex), dávka: na 100 IU heparinu v těle /1 mg PS i.v. trombocytopenie - přechodná i závažná (tvorba protilátek IgM, IgG proti komplexu heparin+ dest.f 4), Protilátky se váží na receptory destiček agregace, paradoxní tromboembolismus mortalita 30%. osteoporóza (terapie > 6 měsíců)

13 A n t i k o a g u l a n c i a i n v i v o i in vitro heparin nefrakcionovaný (UF) MW d nízkomolekulární (LMWH) MW - < d v granulech mastocytů, extahován z hovězích plic a střevní sliznice vepřů, standardizován biologicky, udáván v IU. Dynamika: váže se na AT III a potencuje jeho inhibiční účinky na trombin (f IIa) a f Xa inhibuje agregaci destiček heparin

14 Podání i.v.inj. intermitentně nebo kontinuální infúzí Dávkování: iniciální dávka, dávky udržovací podle výsledku APTT na př. nemocnému s proximální hlubokou žilní trombózou se podá 5000 IU i.v. (dávka nárazová). Pokračuje se kontinuální infúzí rychlostí IU/kg za hod.

15 LMWH farmakodynamika: blokáda f Xa, (také z endotelií vyplavují inhibitor tkáňového faktoru - TFPI- a tkáňový inhibitor plazminogenu - tPA). farmakokinetika s.c. podání, delší t 1/2 (podání 1-2krát/den) účinek predikován dávkou /kg hmotnosti - není třeba monitorovat (ev. stanovení f Xa, není běžně dostupné) Nežádoucí účinky: krvácení (protamin sulfát 6 mg/0.6 ml nadroparinu) menší nebezpečí trombocytopenie Low-molecular-weight heparin

16 Generický název: antiXa/IIa t 1/2 (hod) Dalteparin 2 : sodium Nadroparin 3,2 : calcium Enoxaparin 2,7 : sodium Tinzaparin 1,9 : sodium

17 Low-molecular-weight heparin Ind: profylaxe a terapie tromboembolické nemoci terapie hluboké žilní trombózy (včetně gravidních žen) u nemocných se středním a vysokým rizikem (náhrada kyčelního kloubu) nestabilní angina pectoris výhody(vs. UH heparin): 1-2 dávky denně (t 1/2 ), vyšší biol. dostupnost (nižší vazba na bílk) dávkování /kg hmotnosti (účinek snáze predikován) není třeba monitorovat (kromě dětí s renální nedostatečností, pak se používá HEPTEST (hodnota anti Xa se má pohybovat mezi 0,5-1,1 U/ml)

18 Hirudin je účinný a selektivní inhibitor trombinu, přirozeně se vyskytující v přírodě- Hirudo medicinalis dostupný v rekombinantní formě -lepirudin účinek není závislý na ATIII monitorování APTT, antidotum není dostupné

19 ANTIKOAGULANCIA z2. Nepřímá - Warfarin (antidotum Vit K), Pelentan

20 Nepřímá antikoagulancia Perorálně, antagonisté Vitaminu K (epoxid- reduktáza) - f. VII, IX, X, II dikumarol - Etylbiskumacetát (Pelentan) monokumarin - Warfarin, 1xd

21 Warfarin-Mechanismus účinku Vitamin K Warfarin Synthesis of Dysfunctional Coagulation Factors VII IX X II Vitamin K Utilization Reduced

22 Obr.4. Vzorec vitaminu K a warfarinu

23 I. Látky snižující hemostázu Obr.5. Schéma účinku kumarinových antikoagulancií

24 Nepřímá antikoagulancia warfarin FD : začátek účinku závisí na: absorpci na dostupnosti f. závislých na vit K : t 1/2 f VII- 6 h f IX, X, II...24, 40 a 60 h FK : podání per os, dobrá absorpce, silná vazba na plasm. bílkoviny, C max za 1 h max účinek za 48 h, trvá 4-5 dní) biodegradace: CYP 450 prochází placentární bariérou - první trimestr těhotenství! riziko před porodem a během porodu, neprochází do mléka

25 Srovnání farmakodynamiky a kinetiky warfarinu a Pelentanu (etylbiskumacetátu) Farmakokinetika warfarin Pelentan absorpce z GIT rychlá kompletní rychlá kompletní vazba na bílk. >90% asi 90% eliminace ledviny + játra ledviny přestup placentou + + do mateřského mléka - + Farmakodynamika dosažení max. účinku (h) h přetrvávání účinku (h) h h Nepřímá antikoagulancia

26 Interakce p.o. antikoagulancií vazba na plazmat. Bílkoviny interakce:(salicyláty, PAS, NSPLZ, kys. Etakrynová, antidiabetika, sulfonamidy) prodl. účinek: alopurinol, kotrimoxazol, sulfonamidy, disulfiran, metronidazol synergie: anabolika, fenothiaziny, salicyláty, chinidin. Nižší účinek: GIT absorbce, stimulace mikrosomálních enzymů

27 I. Látky snižující hemostázu - warfarin, Pelentan Monitorování účinku warfarinu protrombinový čas - INR, obvykle 2-3 Faktory ovlivňující účinek warfarinu: snížením tvorby koagul f. - jaterní onemocnění inhibice biodegradace w. blokádou CYP P450: (amiodaron. kotrimoxazol) kompetice o vazbu na plasm.bílkoviny: NSAID snížením tvorby vit K: širokospektrá ATB protidest. látky (aspirin) příjem vit K (včetně potravy-brokolice), induktory CYP450 (karbamazepin)

28 Trombolytika - FIBRINOLYTIKA Degradace fibrinu, aktivace plazminogenu na plazmin Indikace - Aku IM, Hluboká žilní tromboza, masivní plicní embolie, arteriální trombozy, KPR. vždy navazuje antikoagulační léčba - heparinem. NÚ - krvácení, alergie, anafylaxe KI - po operacích, krvácení, poruchy jater a ledvin, HT, koagulopatie, DM-retinopatie

29

30 fibrinolytika ideální účinek: působení místní bez aktivace plazminogenu na plazmin v systémové cirkulaci. trombolytika 1. generace : streptokináza, urokináza, nejsou selektivní, dochází k systémové fibrinolýze trombolytika 2. generace : tkáňový aktivátor plazminogenu - tPA a jeho rekombinantní formy : rt-PA a Altepláza Anistrepláza (ASPAC) acetylovaný komplex - působí selektivně nutnost včasného podání během několika hod po vzniku obtíží (lýza je tím horší, čím je trombus starší)

31 Plasminogen Plasmin Degradation products FibrinogenFibrin Fibrin split products Activation Inhibition Various stimuli + + Blood proactivator Blood activator + urokinase + Activator Streptokinase Proactivator Anistreplase Thrombin Antiactivators FIBRINOLYTICS t-PA

32 fibrinolytika Nežádoucí účinky krvácení (hlavně v místě vpichu), riziko intrakr. krvácení (1%) alergie (strepto trombolytika 1. generace kináza) Monitorování: trombinový čas (1,5-4násobek) normální hodnoty. TČ není spolehlivě predikujícím bioindikátorem! Vzhledem k riziku krvácení a limitované možnosti monitorování je nutno ji správně indikovat, tj.vytipovat nemocné, kteří budou mít z terapie jednoznačný prospěch při minimálním riziku

33 KI: stejná jako u antikoagulancií aktivní krvácení z traumatu, při vaskulárních poruchách při nádoru závažná hypertenze a jiné riziko krvácení IND: k obnovení tkáňové perfúže při emboliích a trombozách při plicní embolii, trombóze hlubokých žil a arteriální okluzi při akutním IM fibrinolytika

34 Látky podporující hemostázu (zástavu krácení) ve fázi cévní vazokonstrikční látky: vazopresin a analoga, alfamimetika ve fázi destičkové usnadněním agregace a tvorby destičkového trombu: etamsylat ve fázi koagulace m í s t n ě : želatina, želatinová houba, kolagen (působí mechanicky a poskytují matrici usnadňující koagulaci) c e l k o v ě : plazma, koagulační faktory konjugované estrogeny (inhibice ATIII) vit K a protamin sulfát (antidota ), desmopressin ( f VIII uvolněním z endoteliálních buněk)

35 II. Látky podporující hemostázu (zástavu krácení) ve fázi fibrinolýzy- ANTIFIBRINOLYTIKA snižují aktivaci plasminogenu kyselina epsilonaminokapronová (EACA) kyselina para-aminometylbenzoová (PAMBA) inhibují aktivovaný plazmin (inhibitory proteáz) aprotinin Ind. předávkování fibrinolytiky operace na orgánech s rizikem AKTIVACE endogenních aktivátorů fibrinolýzy (transplantace jater, resekce plicní tkáně)

36

37 Antitrombotika:

38 Protidestičkové látky Antiagregancia Funkce destiček: aktivace destičkových receptorů adheze destiček sekrece destičkových faktorů agregace destiček

39 Nejčastěji užívané protidestičkové látky ASA Ticlopidin, Klopidogrel Dipyridamol Indobufen Sulfinpyrazon Abciximab - parenterální Fibany - orální

40 Protidestičkové látky v d e s t i č k o v é fázi ANTIAGREGAČNÍ (PROTIDESTIČKOVÉ) LÁTKY d e s t i č k o v é fázi ANTIAGREGAČNÍ (PROTIDESTIČKOVÉ) LÁTKY dipyridamol snižuje adhezivitu destiček k poškozenému endotelu, podporuje účinek PGI 2 tiklopidin a klopidogrel inhibují agregaci destiček (ADP) abciximab Fab fragment monoklonální protilátky proti GPIIb/IIIa destičkovému receptoru, vede k blokádě receptoru ind: u nemocných v riziku při angioplastice a j.

41

42

43

44 Děkuji všem za pozornost


Stáhnout ppt "Krvácení Látky ovlivňující proces srážení krve. MUDr. Vladimír Moravec."

Podobné prezentace


Reklamy Google