Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prof. Ilona Hromadníková, PhD. Oddělení molekulární biologie a patologie buňky, 3. LF UK 1.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Prof. Ilona Hromadníková, PhD. Oddělení molekulární biologie a patologie buňky, 3. LF UK 1."— Transkript prezentace:

1 Prof. Ilona Hromadníková, PhD. Oddělení molekulární biologie a patologie buňky, 3. LF UK 1

2 Těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity  Onemocnění vázané na trofoblast  Významný podíl na mateřské i perinatální mortalitě, morbiditě, prematuritě a IUGR  Incidence onemocnění 4-8%, perinatální mortalita 4-28%, prematurita 15-40%  Dvakrát častěji výskyt u primigravid oproti multigravidám 2

3  Imunologický defekt - 2/3 PEP u prvorodiček, hypotéza porušené imunologické adaptace  Genetická predispozice – role HLA systému  Chronická onemocnění (diabetes mellitus, chronická hypertenze, onemocnění ledvin)  Velmi mladé těhotné, starší než 35 let (poškození cév v oblasti dělohy  Stavy se zvýšeným nárokem na kyslík (vícečetná těhotenství, hydatiformní mola, hydrops plodu) 3

4 1. Porucha exprese adhezivních molekul cytotrofoblastu → nedostatečná invaze trofoblastu do děložních spirálních artérií → průsvit cév v myometriu úzký → snížení uteroplacentární perfuze 1. Ischemická placenta poškozuje plod, uvolněné toxické látky a regulační faktory (TXA 2 ) i matku 4

5 Porušená adaptace mateřského organizmu na těhotenství Hypoperfuze trofoblastu (vede k uvolňování toxických substancí) Lokální důsledky: ischemie trofoblastu vede k Agregace trombocytů s trombotizací spirálních arterií Hypoperfuze intervilózních prostorů Placentární infarkty Retardace růstu Předčasné odlučování placenty Systémové důsledky Generalizované poškození buněk endotelu ↓ prostacyklin, ↓ EDRF ↑ vaskulární reaktivita Vazokonstrikce Glomerulární endotelióza ↑ propustnost kapilár ↓ antitrombin III Agregace trombocytů Mikroangiopatie Mnohočetné poškození orgánů Hypertenze Proteinurie Otoky 5

6  CNS: edémy, mikrokrvácení → generalizované zvýšení reflexní dráždivosti, poruchy vidění, bolesti hlavy, zvracení (↑ nitrolební tlak) až eklamptický záchvat (generalizované klonicko-tonické křeče, ztráta vědomí až kóma)  Ledviny: proteinurie, oligurie až anurie (často akutní tubulární nekróza, reverzibilní, v nejtěžších případech ireverzibilní destrukce glomerulů a ireparabilní uremie)  Játra: zduření, subkapsulární krvácení → bolest v epigastriu  Srdce: v těžkých případech srdečního selhání  Srážlivost krve: mikrotromby v rozsáhlých cévních oblastech → lokální poškození parenchymu a výpadků fce postižených orgánů  Uteroplacentární jednotka: chronická placentární insuficience → těžké IUGR, předčasné odlučování placenty až smrt 6

7 Diagnostická kritéria  TK, proteinurie (fyz. do 300 mg/24h), edémy Laboratorní ukazatele  Hyperurikemie(vyšší než 320 μmol/l)  Zvýšení kreatininu v séru  Hypoalbuminemie  Hladina aminotransferáz - alaninaminotransferázy a aspartátaminotransferázy  Hemokoncentrace 7

8 Klasifikace preeklampsie podle Vedry a Americké národní skupiny pro výchovný program vysokého krevního tlaku (1990) I.PreeklampsieHypertenze s proteinurií event. edémy v graviditě po 20. t. a) MírnáPokud nejsou symptomy těžké PEP b) TěžkáTK v klidu > 160/110 mmHg Proteinurie > 5g/24h Oligurie < 400 ml/24h Epigastrická bolest CNS: mžitky před očima, hypereflexie, bolesti hlavy Retinální krvácení, exsudát, edém papil Plicní edém, cyanóza II. EklampsieKonvulzivní stav III. Chronická hypertenze předcházející těhotenství Trvalá hypertenze před 20. t. gravidity, či trvalá hypertenze po 6. týdnu po porodu IV. Preeklampsie superponovaná na chronickou hypertenzi Preeklampsie nasedající na chronickou hypertenzi V. Přechodná – tranzitorní hypertenzeObjeví se v těhotenství po 20. týdnu, vymizí před porodem či do 10 dnů po porodu (nejspíše latentní esenciální hypertenze) VI. Neklasifikovaná hypertenzeHypertenze zjištěná při jednom vyšetření v těhotenství 8

9  Podání nízkých dávek kys. acetylsalicylové – ireverzebilní inhibice cyklooxygenázy → ↓ tromboxanu A2 i prostacyklinu (ale endoteliální buňky – produkce nové cyklooxygenázy - tedy prostacyklinu v průběhu několika h) změna poměru vazokonstrikčního tromboxanu k vazodilatačnímu prostacyklinu + antioxidační účinek  Kalcium (snížení rizika hypertenze, obecně ale účinek na vyvinutou preeklampsii malý) 9

10  Při prokázání zralosti plodu – předčasné ukončení gravidity (nebezpečí přechodu k těžké formě)  V časném těhotenství – konzervativní léčba s pečlivým sledováním  Klid na lůžku na levém boku  Pečlivá kontrola TK, hmotnost, proteinurie  Laboratorní parametry (min. 2x týdně)  Stabilizující léčba  Monitorování stavu plodu Pokud zhoršení ve směru těžké preeklampsie – ukončení gravidity bez ohledu na zralost plodu SC+ stabilizující léčba 10

11  UZ (biometrie, množství plodové vody, pohyby plodu)  Biofyzikální profil  Průtoková dopplerovská diagnostika (UZ flowmetrie) neinvazivní vyšetřování pupečníkové a uteroplacentární cirkulace – diagnostická metoda hypoxie plodu Při rozvoji patologie proudění – nejprve změny v uterinních cévách, dříve než ve fetálních 11

12 Změny frekvence UZ vlnění reflektovaného krvinkami pohybujícími se v krevním řečišti  RI index – index odporu, při nulové diastolické rychlosti nabývá hodnoty 1  PI index – index pulzatility, čím větší pulzatilita, tím vyšší PI 12 S – max., systolická rychlost toku D – min., diastolická r. V – střední rychlost

13 Arteria uterina – ukazatel uteroplacentární cirkulace  Notch (zářez) – fyz. přítomný v I. a počátkem II. trimestru, pokud přítomen později – risk rozvoje PEP a IUGR  Snížení diastolického průtoku - zvýšené riziko vzniku PEP Lepší indikátor v případě art. uterina – RI (nepravděpodobný reverzní nebo nulový tok) Fyz., 24. t. gravidityGravidita s patologickou placentací 13

14 Normal impedance to flow the uterine arteries in 1º trimester Normal impedance to flow the uterine arteries in early 2ºtrimester Normal impedance to flow the uterine arteries in late 2º and 3º trimester Normal impedance to flow the uterine arteries (with the characteristic waveform of early diastolic notching) Increased impedance to flow in the uterine arteries (with the characteristic waveform of early diastolic notching) Very high resitance flow in the uterine arteries (with reverese diastolic flow) 14 Screening – pokud po 20. t. přítomen notch a RI větší než 0,6 – nutné opakovat ve 24. – 26. t.

15 Arteria umbilicalis – ukazatel fetoplacentární cirkulace  Diastolický tok fyz. přítomný od 13. t.  PI klesá v polovině gravidity od 1,3 k 0,8  Informace o nitroděložním zdraví plodu, monitoring IUGR  Zjistitelné až několik týdnů před změnami CTG (pokročilé omezení zásobování plodu) 15

16 Normal impedance to flow the umbilical arteries and normal pattern of pulsatility at the umbilical vein in 1º trimester Normal impedance to flow the umbilical arteries and umbilical vein in early 2ºtrimester Normal impedance to flow the umbilical arteries and umbilcal vein in late 2º and 3º trimester Umbilical arteries - high pulsatility index Umbilical arteries - very high pulsatility index. - end diastolic velocity - pulsation in the umbilical vein Umbilical arteries Severe cases absence of reversal of end diastolic frequencies 16 PI klesá od 1,3 v polovině gravidity k 0,8 v termínu Při patolog. změnách, hypoxii plodu– zvýšení odporu krve RI, stoupá PI, tok v diastole se snižuje nebo je reverzní flow

17  Antikonvulziva Magnesium sulfát, benzodiazepiny, bilance tekutin  Antihypertenzní terapie – komplikace ze strany matky: zabránit nitrolebnímu krvácení, srdečnímu selhání, abrupci placenty při dobrém průtoku krve placentou Lehké preeklampsie – metyldopa (Dopegyt), kardioselekivní beta-blokátory (Vasocardin) Akutní potřeba ↓ TK - blokátory kalciových kanálů (Cordipin) Těžké preeklampsie – dihydralazin (Nepresol) 17

18  Záchvat tonicko-klonických křečí navazující na předchozí těžkou nebo superponovanou PEP  Některé formy vznik i bez předchozí fáze těžké PEP  Eclampsia sine eclampsia „tichá eklampsie bez křečí“ – po prudkých bolestech hlavy bezvědomí  40% eklamptických záchvatů po porodu 18

19 Etiologie: neadekvátně léčená nebo neléčená PEP Patogeneze: generalizovaný vazospazmus, následná hypoxie a a edém mozku 4 fáze: 1. Prodromální – neklid, záškuby faciálních svalů, bolesti hlavy, bolesti v epigastriu, nauzea, zvracení 2. Fáze tonických křečí (svaly žvýkací, hrudníku, bránice) 3. Fáze klonických křečí 4. Kóma Všeobecně uznávané pravidlo: není-li diagnóza jasná, má být každý záchvat křečí ve II. polovině gravidity považován za eklampsii s následnou terapií 19

20  Okamžitá léčba symptomů  Stabilizace stavu matky  Porod plodu bez ohledu na stupeň těhotenství a zralost plodu – jediná kauzální terapie Čekání na dozrání plodu zvyšuje mateřskou i novorozeneckou úmrtnost 20

21 Opoždění růstu a vývoje plodu o 3-4 týdny podle UZ biometrie ve vztahu ke gestačnímu stáří  nejčastěji definovaná jako odhadnutelná porodní hmotnost plodu pod 10. percentilem daného gestačního stáří Odlišit: Plody konstitučně malé, ale zdravé (50-80%) x plody nerostoucí z patolog. důvodů Klasifikace růstu plodu ve druhé polovině gravidity (Hájek a kol., 2004) 21

22  Hypotrofický novorozenec – plod, jehož vývoj spojen s IUGR  8x vyšší perinatální úmrtnost a 10x vyšší četnost dlouhodobých zdravotních problémů Klasifikace: 1. Typ I., symetrický, proporciální – plod zaostává od počátku vývoje – již před 30. t. gravidity (genetické, infekční a toxické důvody)  Dystrofie podkož. tuku a svalové hmoty, placenta malá bez výrazné placentární insuficience 2. Typ II., dysproporcionální, klasický - manifestace v pozdní graviditě, po 30. t. (placentární insuficience, např. při preeklampsii)  Hlavička odpovídá gestačnímu stáří, obvody hrudníku a břicha – růstová retardace, chybí podkožní tuk, redukována svalová tkáň, placenta s patologickými změnami (fibrotické změny, placentární infarkty) 3. Typ III., kombinovaný – růst zpožděn v posledním období gravidity – 2-3 týdny před porodem, pokles fetoplac. průtoku 22

23 Mateřské rizikové faktory:  IUGR v min. graviditě  Chronická hypertenze, preeklampsie  Kongenitální nebo získané onemocnění srdce  Chronická renální onemocnění  Hmotnost matky < 50 kg, celkový přírůstek v graviditě < 5 kg  Těžká anémie  Alkohol, kouření, drogy  Celková malnutrice  Diabetes mellitus  Malý vzrůst matky  Etnické, sociální a ekonomické faktory  Rychle po sobě jdoucí porody 23

24 Predispozice ze strany plodu:  Infekce plodu  Malformace plodu včetně chromozom. aberací  Vícečetné těhotenství  Pohlaví plodu (ženské plody menší ) 24

25  Vliv konstituce 40% - v některých rodinách menší děti, nezvyšuje PÚ a PM  Uteroplacentární průtok 40% (nejčastěji PEP)  Genetické faktory 10%  Vliv zevního prostředí 10% 25

26  UZ biometrie  Měření velikosti dělohy (fundus-symfýza mezi 20. – 34. t.)  Obvod břicha  Index amniové tekutiny  Odhad porodní hmotnosti plodu – podle vzorce na podkladě měření několika biometrických parametrů  Ultrazvuková flowmetrie  Karyotypizace plodu s IUGR – podezření na VVV  Biochemický screening  Monitorování základních živ. projevů – kardiotokografie  Biofyzikální profil (pohyby dýchací, trupu, končetin,..) 26

27  PI art. umbilicalis  V normě – dědičně malý plod  PI nad 2SD – častý monitoring  PI nad 3SD, absence diastoly, reverzní flow → ukončení těhotenství  Snížení PI v a. cerebri media Kombinace zvýšení PI v a. umbilicalis, snížení PI v a. cerebri media a abnormální pulzace v. umbilicalis – hrozící kardiální selhání a antenatální úmrtí plodu 27

28  Klidový režim  Dietní režim  Polohování těhotné  Zvýšení mateřského plazmatického objemu  β-sympatomimetika – relaxace dělohy, ↑ UP perfuze  Heparin a antikoagulancia  Kyselina acetylsalicylová  Oxygenoterapie  Amnioinfuze ( ml fyz. roztoku) 28

29 V případě výhodnějšího extrauterinního prostředí  Obvykle po 32. t., pokud během 2-3 týdnů nebyl zjištěn růst plodu a diagnostikujeme známky hypoxie  CTG: areaktivní záznám, silence, pozdní decelerace  UZ flowmetrie  Biofyzikální profil: chybění dýchacích pohybů, chybění pohybů končetin a trupu plodu Indukce nebo SC 29

30 30  Efektivní screeningový program pro včasnou detekci by byl velmi užitečný  Přes nadějné výsledky některých diagnostických testů – žádný nebyl dosud dostatečně jednoduchým a spolehlivým, aby mohl být uveden do praxe  Sledování rizikových žen dopplerovskou flowmetrií + profylaxe

31 31

32 Bell E, Nat Rev Im

33 33

34 Fetální DNA (~1% celkové DNA) Mateřská DNA(~99% celkové DNA) Fetální DNA (beze změny) Mateřská DNA (rozštěpená) 34

35 35

36 Preeklampsie +/- IUGR: senzitivita: 82 % (9/11) IUGR: senzitivita: 100% (4/4) při 92% specificitě 90% v I. trim. (18/20) 92% v II. trim. (22/24) 95% v III. trim. (19/20) 36

37 Preeklampsie +/- IUGR: senzitivita: 76 % (16/21)IUGR: senzitivita: 60 % (6/10) při 94 % specificitě 88 % v I. trim. (7/8) 100% v II. trim. (10/10) 93% v III. trim. (13/14) 37

38 SPEARMANŮV KORELAČNÍ KOEFICIENT: 0,89 (p < 0,001) 38

39 Preeklampsie +/- IUGR : senzitivita: 85 % (22/26) IUGR: senzitivita: 80% (8/10) při 95% specificitě 100% v I. trim. (20/20) 87,5% v II. trim. (21/24)* 100% v III. trim. (20/20) *tři hraniční hodnoty 39

40 Marker PEP +/- IUGRIUGR SRY < 34. t.2/2< 33. t.1/1 ≥ 34. t.7/9≥ 33. t.3/3 Celkem9/11 (82 %)Celkem4/4 (100 %) GLO < 34. t.9/9< 33. t.6/7 ≥ 34. t.13/17≥ 33. t.2/3 Celkem22/26 (85 %)Celkem8/10 (80 %) RASSF1A < 34. t.6/9< 33. t.3/7 ≥ 34. t.10/12≥ 33. t.3/3 Celkem16/21 (76 %)Celkem6/10 (60%) 40

41  Preeklampsie - elevace TK od 32. t., proteinurie, bez IUGR  SC 36+6, ♂ eutrofický, 3130 g  Dopegyt (methyldopa) RASSF1A SRY GLO 41

42  TK 160/100, oligohydramnion  Patologické nálezy dopplerovské flowmetrie  Nebyly pozorovány dýchací pohyby  PEP + IUGR  SC 30+5, ♀ 980 g RASFF1A GLO 42

43  Suspektní VVV plodu  IUGR – 3 týdny  Abnormální placenta – edém?  Perikardiální výpotek  Susp. ageneze corpus callosum  Indukovaný abort ve 23. t., ♀ RASSF1A GLO 43

44 MOŽNÁ PREDIKCE ?? 44

45 45

46 SRY genRASSF1A gen GLO gen 46

47 SRY gen RASSF1A gen GLO gen 47

48 48

49  Invazivní placentace - placenta accreta, increta a percreta  Hyperemesis gravidarum  HELLP syndrom  Polyhydramnion  Předčasný porod 49

50 Porucha odlučování placenty, zesílené krvácení  Placenta accreta – placentární klky prorostly až k děložní svalovině  Placenta increta – prorůstají do hloubky svaloviny  Placenta percreta – prorůstají celou děložní stěnou Příčina obvykle: placenta praevia, poškození endometria předchozí kyretáží anebo endometritidou Terapie: manuální vybavení placenty, Bummova kyreta, hysterektomie 50

51 Nadměrné zvracení, ztráta tělesné hmotnosti, dehydratace, rozvrat iontů  Podráždění vegetativní NS – n. vagus  Hypotenze, tachykardie, žena vysílena, ↑ transamináz, žlučových barviv, aceton, proteinurie, oligurie  Terapie, pokud stoupají jaterní testy a snižují se ledvinné fce – ukončení těhotenství 51

52  Samostatně nebo s PEP  Hemolysis (H), elevated liver enzymes (EL), low platelet count (LP) – typický laboratorní nález  Poškození endotelu cévní stěny (několik hypotéz), generalizovaný vazospazmus, multiorgánové postižení a aktivace koagulace  Vzniklá trombotická mikroangiopatická vaskulopatie příčinou ukládání fibrinu v jaterních sinusoidech, vznik hepatálních nekróz po drobných krváceních do Disseho prostoru  Hematomy intrahepatální a subkapsulární – bolest v epigastriu  Ukončení gravidity, terapie v poporodním období 52

53  Množství plodové vody větší než 1,5 – 2l  Nadměrná velikost dělohy, obtížnějsí nahmatání plodu  Možné upozornění na onemocnění matky: diabetes mellitus, nefritidu, inkompatibilitu krevních skupin plodu: VVV  Komplikace při porodu – zvýšená pohyblivost plodu – porod KP, příčná poloha 53

54  Ukončení těhotenství před dokončením 37. t.  Příčiny rozmanité  Chorioamnionitida, důsledkem předčasný odtok plodové vody a kontrakce  Uteroplacentární insuficience  Insuficience cervixu  Předčasné kontrakce  Léčba hrozícího PP – tokolýza pomocí β-mimetik, klid na lůžku, progesteron (  oxytocin R)  Léčba progredujícího PP – profylaxe syndromu dechové nedostatečnosti (glukokortikoidy) 54

55  týden gravidity, různé markery: plasminogen activator inhibitor-1 (SERPINE1), tissue-type plasminogen activator (PLAT), VEGFA, VEGFA receptor 1 (FLT1), endoglin, PLAC1 and selectin P  CRH mRNA (kortikotropin uvolňující hormon, stimulace ACTH, kortizol) – zvýšeno, v několik týdnů před a v době onsetu nemoci 55 Purwosunu et al., 2009


Stáhnout ppt "Prof. Ilona Hromadníková, PhD. Oddělení molekulární biologie a patologie buňky, 3. LF UK 1."

Podobné prezentace


Reklamy Google