Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Vertebrogenní poruchy.. Úvod Vážný socioekonomický problém. 80% lidi má bolesti zad. 90% bolestí zad má recidivující charakter. Po 40-ce 1/3 návštěv u.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Vertebrogenní poruchy.. Úvod Vážný socioekonomický problém. 80% lidi má bolesti zad. 90% bolestí zad má recidivující charakter. Po 40-ce 1/3 návštěv u."— Transkript prezentace:

1 Vertebrogenní poruchy.

2 Úvod Vážný socioekonomický problém. 80% lidi má bolesti zad. 90% bolestí zad má recidivující charakter. Po 40-ce 1/3 návštěv u PL pro dorzalgie. Nejčastější příčina pracovní neschopnosti. Onemocnění páteře dosud nepatří do seznamu nemocí z povolání.

3 Vertebrogenní poruchy. 1.Patogenese vertebrálních syndromů. 2.Klinické projevy vertebrálních syndromů. 3.Možnosti diagnostiky vertebrálních syndromů. 4.Terapie vertebrálních syndromů.

4 Vertebrální syndrom. Sdružuje společně : Lokalizovanou i různě projikující bolest. Omezení hybnosti páteře v určitém segmentu, nebo segmentech.

5 Etiologicky heterogenní. Funkční, později degenerativní etiologie. Kolísavá intenzita, chronický a recidivující charakter, závislost na fyzické i psychické zátěži, závislost na změně počasí a roční době, interkurentních onemocněních… Nejčastější příčina bolestí, ale ! Varující symptomy závažnějších onemocnění – tzv. červené praporky.

6 Zánětlivá etiologie. Bolesti jsou doprovázeny teplotou, zvýšenou FW, leukocytosou, CRP. Pozor u imunosuprese, pooperačních stavů. - spondylitis, spondylodiscitis - epidurální absces - spondylarthritis / RA, Bechtěrev / - nemoci pojiva, systémová onemocnění.

7 Nádory. Tumory, zejména sekundární. Onkologie v anamnéze, úbytek hmotnosti, trvalé bolesti, zejména klidové a noční, nepřetržité trvání a zhoršování 4 týdny a déle, vysoká FW.. - osteolytické metastázy / plíce, mamma, ledviny, hemoblastosy /, - osteoplastické metastázy / prostata. Z primárních meningeomy, neurinomy, chondromy, osteosarkomy.

8 Fraktury, distorse, luxace. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů. Menopausa. Věk. Osteoporosa. Onemocnění pojiva. + Pozitivní třeba jen mikrotraumatická anamnéza. Kompresivní fraktury, predilekce TH/L přechod

9 Funkční poruchy pohybového ústrojí. Bolest. - místní i přenesená. Omezení pohybu – blokáda, kloubní dysfunkce. - omezení až nemožnost aktivního pohybu v kloubu, - snížení až vymizení pasivního pohybu v kloubu / joint play /. Reflexní změny v inervačním segmentu.

10 Přehled reflexních změn. HAZ. - hyperalgetická kožní zóna. TrP – trigger point. - bod maximální bolestivosti, spouštěcí bod : podkožní, fasciový, svalový, vazivový, periostální. Svalový spasmus.

11 Klinická komplikovanost FPPÚ. Bezpříznakovost – latence. - dlouho nemusí vyvolávat bolest - náhlá manifestace bez zjevné mechanické příčiny / prochlazení, běžný pobyb, stres../ Souběžnost – koincidence. - latentních a manifestních FPPÚ - manifestních FPPÚ / řetězení / - strukturální poruchy PÚ a FPPÚ - vnitřních onemocnění a FPPÚ / vertebro - viscerální vztahy /

12 Funkční poruchy pohybového ústrojí. FPPÚ prvotně plně reverzibilní !! RACIONÁLNÍ TERAPIÍ JE : Prvotní ovlivnění svalového spasmu a druhotně kloubní dysfunkce = mobilizace měkkými technikami. Prvotní ovlivnění kloubní dysfunkce = manipulační „ tvrdé „ techniky.

13 FPPÚ. Nejčastější forma intermitentní recidivující. Fixované poruchy statiky, abnormní dynamické stereotypy. Opakované a chronické obtíže podněcují vývoj změn organických, reaktivních, strukturálních / úpony, chrupavka, kost, ploténky.../.

14 Vertebrální degenerativní změny. SPONDYLOSA. Reaktivní změny krycích destiček a kostní dřeně…..reaktivní osteoprodukce. Osteofyty, spondylofyty. - ochranné omezení hybnosti segmentu, - kontakty s míšními kořeny, - kontakty s míchou. Různý směr růstu – významnější jsou dorsální a dorsolaterální.

15 Vertebrální degenerativní změny. SPONDYLARTHROSA. Produktivní arhrotické změny intervertebrálních kloubů. - ochranné omezení hybnosti segmentu, - zúžení foramen s možností komprese smíšeného kořene.

16 Cervikální spondylosa. Bulging disku Spodylofyty

17 Vertebrální degenerativní změny. OSTEOCHONDROSA Stárnutí a degenerace meziobratlové ploténky – změny procentuálního zastoupení vody, kolagenu….. -Bulging = zvětšení obvodu disku. -Protruse = jádro již téměř perforuje anulus fibrosus. -Herniace = výhřez hmot ncl. pulposus. -Extruse = perforace lig longitudinale posterius, epidurální sekvestrace.

18 Schema herniace disku.

19 Diskopathie způsobují : Kompresi více kořenů oboustranně, resp míchy – A/ mediální typ. Kompresi kořene ve foramen intervertebrale – B/ laterální typ. Kompresi sousedících 2 kořenů vstupujícího do foramen intervertebrale a jdoucího pod něj – C/dorsolaterální typ. AB

20 Mediální a laterální prolaps disku. Objemný mediální výhřez L4/5 Laterální výhřez L4/5

21 Určení etáže diskogenní komprese. Výhřez disku laterálním nebo paramedálním směrem komprimuje nejbližší nižší před, nebo ve foramen intervertebrale jdoucí kořen. Tedy u pacienta s klinikou monoradikulárně L5 doleva budeme očekávat laterální výhřez L4/5 doleva Etáž L4/5

22 Vertebrální degenerativní změny Degenerace kostní dřeně a krycích destiček. Endplate disease. Modic I = náhrada přilehlé dřeně fibrovaskulární tkání. Modic II = změna dřeně na tukovou tkáň. Modic III = kostní sklerotizace

23 Vertebrální degenerativní změny. SPODYLOLISTHESA. Posun obratlů vůči sobě, více u žen a nejčastější mezi L4/5. - Degenerativní – sagitální orientace kloubních plošek…. - Pravá, vrozená – neuzavřen oblouk, pars interarticularis. Stupně – I. – IV. Směr posunu : antero, retro, laterolisthesa. Stabilní x nestabilní.

24 Vertebrální degenerativní změny. Postupně kombinace všech typů degenerativních změn. Predilekce ve staticky i dynamicky exponovaných úsecích. Dolní krční oblast / C5 - C7 / Dolní bederní oblast / L4 - S1 /

25 Vertebrální degenerativní změny. Míra uplatnění degenerativních změn je dána KONGENITÁLNÍ PROSTORNOSTÍ foramen intervertebrale spinálního kanálu v jednotlivých rovinách. L kanál AP – hranice stenosy 16 mm, laterální recesy 3 mm.. Významnou úlohu hraje rovněž hypertrofie ligamentum flavum.

26 Klinické vertebrální syndromologické jednotky. Akutní, subakutní / od 14 dní trvání /, chronické / od 3 měsíců trvání /. Lokalizované kloubní dysfunkce, blokády, ústřely. Radikulární kompresivní syndromy. Syndromy míšní komprese. Syndrom kaudy equiny.

27 MRI přední a zadní segment. a

28 Zadní segment a jeho inervace. 6,7 – zadní, přední míšní kořen, 1 – spinální nerv, 2,3 – r. ventralis, dorsalis, 12,13,14 – vlákna k facetě, 15,17,18,22 – vlákna k proc.articulares facet, k lamině, lig flavum a interspionosním ligamentům, 23 - vlákno k perispinosním tkáním.

29 Aferentace zadního segmentu. Somatická. Cestou r. dorsalis ( mediálních a laterálních větví ) spinálního nervu. Facetové klouby - zadní část. Oblouk obratle, laminy, výběžky. Měkké tkáně – svaly ( multifidi, interspinales), vazy ( flava, interspinosi)‏ Generátor dobře lokalizované bolesti

30 Přední segment a jeho inervace. 9,10 – přední, zadní míšní kořen, 12,13 – r. dorsalis, ventralis, 14 – n. meningealis reccurens – nervus Luschkae, 17 – r. communicans albus, 15 – spojka k n. Luschkae, 18 – r. communicans griseus 20,21 - paraspinální sympatické ganglion, truncus sympaticus 1 13

31 Aferentace předního segmentu. Smíšená – somatická i autonomní. Somatická cestou n. meningealis reccurens Luschkae. Autonomní cestou r. communicans griseus se spojkou. Anulus fibrosus, durální vak. Periost obratlového těla – zadní část. Epidurální cévy. Generátor dobře lokalizované i nepřesně lokalizované bolesti.

32 Aferentace předního segmentu. Autonomní. Cestou předních větví sympatiku do paraspinálního symatického ganglia…… r. communicans albus do zadního kořene ( ale L2-S2 jinak ). Ligamentum longitudinale anterius. Anulus fibrosus – přední část. Periost obratlového těla přední část. Generátor nepřesně lokalizované bolesti.

33 Pokračování aferentace bolesti. a – přímá somatická senzitivní aferentace. b – ascendentní autonomní sympatická aferentace. ASC : truncus sympaticus Mezi L3-S2 nekonstantně r. communicans albus, od L2 proximálně již v každém segmentu. Autonomní aferentace z distálního L kanálu vstupuje z truncus sympaticus do zadních kořenů a výše až s kořenem L2

34 Aferentace bolesti. Zadní míšní kořen. Zadní míšní rohy ( nikoli provazce ). Lissauerova zóna…šedá hmota míšní…kolaterály, interneurony…ncl. proprius columnae posterioris…tr. spinothalamicus… kříží v segmentu… Thalamus. Gyrus postcentralis, somatotopika.

35 Headovy lumbosakrální zóny. a O Oblasti pociťované bolesti zprostředkované dysfunkcí autonomní aferentace – při postižení spinálních segmentů L1 – S1/2. Oblasti jsou nepravidelné, proti autodermatomům menší, částečně se překrývají, jsou stranově asymetrické a individuálně mírně odlišné. Podkladem „ pseudoradikulární „ bolesti.

36 Kloubní dysfunkce, blokády, facetový syndrom. Všechny etáže páteře. Funkční bloky (aktivní i pasivní pohyb) do AF, RF, LF i R. Bolest + reflexní změny měkkých tkání. Th úsek – častější blokády žeber - transversokostální - sternokostální skloubení Vzorce bolesti podle prahu a délky trvání.

37 Cervikokraniální syndrom. Blokáda v oblasti hlavových kloubů – C0/1 – C2/3. Imituje horní meningeální syndrom. Irritace horního krčního sympatiku - mohutný vegetativní doprovod. Reflexní vasospasmy aa. vertebrales transitorní ložiskové sy ze zadní jámy.

38 Cervikokraniální syndrom. Ostrá bolest hlavy, týla projekce za oči, nauzea, vertigo, vomitus. Foto, fonofobie, diplopie, tinnitus, parestesie. Omezení kloubních rozsahů. Spasmy svalů šíje, TP na linea nuchae, ve skalpu, bolestivé výstupy n.V, nystagmus, ataxie….

39 Poruchy pánevního kruhu. Primární, sekundární – zřetězené. Statika. Šikmá pánev. Rotace pánve. Torse pánve. Dynamika. Dysfunkce SI kloubů Kyčelních kloubů

40 Dysfunkce pánevního kruhu. Syndrom m piriformis

41 Syndrom m. piriformis.

42 Poruchy pánevního kruhu. SI dysfunkce. svalový vzorec SI kloubu ve spasmu : m. piriformis m. iliopsoas + ligamentová dysbalance lig. iliolumbale, iliosacrale, sacrotuberale Kostrč.

43 Dysfunkce SI kloubu.

44 Centrovaný snímek SI kloubů.

45 Vertebroviscerální vztahy. Ligamento-myo-skeletální komplex páteře vyvolává příznaky, které jsou mylně pokládány za vnitřní onemocnění. Viscerální porucha způsobuje příznaky, které napodobují poruchu pohybového ústrojí. Viscerální onemocnění vyvolává reflexní (pseudoradikulární) reakci v segmentu, včetně blokády pohybového segmentu páteře.

46 Vertebroviscerální vztahy. Viscerální onemocnění, které způsobilo poruchu v pohybovém segmentu páteře anebo spoušťové body ve svalstvu se již upravilo, ale vzniklá funkční porucha přetrvává a napodobuje vnitřní onemocnění. Porucha pohybového aparátu může vyvolat vnitřní onemocnění.

47 Vertebrální vzorec pro srdce. Pseudoanginosní, vertebrokardiální syndrom. Projekce bolesti při ICHS : levé rameno, LHK, interskapulárně, epigastrium, levá renální krajina… Blokáda Th3-Th5, nejčastěji Th4/Th5, blok C/Th přechodu, blok žebra vlevo. Spasmy paravertebrálních svalů Th4-6 oboustranně.

48 Žaludek a dvanáctník. Hyperalgetické zóny Th4-Th8, blok v segmentu Th 5/6. Paravertebrální spasmy Th 6-8 více vlevo. SI dysfunkce vlevo, hypertonus zádového svalstva v Th/L úseku.

49 Ledviny. HAZ Th/L přechodu jednostranně. Blokáda v segmentech Th 11- L2. Bolestivé poslední žebro. Hypertonus m.iliopsoas, quadratus lumborum, addukory stehna a m. piriformis. Hypotonie svalů břišní stěny a svalů hyžďových.

50 Kořenové syndromy. Všeobecné postuláty : Iradiace bolesti směrem do periferie. Autodermatomová projekce. Akcentace bolesti břišním lisem. Klinický průběh : Fáze iritační – parestesie, křeče. Fáze výpadová – hypotonie, paresa myotomu, hyporeflexie, hypestesie, vegetativní poruchy.

51 Radikulární x pseudoradikulární. Radikulární: Jasná, ostrá, jednostranná bolest směrem do periferie. Šíření i v autodermatomové oblasti. Akcentace bolesti břišním lisem. Pseudoradikulární : Neostrá, špatně popsatelná bolest v oblasti. Bez udaného směru šíření, negativní lis. Oblasti jsou nepravidelné, proti autodermatomům menší, částečně se překrývají, jsou stranově asymetrické a individuálně mírně odlišné.

52

53 Radikulární a lokalizovaná bolest. 1/ somatická vertebrální aferentace, 2/ autonomní sympatická vlákna z obratle, 3/ somatická i autonomní sympatická aferentace z DK. WRC – r communicans albus DRG – ganglion zadního kořene PSC - truncus symaticus

54 Kořenové syndromy HK. CB syndrom – nejčastější C 6,7,8. Převaha komprese spondylofyty a intervertebrální produktivní spondylarthrosou. Podíl diskopathií menšinový. Th úsek – pravé kořenové syndromy málo – pak interkostální iradiace, směr. Většinou bloky žeber.

55 Autodermatomy a myotomy HK.

56 Lumboischialgický syndrom. Nejčastěji L5,S1,L4 Pozitivní napínací manévry – Laseque, Bragard, Néri, Frazier, obrácený Laseque. Většina způsobena diskogenní kompresí. Nejčastěji dorsolaterální, laterální výhřez.

57 Autodermatomy a myotomy DK.

58 Autodermatomy x Headovy refl. zóny.

59 Lumboischialgický syndrom. Mediální výhřez L4/5 Laterální výhřez L4/5 SCHEMATICKY

60 Míšní konus a kořeny kaudy. Míšní konus, kořeny kaudy Hiatus sacralis

61 Syndrom kaudy equiny. Komprese durálního vaku s kořeny objemným mediálním výhřezem. Nejčastěji L4/5 a L5/S1. Oboustranné příznaky irritační a zpravidla časně i výpadové. Motorické – symetrické akroparesy, areflexie L5/S2, areflexie anální. Senzitivní – sedlovitá hypestesie, perianogenitální krajina.

62 Syndrom kaudy equiny. Autonomní – poruchy parasympatické inervace močového měchýře – m. detrusor – retence moči. Poruchy erekce. Extrémní fragilita autonomních vláken, irreversibilní poškození. Syndrom vyžaduje urgentní diagnostický a terapeutický algoritmus !!!

63 Kompresivní myelopathie. Velmi pomalý rozvoj, dlouhá preklinická a latentní fáze. Kombinované působení spondylofytů a diskopathií. Přímé / kompresivní / i nepřímé / vaskulární / mechanismy vzniku. Úvodní příznaky subjektivní, chudý objektivní nález.

64 Kompresivní myelopathie. Objektivně ve fázi latence většinou normální neurologický nález, význam hodnocení břišních rr, projevy minimální spasticity na DKK. Strukturální projevy myelopathie jsou irreversibilní. Predilekce v cervikálním úseku.

65 Diagnostika vertebrogenních poruch. Klinická. Radiologická. - Nativní RTG - Perimyelografie / PMG / - CT - MRI Elektrofyziologická. - EMG, evokované odpovědi.

66 Nativní RTG. Lebka, hlavové klouby. C úsek : standardní projekce, speciální projekce. Th úsek : standardní projekce, centrované snímky. LS úsek : standardní projekce, dynamická studie, snímek vestoje. Pánev.

67 Elektromyografie. Proximální fokální demyelinizace – latence vlny F. Vedení monosynaptickým reflexním obloukem – H reflex. Denervační aktivita v paraspinální svalovině. Denervační aktivita v myotomu. Chronická axonopathie v myotomu.

68 Motorické evokované potenciály - MEP. Monitorují vedení předními a postranními míšními provazci. Hodnocení kortikální latence, kořenové latence a CMCT. Morfologická charakteristika. Polohové aktivační testy při diagnostice latentní kompresivní myelopathie.

69 Somatosenzitivní evokované potenciály. SSEP Monitorují zadní míšní provazce. Stimulace n. medianus a tibialis. Registrace : Erbův bod, procesus spinosus C5 + skalpové odpovědi z C3,4. Latence vln N9,N11, N1,P1,N2,P2, latence H reflexu. Normativy dle De Lisy.

70 Konzervativní a operační terapie vertebrálních syndromů. Společným cílem : zmírnění bolesti …..uvolnění kořenové irritace, zmírnění otoku kořene, terapie aseptického zánětu….relaxace TrP, svalového spasmu, zlepšení kloubní dysfunkce…. KONZERVATIVNÍ. Medikamentosní : lokální x celková Fyzikální

71 Vzorce bolesti. Akutní : < 3 měsíce = Symptom srdeční frekvence tepový objem, TK frekvence dechů šířka zornic potivost dlaní Neklid Anxiosita Chronická > 3 měsíce -= Syndrom !! -Nespavost -Nechutenství -Obstipace -Podrážděnost -Bolestivé chování -Sociální izolace -Deprese

72 Konzervativní terapie. Medikamenty lokálně. Anestetika, anestetika + kortikoidy. - místně do TrP, - periradikulárně, peridurálně, periartikulárně pod CT navigací, - intradiskálně, - epidurálně.

73 Lokální anestetika. Středně dlouhý účinek 3-6 hodin. Amidové anestetikum trimecain hydrochlorid – Mesocain. Dlouhodobý účinek až 10 hodin. Amidové anestetikum bupivacain hydrochlorid – Marcain. Krátkodobý účinek – do 1 hodiny. Amidové anestetikum articain hydrochlorid – Supracain.

74 Depotní kortikosteroidy. Bethametazon Diprophos : mg. Methylprednisolon acetát Depo-medrol : 40 – 80 mg. Triamcinolon Kenalog : 40 mg.

75 Konzervativní terapie. MEDIKAMENTY CELKOVĚ. - Nesteroidní antirevmatika. - Myorelaxancia. - Psychofarmaka. - Antikonvulsiva. U chronických pacientů léčba v algesiologické ambulanci.

76 Nesteroidní antirevmatika. Deriváty karboxylových kyselin Acetylové ( octové )‏ Propionové Antracilové Deriváty enolové kyseliny Pyrazolony Oxicamy Nekyselé sloučeniny Nabutom Podle chemického složení.

77 Myorelaxancia. Baclofen ( Baclofen )‏ Guaifenesin ( Guajacuran )‏ Tolperison ( Mydocalm )‏ Tetrazepam ( Myolastan )‏ Thiocolchicosid ( Muscoril )‏ Mephenoxalon ( Dimexol, Dorsiflex )‏ Tizanidin ( Sirdalud )‏ Centrálně působící.

78 Psychofarmaka, antiepileptika. Anxiolytika, antidepresiva Alprazolam, tricyklická, SSRI ( Neurol, Prothiaden, Amitriptyllin, Imipramin, Citalopram…)‏ Antiepileptika – neuropathická bolest. CBZ, Gabapentin, pregabalin ( Tegretol, Neurontin, Lyrica…) Symptomatická a podpůrná terapie.

79 Analgetika. Jen u těžkých algických stavů. Opiátová – tramadol, fentanyl, oxykodon. ( Tramal, Fentanyl, Durogesic, Oxykontin )‏ Ostatní – paracetamol + codein + coffein. ( Voltaren extra rapid, Panadol ultra rapid, Solpadein ….)‏

80 Formy celkové medikace. Infusní, intravenosní : H směs ( Natrium salicyl, Guajacuran, 1% Mesokain v SF )‏ +- Novalgin, Dexamed… Intramuskulární Rektální Perorální Lokální ( krémy, gely, spreje, náplasti )‏

81 Konzervativní fyzikální terapie. MÍSTNÍ APLIKACE RHB reflexní techniky Kryoterapie, spray stretch Suchá jehla Akupunktura, akupresura Elektroterapie – galvan, 4 polová interference.. Laser, UZ, Solux

82 Konzervativní terapie. Komplexní RHB techniky vhodné pro vertebropaty, kinesiologický rozbor. Brügger, Mc Kenzie, Vojta, Kabat… Senzomotorika LTV s nácviky autoterapie = ZLEPŠENÍ STATODYNAMICKÝCH STEREOTYPŮ A ODDÁLENÍ AKUTNÍCH EXACERBACÍ

83 Minimální invazivní výkony. Indikační kriteria – klinika, soft herniace, sekvestrace. Pod CT navigací. Zaměření na snížení intradiskálního tlaku. - Chemonukleolýza. - Perkutánní manuální nukleotomie, laserová nukleolýza. Zaměření na herniovanou část disku. - Endoskopická mikrochirurgická discectomie.

84 Minimální invazivní výkony. Chemonukleolýza – instilace chymopapainu nebo medicinálního ozónu. Mikrochirurgická discectomie. - Flavotomie, částečná hemilaminectomie. Transforaminální endoskopická sekvestrotomie. - Limitující rozměry foramen intervertebrale. - Elektrofyziologická monitorace.

85 Chirurgická terapie. Neurochirurgická. Spondylochirurgická. Cíl : deliberace kořene, resp. míchy, stabilizace operovaného segmentu. V cervikální i lumbální oblasti přední i zadní přístupy.

86 Chirurgická terapie. Cervikální úsek. Anterolaterální transpedunkulární přístup. Kombinovaný přístup. - instumentované výkony, implantáty, instumentované dézy, kostní štěpy…

87 Chirurgická terapie. Lumbální úsek. Zadní přístup - Foraminotomie, hemilaminectomie, laminectomie, laminotomie, laminoplastika. I zde důraz na stabilizaci operovaných segmentů, instumentované výkony.

88 600 milionu pracovních dnů ročně zmařeno pro PN v souvislosti se zdrav. potížemi v EU Pracovníci EU 30% bolesti zad – 44 milionů lidi 17% bolesti svalů v pažích a nohách 45% bolest a únava v pracovních pozicích 33% manipulace s břemeny 57% opakující se pohyby rukou a paží 56% přísné pracovní termíny 54% vysoké pracovní tempo 42% nemožnost mít pracovní přestávky

89

90 Posudková problematika. Podle Vyhlášky ministerstva práce a sociálních věcí č.284/1995 Sb., ve změní pozdějších předpisů, kterou se provádí zákon o důchodovém pojištění. Sbírka zákonů ČR č.40/2000, kapitola VI. Osteoporosa, T skóre –1,0 / - 3,0 : 10 – 30% Degenerativní změny diskovertebrální : 10 – 60% / RTG, EMG…. / Po operacích páteře a plotének : rekonvalescence – do 1 roku ….až 70%, později dle klinického, EMG nálezu 10 –80%.


Stáhnout ppt "Vertebrogenní poruchy.. Úvod Vážný socioekonomický problém. 80% lidi má bolesti zad. 90% bolestí zad má recidivující charakter. Po 40-ce 1/3 návštěv u."

Podobné prezentace


Reklamy Google