Závratě -zajímavé kazuistiky

Závratě -zajímavé kazuistiky
Jan SKUTIL

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
I. VERIGO VESTIBULÁRNÍ PERIFERNÍ A CENTRÁLNÍ II. NEVESTIBULÁRNÍ

Periferní vestibulární sy
poškození smyslového epitelelu vestibula a1.neuronu úsek labyrintový (kanálky, utrikulus a sakulus) úsek supralabyrintový - průběh n. VIII. ve vnitřním zvukovodu a úsek vstupu n.VIII. do prodloužené míchy a vestibulárních jader harmonický - tonické úchylky stejnostranná orientace - směr nystagmu na stranu druhou

Centrální vestibulární sy
Symptomy poškození 2. a 3. neuronu se prolínají dysharmonický - tonické úchylky i směr NY různé

vascular compression syndrome (VCS) neurovaskulární konflikt vestibulocochlearního nervu

Historie Termín Vascular compression syndrome navrhnul v roce 1936 McKenzie V roce 1975 Jannetta zavedl VCS jako termín popisující symptomy způsobené přímým kontaktem cévy s nervovým kmenem

VCS Cochleovestibularní kompresivní syndrom Hemifacialní spasmus (HFS)
VCS zahrnuje: Cochleovestibularní kompresivní syndrom Hemifacialní spasmus (HFS) Geniculatní neuralgie Glossopharyngealní neuralgie Trigeminalní neuralgie

Patogenese I. Lokalizace poškození
Komprese VIII. nervu vascularní kličkou AICA (30-40%) A.cerebelli inf.ant PICA (15-20%) A.cerebelli inf.post SCA (10-15%) A.cerebelli sup. Většinou mimo vnitřní zvukovod Komprese VIII. Nervu a. basilaris

Patogenese II. Patomorfologie a Patofysiologie
Demyelinizace nebo fibrotisace axonu Ektopická excitace

Diagnostika Anamnéza Vyš ORL, Neurologie audiogram
Tympanogram + Reflexy Otoneurologie Otoakustické emise MRI vč angiografie

Symptomy Doba trvání 3 – 19 roků Tinnitus 90%
Unilateralní Hypakuse 85% Vertigo % Bilateralní Hypakuse 10%

Postižení sluchu Retrocochlearní léze 45% Cochlearní léze 35%
Konduktivní Hypacuse 5% ? Normacuse %

Terapeutické možnosti
Chirurgie MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE (MVD) SUBOCCIPITALNÍ, RETROSIGMOIDÁLNÍ PŘÍSTUP ENDOSKOPICKÝ PŘÍSTUP Farmakoterapie (pentoxyphillin, betahistine) REHABILITACE

Virtuální cisternoskopie
Virtuální cisternoskopie slouží k zobrazení cerebrálních cév a nervů v jejich cisternálním průběhu pomocí MRT , MRA a jejich D3 rekonstrukcí Virtuální cisternoskopie má potenciál v lepším objasnění strukturálních anomálií před léčbou

Benigní paroxysmální polohové vertio - Výskyt
Amerika nemocných / obyv. Japonsko nemocných / obyv. ve stáří / obyv. 2-3x častěji postiženy ženy nejčastější věk výskytu 5. Decenium někteří autoři udávají až 3O% výskyt BPPV u závrativých stavů

Klinický obraz náhlý vznik prudké závrati po pohybu hlavy nebo
těla, provázené vegetativní symptomatologií, charakterizovány výrazným crescendem a decrescendem, které do minuty odeznívá Stavy se mohou opakovat během několika dnů i roků. Při opakování vyvolávajícího pohybu intenzita slábne až mizí. Většinou dochází k samovolnému vymizení. v období mezi záchvaty bývají pacienti bez potíží, někdy však může trvat dlouhodoběji

Teorie Cupulolithiasy
Dochází k uvolňování otokonií nebo jejich vápenné matrix z macula statica utriculi a jejich dislokaci do kanálků a adhezi ke kupule. Během pohybu hlavy v rovině zadního polokruhovitého kanálku , který bývá postižen nejčastěji dochází k vychýlení kupuly proudem endolymfy a její dlouhodobé iritaci.

Teorie Canalolithiasy
Je podpořena nálezem otokonií v zadním kanálku peroperačně a na žabím modelu po vypreparování zadního kanálku a po jeho stimulaci nálezem akčního potenciálu v n. singularis. Autoři nepozorovali žádný volný pád otolithů, ale jejich „klouzání“ podél stěny. V případě, kdy zůstanou otokonie lokalizovány v oblasti kupuly může se uplatnit myšlený model kupulolithiasy.

Etiologie detritus prokázán histologicky bazofilní substance na kupule, peroperačně a elektronmikroskopicky vznik – degenerativní - stárnoucí procesy, které mohou být urychlovány dalšími faktory V literatuře se mluví o více jak 20 etiologických fakt „stárnoucí procesy“ traumata vestibulární neuritidy a otitidy toxiny postoperační stavy dlouhodobé upoutání na lůžko genetické aj.

Diagnostika komplexní otoneurologické vyšetření
Anamnéza-nejdůležitější je udání provokujícího momentu Dix-Hallpikův manévr s nálezem polohovacího nystagmu Event. další manévry audio, tympano, spont. vestibul. jevy, VSR, kalorizace, BERA – bez specifického nálezu.

DIXOVA-HALLPIKOVA ZKOUŠKA:
U sedícího nemocného s Frenzlovými brýlemi otočíme rychle hlavu napravo o 45 ° a během 1–2 s ho uložíme vodorovně s přepadávající hlavou o 30 °. Nevznikne-li hned nystagmus, čekáme 30 s a pokud ani v tomto časovém úseku nedojde k nystagmu, uvedeme vyšetřovaného do výchozí polohy a po 30 s odpočinku pootočíme hlavu doleva. Další postup je podobný jako při otáčení hlavy doprava.

POLOHOVÝ NYSTAGMUS po požití alkoholu
Alkohol-polohový NY je typický směr měnící nystagmus. V prvních 3-5 hod bijící k níže položenému uchu, poté se směr obrací

BENIGNÍ PAROXYSMÁLNÍ POLOHOVACÍ NYSTAGMUS
až s 10 s trvající latenci, trvá 3–40 s doprovázen prudkou závratí intenzita rychle vzrůstá a rychle klesá při opakování pokusů se intenzita a doba trvání nystagmu zkracují, dochází k jeho vyčerpání

Při postiženém zadním kanálku nystagmus nahoru s rotační komponentou proti směru hodinových ručiček, k postiženému uchu Stimulace je optimální pokud je kanálek v rovině rotace. V závislosti od směru pohledu dochází k modifikaci nystagmu a to při pohledu doleva je odezvou vertikální nystagmus nahoru na obou očích. Při pohledu doprava je výsledkem rotační nystagmus proti směru hodinových ručiček. Při postižení předního kanálku je Nystagmus vertikální dolů proti směru hodinových ručiček.

Terapie Medikamentozní byl popsán efekt Skopolaminu, Betahistinu
dříve Vestibulární habituační trening, založena na provedení MANÉVRŮ za účelem odstranit vápennou debris z polokruhovitého kanálku, resp. do oblasti utriculu Epleyho, Semontův manévr další Brandt-Daroff… 3 D Rotační křeslo naprogramovaná rotace v prostoru / k výzkumu vestibulookulárního reflexu Zürich / Chirurgická – Singulární neurectomie /30% hluchota/ – Obliterace kanálku /10% hluchota 10% pokl sluchu

Herpes zoster oticus je relativně řídké onemocnění, způsobené aktivací latentní infekce virem Varicela- Zoster. Diagnostiku provádíme na základě klinického a serologického vyšetření. Léčbu v současné době považujeme za celkem úspěšnou s možností reziduálního postižení kochleovestibulárních funkcí a paresy hlavových nervů.

RAMSAY HUNT‘S syndrom Herpes zoster hlavy a krku v kombinaci s faciální paresou
je považovan za polyneuropathii hlavových nervů způsobenou reaktivací latentní infekce DNA viru varicella - zoster z jejich senzitivních gangií po prodělané primoinfekci varicelou v dětství.

Patofyziologie Patofyziologie vzniku je však stále diskutována a mnohé okolnosti jsou stále nejasné . Obecně se předpokládá zvýšená náklonnost u imunokoprimovaných a zatížených jedinců. Reaktivovaný virus vycestovává do axonů nebo Schvanových buněk sensoriálních vláken lícního nervu a na kůži způsobuje herpetické postižení.

Diagnostika Diagnostika je postavena na klinickem obrazu nálezu faciální paresy, bolesti, erupcí herpetických puchýřků ve zvuko-vodu a na aurikule / Herpes zoster oticus / a kochleovestibulární symptomatologii. Vzácněji mohou být postiženy i hlavové nervy - V.,VI., IX.,X.. Serologicky mohou být verifikovány i případy bez herpetického postižení / Zoster sine herpeticum /

DĚKUJI ZA POZORNOST