Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012. Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012. Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně."— Transkript prezentace:

1 2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012

2 Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně přenosných chorob, jako je kapavka. – Pozor na situaci v ČR: „Bez souhlasu fyzické osoby je možné provést test na virus lidského imundeficitu (HIV) u těhotných žen“ (Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví) Lékař ženě nabízí testování na HIV jako rutinní část prenatálního vyšetření. Pacientka odmítá. Žena se vrací ve 14. týdnu a v 18. týdnu těhotenství, avšak stále odmítá test na HIV, z úzkosti, že test může být pozitivní. Lékař informuje pacientku o tom, že již dnes existují léčebné postupy, které redukují pravděpodobnost přenosu viru z matky na dítě na méně než 2%. Pacientka stále odmítá. Co by měl udělat lékař?

3 Řešení Ačkoli existují léčebné postupy, které zabraňují přenosu HIV z matky na dítě, lékař nemůže nařídit povinné testování na HIV u těhotné ženy. Žena má právo na odmítnutí testu, stejně jako má právo na odmítnutí antiretrovirotik. Pokud b se ukázalo, že žena je HIV pozitivní, lékař jí nemůže nařídit povinnou léčbu antiretrovirotiky, i když jsou bezpečné a efektivní v zabránění přenosu viru z matky na dítě. Autonomie matky právně převáží nad bezpečností dítěte.

4

5

6 Kasuistika Na Vaší kliniku dochází pacientka, kterou doprovází její přítel. Vaše pacientka měla zcela zjevně nechráněný sex, neboť je těhotná. Když se jí zeptáte, zda její přítel ví, že je HIV pozitivní, odpoví „Samozřejmě že ne – vždyť by mě opustil, kdybych mu to řekla!“ Pacientce silně doporučíte, aby příteli sdělila svůj HIV status. Na následné kontrole, když se jí zeptáte, zda již sdělila příteli svůj HIV status odpoví „Ještě ne“. Jejího přítele znáte osobně, neboť jí vždy doprovází do inspekční místnosti. Co byste měla dělat?

7 Řešení (USA) Jste chráněni právem, pokud příteli status sdělíte. – v této situaci můžete buď požádat the health department aby partnera informoval nebo to můžete učinit sami. – pokud by se později ukázalo, že partner je HIV+, mohli byste být právně zodpovědní, neboť jste měli partnera varovat a neučinili jste to. – je to podobná situace jako v případě, když vám psychiatrický pacient oznámí svůj úmysl někoho zavraždit. Ačkoli máte povinnost zachování lékařského tajemství, máte rovněž povinnost informovat osobu v ohrožení.

8

9 Dr. I Doktora I. cosi velmi zneklidnilo na chování tohoto hubeného, hezkého mladého muže, který přišel do ordinace s problémem nestabilního kolene. Koleno byl jasný případ, bylo potřeba chirurgicky ošetřit tři poraněné vazy. Operace pravděpodobně mohla být provedena arthroskopicky, ale možné také bylo, že bude potřeba provést otevřenou operaci. Pacient souhlasil jak s operací tak i s jejím datem. Dr. I. jej ještě požádal o odběr krve za účelem rutinního vyšetření. Navrhl také předoperační rentgen plic. Po té, co pacient odešel, připsal Dr. I. k průvodce do laboratoře ještě test na HIV.

10 Dr. I Dr. I byl velmi úzkostlivý, co týče chorob přenášených kreví a je velmi rád, že je očkován proti hepatitidě B. Den před plánovanou operací přišly pacientovy laboratorní výsledky a rovněž zpráva z radiologie. V pacientově krvi bylo snížené množství lymfocytů. Test na HIV byl pozitivní. A aby byly věci ještě komplikovanější, zpráva z radiologie reportovala plicní infiltrát, který je pravděpodobně způsoben tuberkulózou. Dr. I. se ptá sám sebe, co má říct pacientovi a co má udělat s naplánovanou operací.

11 Řešení Dr. I chyboval, když žádal test na HIV bez souhlasu pacienta. Ve chvíli, kdy dorazily výsledky si tuto skutečnost Dr. I. nepochybně uvědomil. V tuto chvíli jsou etické imperativy pro Dr. I následující:  ujistit se, zda pacient ví, jaký je jeho HIV status  vysvětlit, proč byl pacient na HIV testován  sdělit výsledky testu na HIV a výsledky rentgenu hrudníku  odložit naplánovanou operaci do chvíle, kdy bude jisté a žádoucí, aby se jí pacient podrobil  zjistit, zda má pacient jiného doktora, se kterým pacient může konzultovat svůj HIV status.

12 pidemiology/2013/gr2013/201309_epi_core_en.pdf

13

14 Přes 90 % HIV infikovaných žije v chudých zemích jižní polokoule. Dvě třetiny z nich v subsaharské Africe. AIDS prevalence rate 1986 – 2001 among adults age

15

16

17

18

19 AIDS 2004  HIV je dosud nakaženo 60 miliónů lidí.  20 miliónů již zemřelo  Joint United Nations Programme on HIV/AIDS odhaduje, že do roku 2020 si epidemie AIDS vyžádá 90 miliónů životů.  podle WHO, je AIDS nyní odpovědno za 5% všech světových úmrtí.  cancer 12 %, heart attacks 12 %, strokes 9%, lower respiratory tract infections 7 %  tuberculosis 3 %, malaria 2 %, car accidents 2 %, homicides 1 %  přibližně 8000 lidí umírá na AIDS každý den.

20 Sub-Saharan Africa 2004 průměrná prevalence mezi dospělými je 9 % – Botswana 39 % – Zimbabwe 34 % – Swaziland 33 % – Lesotho 31 % epidemie AIDS snížila průměrný věk z 62 na 47 let.

21

22 2008 přes 7400 nových HIV infikovaných denně více než 97% pochází z chudých nebo středně bohatých států – kolem 1200 jsou děti pod 15 let – kolem 6200 jsou dospělí

23

24 The number of people living with HIV rose from around 8 million in 1990 to 34 million by the end of The overall growth of the epidemic has stabilised in recent years. The annual number of new HIV infections has steadily declined and due to the significant increase in people receiving antiretroviral therapy, the number of AIDS-related deaths has also declined. Since the beginning of the epidemic, nearly 30 million people have died from AIDS-related causes

25

26 EstimateRange People living with HIV/AIDS in million million Proportion of adults living with HIV/AIDS in 2010 who were women (%) Children living with HIV/AIDS in million million People newly infected with HIV in million million Children newly infected with HIV in ,000340, ,000 AIDS deaths in million million

27

28  v roce 2010 žilo přibližně 68% všech lidí nakažených HIV v subsaharské Africe  jedná se o oblast, kde žije 12% světové populace

29

30

31

32

33

34

35

36 2011

37 2012

38

39

40

41  populace ovlivněna nemocí se rozšířila do všech skupin  z vysoce rizikových skupin do  vysoce rizikového chování

42  počet úmrtí spojených s AIDS se v subsaharské Africe mezi lety 2005 – 2011 snížil přibližně o třetinu  v Karibiku nastal pokles úmrtí spojených s AIDS mezi lety 2005 – 2011 o 48% a v Oceánii o 41%  v některých oblastech však došlo k signifikantnímu nárůstu úmrtí spojenými s AIDS: ve východní Evropě a v centrální Asii (21%) a na středním východě a v severní Africe (17%)

43 Cena AIDS  když budeme počítat náklady na léčbu, peníze vynaložené na výzkumnou činnost, nepřímé náklady jako je vzdělání, screening, a potenciální ztrátu produktivity  AIDS stojí svět každým rokem přibližně 8 miliard dolarů

44 pidemiology/2013/gr2013/UNAIDS_Global_Report_2013_en.pdf

45

46

47

48

49 Situace v ČR  Výskyt infekce HIV u občanů ČR a cizinců s dlouhodobým pobytem v ČR (rezidentů) v posledním desetiletí každoročně výrazně narůstal  z počtu 50 případů v roce 2002 až na 180 případů v roce  V roce 2011 bylo u občanů ČR a residentů zachyceno 153 případů HIV infekce, což zhruba odpovídá úrovni roku 2009 (156 případů). Tento počet představuje třetí nejvyšší roční záchyt ve sledování infekce HIV v ČR od roku 1985

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59 AIDS  V roce 1981 prudce vzrostl počet osob nakažených Kaposiho sarkomem (způsobující rakovinu kůže a cév) a zápalem plic způsobeným prvokem Pnemocystis carinii T buňka infikovaná virem HIV (modře)

60 Historie 1981: 5. června CDC (the Centers for Disese Control) Mortality and Morbidity Report poukázalo na neobvyklý prudký nárůst oportunistických infekcí jako je pneumonie způsobená Pneumocystis arinii mezi homosexuálními muži – „rakovina gayů“ "gay cancer"

61 Historie GRID - gay-related immune disorder červenec 1981 – 108 zaznamenaných případů, 43 jedinců zemřelo 1982: Acquired Immunodeficiency Syndrome se stává termín užitým CDC pro popis tohoto neobvyklého výbuchu oportunních infekcí 1984: Virus HIV je identifikován týmem francouzských badatelů

62 AIDS  Kaposiho sarkom i pneumonie způsobená P. carinii jsou obecně velmi vzácné a vyskytují se pouze u chorob se závažným selháním imunitního systému  tato pozorování nakonec vedla k rozpoznání choroby, dnes známé jako  Acquired Immunodeficiency Syndrome  = syndrom získaného selhání imunity  lidé s AIDS jsou náchylní k oportunistickým chorobám, infekcím nebo rakovinám, které jsou umožněny kolapsem imunitního systému

63  1987: FDA uvádí AZT (azidothymidine), jako první antivirotikum proti AIDS

64 AIDS začal jako choroba způsobena mutací viru, který se na člověka dostal z afrických opic a na člověka se přenesl kousnutím (hypotéz je více – pozn. M.V.) v rámci africké populace se nemoc šířila přímým kontaktem tělních sekretů, skrze sperma a snad i tranfúzi krve z Afriky se nemoc dostala na Haiti, odkud se později rozšířila do USA, pravděpodobně homosexuálními muži. (Edge, R.S., Groves, J.R., (2007) Ethics of Health Care. A Guide for Clinical Practice, 3rd ed. Thomson Delmar Learning, NY,USA, p.284)

65 transfer na lidskou populaci proběhl pravděpodobně mezi lety 1884 a 1924 v Africe, pravděpodobně konzumací šimpanzího masa. (mnohem pravděpodobnější – pozn. M.V.) Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile Books LTD. London, GB. p.282

66 Beatrice Hahn prokázala v roce 1999 pomocí sekvenování DNA, že se virus rozšířil na lidi ze šimpanzů v jižním Kamerunu; HIV infikoval krev lovců, kteří lovili, zabíjeli a porcovali tyto šimpanze za účelem zisku masa. Pence, G.E., (2008) Classic Cases in Medical Ethics. 5th ed. McGraw-Hill companies. NY. p. 330

67 AIDS  Virus HIV byl izolován v roce 1983 (Robert Gallo, USA a Luc Montagnier, Francie). Patří mezi retroviry.  Luc Montagnier dostal za tento objev v roce 2008 Nobelovu cenu  AIDS má mortalitu téměř 100%  původní výskyt u šimpanzů, u lidí se objevuje snad mezi , způsobující vzácné případy onemocnění a AIDS, které nebylo rozpoznáno  existují dva hlavní kmeny viru HIV: HIV-1 a HIV-2  oba kmeny napadají buňky, které na svém povrchu nesou protein CD4

68  2008  Luc Montagnier dostává Nobelovu cenu

69 Harald zur Hausen Born 1936 German Cancer Research Center, Heidelberg, Germany Françoise Barré- Sinoussi Born 1947 Institut Pasteur, Paris, France Luc Montagnier Born 1932 World Foundation for AIDS Research and Prevention, Paris, France

70 Δ 32 CCR5

71 9 % Evropanů má CCR5-Δ 32 – deleci 32 bp v genu kódujícím koreceptor CCR5 – na takovouto buňku nemůže HIV „přistát“ a člověk je tedy imunní 0 % Afričanů má tuto deleci CCR5-Δ 32 alela je relativně častá v severní Evropě a její frekvence dramaticky klesá jak směrem na jih tak i na východ.

72 Δ 32 CCR5 pozdější práce ukázaly že tzv. CCR5-Δ 32 mutace má za následek kompletní ztrátu CCR5 proteinu. pouze 1 % Evropanů (a velmi málo, pokud vůbec někdo, Afričanů a Asiatů) má kompletní ztrátu proteinu CCR5 přibližně 12% - 16% Evropanů jsou heterozygoti, z čehož mají částečný užitek, neboť tato situace, zdá se, zpomaluje nástup AIDS o dva až tři roky. Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile Books LTD. London, GB. p. 287

73 Evoluce viru HIV Resistance proti léku 3TC začíná téměř ihned po aplikaci a za několik týdnů dosahuje původní úrovně

74 HIV  Přenos:  nechráněným pohlavním stykem  hetrosexuálním stykem  homosexuálním stykem  orálním sexem  transfúzí krve  jehlami narkomanů  z matky na dítě těhotenstvím (cca 25%)  kojením  HIV pozitivním matkám se v rozvinutých zemích nedoporučuje kojení  zatím publikován jediný případ přenosu polibkem (obě osoby měly poraněné dásně)

75 HIV  Nepřenos:  Nikdy nebyla prokázaná HIV infekce u členů domácnosti, kteří s HIV pozitivním bydleli, ale neměli s ním sexuální styk a nesdíleli s ním injekčně drogy.

76 "Imunologické okénko"  Přibližně po 2-3 měsících od nákazy virem HIV lze již laboratorním vyšetřením prokázat HIV protilátky nebo antigen viru HIV. Do té doby nemusí být HIV infekce laboratorním vyšetřením prokazatelná  Negativní výsledek neznamená, že musí být negativní i váš sexuální partner.

77 bez antiretrovirálních léků uběhne mezi infikováním virem HIV a plně rozvinutou nemocí AIDS 9,5 roků. a 9,2 měsíců mezi AIDS a smrtí. Pence, G.E., (2008) Classic Cases in Medical Ethics. 5th ed. McGraw-Hill Companies. NY. p.333

78 AIDS a Ideologie

79 1981: CDC uvedla, že nemoc může být šířena sexuálním kontaktem mezi homosexuály, zejména anonymním sexem v lázních (bathhouse) CDC identifikovala „Pacienta Nula“, leteckého stewarda, který virus přinesl z Afriky do Spojených Států a introdukoval virus do lázní navštěvovaných homosexuály.

80 AIDS a Ideologie Bůh seslal na zem AIDS aby „dal najevo svou nelibost nad životním stylem homosexuálů“. Patrick Buchanan: „ubozí homosexuálové – vyhlásili válku přírodě a nyní příroda drtivě vrací úder“. Reverend Falwell se zasazoval za uzavření lázní, kde homosexuálové provozovali anonymní sex. – majitelé lázní kontrovali zveřejněním reklam do novin, ve kterých vyhlašovali právo na svobodu a kritizovali Falwella jakožto bigotního.

81 AIDS a Ideologie Francouzský filosof Michel Foucault konstatoval, že HIV nezpůsobuje AIDS a že se HIV nerozšiřuje sexuální cestou. Foucault sám prosazoval v 70.letech lázně a zemřel na AIDS v roce 1984 stal se tak prvním filosofem na světě, jehož závěry byly empiricky vyvráceny vlastní smrtí. Pence, G.E., (2008) Classic Cases in Medical Ethics. 5th ed. McGraw-Hill Companies. NY. p

82 AIDS and Ideology V New York Review of Books, přispívající editor Jonathan Lieberson, absolvent filosfie na Kolumbijské Univerzitě, napsal několik vlivných článků uprostřed 80. let. V jednom dlouhém textu z roku 1986 konstaoval, že se iracionalita kolem AIDS vymkla z kloubů, a že jen 10% HIV-infikovaných kdy onemocní AIDS a že by se nikdy neměli zkoumat sexuální kontakty nakažených, a to i z důvodů záchrany životů, neboť nově nabytá svoboda homosexuálů a jejich sexuálního života je příliš důležitá, než aby byla obětována. kolem roku 1989 Lieberson zemřel na AIDS. – periodikum se nikdy neomluvilo za chybné texty. Pence, G.E., (2008) Classic Cases in Medical Ethics. 5th ed. McGraw-Hill Companies. NY. p

83

84

85 RT-PCR protože je známa sekvence genomu RNA u viru HIV, můžeme použít RT-PCR k tomu, abychom amplifikovali, a tedy detekovali, RNA viru HIV z krevního vzorku.

86 RT-PCR  použijeme reverzní transkriptázu (RT) v kombinaci s PCR a gelovou elektroforézou  v následujícím příkladu používáme vzorky s mRNA z šesti vývojových fází embryonálního vývoje u kolibříka 1.cDNA syntéza nastává tak, že inkubujeme mRNA vzorky s reverzní transkriptázou a dalšími nezbytnými látkami. 2.PCR amplifikuje vzorek; jako primery používáme primery specifické s β-globinovým genem kolibříka 3.Gelová elektroforéza nám odhalí amplifikovanou DNA pouze, pokud vzorky obsahovaly mRNA transkribovanou z genu pro β-globin

87 RT-PCR Výsledek: mRNA je u tohoto genu nejdříve exprimována ve stadiu 2 a pokračuje v exprimování až do stadia 6.

88 HAART  highly active anti-retroviral therapy  this approach includes a combination of drugs in order to avoid the rapid development of resistance to any single drug, has provided a dramatic reductionin death rate.

89 HAART highly active anti-retroviral therapy – tento přístup spočívá v kombinaci léků s předpokladem, že se tímto vyhneme problému vzniku rezistence na jeden konkrétní lék – naděje, že nevznikne ani jeden virion imunní pro všechny léky zároveň

90 2014

91 Etické problémy Mají lékaři a pracovníci ve zdravotnictví povinnost léčit nakažené pacient? Jaký je přijatelný risk pro pracovníky ve zdravotnictví? Měl by být pacient varován, že člen jeho ošetřujícího personálu je HIV pozitivní? Měli by být členové ošetřujícího týmu varováni, že jejich pacient je HIV+? Mělo by být HIV+ pracovníku ve zdravotnictví povoleno dále vykonávat svou profesi? Jak bychom měli definovat lékařské tajemství v souvislosti s AIDS a kdo by měl být zpraven?

92 považuje se za eticky nepřijatelné odmítnout léčbu pacienta jen proto, že je HIV+

93 Etické problémy 80. léta  červen 1981 – první případ publikován Centrem pro kontrolu nemocí (CDC – Centre for Disease Control)  1985 – možnost testování: ihned kontroverze, zda testovat nesymptomatické:  ANO – znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit, volby zda otěhotnět či ne, dárcovství krve atd.  NE – nepojištění pojišťovnou, výhazov z práce či bytu, marginalizace

94 Etické problémy 80. léta  nakonec testování dobrovolné, po důkladném informovaném souhlasu a s poradenstvím před a po testu. Později anonymní možnost testování

95 Gay plague 90. léta  V USA většinou nemoc homosexuálů “gay plague”, v Africe přenos většinou heterosexuálním způsobem.  V Evropě a USA tedy AIDS s sebou nese stigma homosexuality i u lidí, kteří se nakazili jinak, např. transfúzí  90.léta: snaha bránit nakaženým v školní docházce, dát výpověď v práci či výpověď z bytu, i v nemocnicích snaha vyhnout se kontaktu s nimi

96 Sociální stigmatizace „double coming out“  nemoc HIV s sebou nese sociální stigmatizaci, která komplikuje mentální zdraví pacienta a ohrožuje jeho léčbu i komunikaci se zdravotnickým personálem  „říct svým přátelům že jsem HIV pozitivní není totéž jako říct jim že jsem homosexuál – jedná se o dvojitý coming out“

97 Snaha o rutinní testování všech 2006  50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím, že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní  kdyby věděli, možná by změnili chování  snaha, aby se test na HIV stal rutinní součástí lékařského vyšetření (…ovšem dobrovolnou)  doposud testy v USA brání nutný písemný souhlas a dlouhé předtestovací poradenství

98 Snaha o rutinní testování všech 2006  osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život  osoby s rizikovým chováním jednou ročně  … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

99 Snaha o rutinní testování všech 2006  tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS  každý rok se nakazí Američanů  zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem  asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich ( ) o svém nakažení neví

100 Snaha o rutinní testování všech 2006  42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní  byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

101 Konec roku 2006: přelom  CDC změnila své doporučení týkající se screeningu pacientů v nemocničních zařízeních  nařízení se změnilo v tom smyslu, že dříve se od pacienta žádal pro vyšetření séropozitivity explicitní, informovaný souhlas, obvykle ve psané podobě, zatímco nyní je souhlas na test považován za implicitní, zahrnutý do obecného souhlasu s akceptací lékařské péče.  dřívější politika žáadala explicitní rozhodnutí přijmout nebo odmítnout test.  specifický, explicitní souhlas s testováním stále trvá v neklinických zařízeních.

102 Konec roku 2006: přelom  For patients in all health-care settings  HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening).  Persons at high risk for HIV infection should be screened for HIV at least annually.  Separate written consent for HIV testing should not be required; general consent for medical care should be considered sufficient to encompass consent for HIV testing.  Prevention counseling should not be required with HIV diagnostic testing or as part of HIV screening programs in health-care settings.

103 Konec roku 2006: přelom  For pregnant women  HIV screening should be included in the routine panel of prenatal screening tests for all pregnant women.  HIV screening is recommended after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening).  Separate written consent for HIV testing should not be required; general consent for medical care should be considered sufficient to encompass consent for HIV testing.  Repeat screening in the third trimester is recommended in certain jurisdictions with elevated rates of HIV infection among pregnant women.

104 2006  došlo tedy ke změně z „opt in“ k „opt out“

105 Etické otázky spojené s HIV/AIDS  odhalení diagnózy („coming out“)  práva postižených  ekonomické zdroje  práva zaměstnance  léčba + péče  sebevražda  povinnost varovat

106 Odhalení diagnózy  To tell or not?  rozhodnutí, zda sdělit diagnózu zaměstnavateli a kolegům na pracovišti.  má HIV pozitivní lékař povinnost sdělit svou diagnózu?

107 Práva postižených  vědomí, že existují práva postižených  „například když se prodavač zeleniny na naší ulici dozví že jsem HIV+ a při mém nákupu si bere latexové rukavice, mám právo si stěžovat a eventuálně jej zažalovat“

108 Práva zaměstnance  může se zaměstnavatel rozhodnout mě propustit z práce kvůli mé diagnóze?  propuštění ještě zvětšuje propast mezi HIV+ a zdravými

109 Léčba + péče  nespokojenost s poskytovateli péče  „většinou nemám náladu se bavit s doktory na klinice. Neposlouchají co říkám a chovají se velmi „klinicky““

110 Sebevražda  u nakažených vysoké procento sebevražd  u lidí ve věku 20 – 59 let HIV+ je 36,3x vyšší počet sebevražd než u lidí ve věku 20 – 59 let nenakažených (New York City, 1988)

111 Povinnost varovat  existuje právní povinnost chránit a varovat třetí stranu  otázka, zda má lékař povinnost varovat třetí stranu za podmínky, že pacient HIV+ trvá na nechráněném sexu s neznámými partnery je komplexní etický a právní problém

112 Úspěch preventivního programu v Thajsku a v Pobřeží slonoviny nové infekce u mužů, kteří měli styk s muži v Amsterodamu 1991 – 2000 Zdá se, že zavedení efektivní dlouhodobé léčby, která alespoň u některých pacientů transformuje infekci HIV do zvládnutelné chronické choroby, může také zapříčinit nárůst riskantního sexuálního chování.

113 Význam časné detekce HIV  Prodloužení a lepší kvalita života díky včasné léčbě a vhodné kombinaci antivirotik  Dívky, které jsou séropozitivní a také gravidní mohou při náležité terapii a porodu císařským řezem snížit riziko přenosu HIV na své dítě až na 2%.  Těsně po nákaze je zvlášť vysoké riziko přenosu HIV. Identifikace nově nakažených může snížit riziko přenosu

114 Význam časné detekce HIV  Znalost své nákazy HIV může podstatně ovlivnit rizikové chování a tak omezit její další šíření.

115 "Breaking the Chain" výměna jehel, jehly na jedno použití dostupnost kondomů pro středoškolské studenty testování krevních konzerv abstinence ve vysoce rizikových situacích

116 vyjednávání bezpečného sexu používání jehel na jedno použití vyhnout se infikované krvi braní medikamentů za účelem prevence infikování novorozenců

117 Reaganova administrativa: „konzervativní“ přístup  žádný sex před svatbou  věrnost v manželství  nebrat drogy

118 „Pragmatický“ přístup Clintonova administrativa  HIV nepřenáší sexuální kontakt jako takový, nýbrž nechráněný sex  kondom  jehly na jedno použití

119 Bush Administration  ABC program  abstinence  be faithful  condoms

120

121 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Zákon č. 258/2000 Opatření proti šíření infekčních onemocnění fyzickými osobami, které vylučují choroboplodné zárodky § 53 (1) Fyzické osoby po nákaze vyvolané virem lidského imunodeficitu a fyzické osoby, které po prožití břišního tyfu, paratyfu A, B a C, bacilární úplavice, salmonelózy, záškrtu, virového zánětu jater B, C a D, tuberkulózy, příjice a kapavky dlouhodobě vylučují choroboplodné zárodky a tato skutečnost byla jim nebo jejich zákonným zástupcům lékařem sdělena (dále jen "nosiči"), jsou povinny

122 a) podrobit se lékařskému dohledu, potřebnému laboratornímu vyšetření, léčbě a dalším epidemiologickým opatřením, b) dodržovat poučení lékaře o ochraně jiných fyzických osob před přenosem infekčního onemocnění, jehož jsou nosiči, c) nevykonávat činnosti, při nichž by vzhledem ke svému nosičství ohrožovaly zdraví jiných fyzických osob, Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví

123 d) informovat lékaře před vyšetřovacím nebo léčebným výkonem a při přijetí do ústavní péče o svém nosičství; pokud má nosič poruchu vědomí, učiní tak ihned, jakmile mu to jeho zdravotní stav umožňuje, e) sdělit své nosičství při přijetí do zařízení sociální péče, f) oznamovat praktickému lékaři, který je registruje, osobní údaje (jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého a přechodného pobytu), údaje o zaměstnání a změny v těchto údajích.

124 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu  § 71  (1) U dárců krve, tkání, orgánů, spermatu a mateřského mléka se provádí povinné vyšetřování na virus lidského imunodeficitu při každém darování. Bez testu na virus lidského imunodeficitu není darování přípustné.

125 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu  (2) Bez souhlasu fyzické osoby je možné provést test na virus lidského imunodeficitu a) u těhotných žen, b) u fyzické osoby, která má poruchu vědomí a u níž vyšetření na virus lidského imunodeficitu je významné z hlediska diferenciální diagnostiky a léčení bez provedení tohoto vyšetření může vést k poškození jejího zdraví, c) u fyzické osoby, které bylo sděleno obvinění z trestného činu ohrožování pohlavní nemocí včetně nemoci vyvolané virem lidského imunodeficitu nebo z trestného činu, při kterém mohlo dojít k přenosu této nákazy na jiné fyzické osoby, d) u fyzické osoby, která je nuceně léčena pro pohlavní nemoc (§ 70).  (3) V ostatních případech lze vyšetření na virus lidského imunodeficitu provést jen se souhlasem fyzické osoby.

126 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu §74  odst. 1) V případě reaktivního výsledku vyšetření na virus lidského imunodeficitu získaného ve screeningovém (vyhledávacím) testu je zdravotnické zařízení vždy povinno předat biologický materiál k provedení konfirmačního (potvrzujícího) testu. Konfirmační test může provádět jen Národní referenční laboratoř pro nákazu vyvolanou virem lidského imunodeficitu.  odst. 2) Fyzická osoba se považuje za nakaženou virem lidského imunodeficitu až v případě potvrzení reaktivního výsledku vyšetření konfirmačním testem.

127 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu §74  odst. 3) Zdravotnické zařízení, které bylo informováno o pozitivním výsledku konfirmačního testu, sdělí prostřednictvím k tomu pověřeného lékaře tuto skutečnost fyzické osobě nakažené virem lidského imunodeficitu a, jde-li o fyzické osoby nezletilé nebo fyzické osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům nebo jejichž způsobilost k právním úkonům byla omezena, jejich zákonnému zástupci a zajistí speciální péči u odborného lékaře. Sdělení musí doplnit o poučení o předcházení šíření infekce vyvolané virem lidského imunodeficitu.

128 Zákon č.258/2000 Sb. 9 o ochraně veřejného zdraví Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu §74  odst. 4) Zdravotnické zařízení informující fyzickou osobu o pozitivním výsledku konfirmačního testu je povinno zajistit, aby fyzická osoba byla podrobně poučena o rozsahu povinnosti počínat si tak, aby jiné fyzické osoby nevystavovala riziku tohoto infekčního onemocnění. Obsah takového poučení zanese do zdravotnické dokumentace fyzické osoby a fyzická osoba, popřípadě její zákonný zástupce podepíší prohlášení, že byli takto informováni. V případě odepření podpisu zdravotnické zařízení nebo zařízení ochrany veřejného zdraví tuto skutečnost a důvody odepření podpisu uvede ve zdravotnické dokumentaci fyzické osoby.

129 METODICKÝ NÁVOD K ŘEŠENÍ PROBLEMATIKY INFEKCE HIV/AIDS V ČESKÉ REPUBLICE HEM  Čl.3  Odst. 3) HIV pozitivní osoba může, pokud není omezena rozhodnutím orgánu ochrany veřejného zdraví a pokud to její klinický stav dovolí, vykonávat své dosavadní zaměstnání, navštěvovat školu, bydlet ve společné ubytovně apod. Zaměstnavatel, popř. vedení školy, nejsou o HIV pozitivitě této osoby informováni.

130  Každý lékař, který na základě klinických nebo epidemiologických údajů indikuje vyšetření na HIV infekci, odesílá po předchozím informovaném souhlasu dotyčné osoby nebo jejího zákonného zástupce vzorek krve do některé z laboratoří zdravotnického zařízení, která má oprávnění toto vyšetření provádět.  Laboratoř zdravotnického zařízení provede vyhledávací test ELISA na HIV. Při reaktivním výsledku zašle vzorek této krve do Národní referenční laboratoře pro AIDS ve Státním zdravotním ústavu (dále jen „NRL AIDS“). NRL AIDS v případě potvrzení pozitivity ohlásí neprodleně výsledek testu:  laboratoři, která prováděla vyhledávací vyšetření,  lékaři, který vyšetření zajišťoval,  vedoucímu příslušného AIDS centra podle místa odběru a AIDS centra FN Bulovka,  epidemiologovi příslušné KHS.

131  Lékař, který odběr krve zajišťoval a byl informován o pozitivním výsledku, informuje HIV pozitivní osobu (včetně potestového poradenství - příloha č. 4 a 5) o její HIV pozitivitě a odešle ji na AIDS centrum, které si tato osoba vybere podle přílohy č. 2.

132  Informace kontaktům HIV pozitivních osob se podávají tak, aby buď HIV pozitivní osoba sama anebo s pomocí zvoleného lékaře informovala tyto osoby a doporučila jim nechat se vyšetřit na HIV, neboť je to v zájmu jich samotných i jejich partnerů. V případě, že HIV pozitivní osoba požádá o zprostředkování informace zvoleného lékaře, tento lékař podává informaci tak, aby neobsahovala jméno HIV pozitivní osoby, je-li to její přání. Tímto lékařem je buď lékař zvoleného AIDS centra nebo pověřený pracovník epidemiologického odd. KHS.

133  AIDS centrum, které převzalo HIV pozitivní osobu do své dispenzární péče provede „Hlášení nového případu HIV pozitivity“ (příloha č. 8a), které zašle NRL AIDS a na vědomí epidemiologovi příslušné KHS. AIDS centrum zašle NRL AIDS i „Hlášení klinického případu AIDS“ (příloha č. 8b ), popř. „Hlášení úmrtí na HIV/AIDS“ (příloha č. 8c).

134 Lékař informuje HIV+ pacienta o:  právu využívat lékaře zvoleného AIDS centra,  vysvětlí výhody klinického sledování, zdůrazní dodržování lékařského tajemství a možnost volby lékaře,  poučí ho o povinnosti léčby,  o nutnosti dodržovat poučení lékaře o ochraně jiných fyzických osob před přenosem HIV

135 Věstník ministerstva zdravotnictví České republiky, srpen 2003 Laboratoř zdravotnického zařízení provede vyhledávací test ELISA na HIV. Při reaktivním výsledku zašle vzorek této krve do Národní referenční laboratoře pro AIDS ve Státním zdravotním ústavu (dále jen „NRL AIDS“). NRL AIDS v případě potvrzení pozitivity ohlásí neprodleně výsledek testu : laboratoři, která prováděla vyhledávací vyšetření, lékaři, který vyšetření zajišťoval, vedoucímu příslušného AIDS centra podle místa odběru a AIDS centra FN Bulovka, epidemiologovi příslušné KHS.

136 Krajská hygienická stanice pověří pracovníka epidemiologického oddělení zajištěním epidemiologického šetření, zjištěním kontaktů a realizací případných dalších opatření ve spolupráci s lékařem zvoleného AIDS centra.

137 AIDS centra  1. AIDS Centrum FN Bulovka, Infekční klinika, Budínova 2, Praha 8, tel.: AIDS Centrum České Budějovice, Nemocnice, B.Němcové 54, České Budějovice, tel.: AIDS Centrum Plzeň, Infekční klinika FN, Dr. Beneše 13, Plzeň, tel.: (2264) 4. AIDS Centrum Ústí n.L., Masarykova nemocnice, Ústí n.L., tel.: AIDS Centrum Hradec Králové, Infekční klinika FN, Hradec Králové, tel.: AIDS Centrum Brno, FN Bohunice, Jihlavská 20, Brno, tel.: AIDS Centrum Ostrava, FNsP Ostrava, 17 listopadu 1790, Ostrava-Poruba, tel.:

138 Mlčenlivost 258 ZÁKON ze dne 14. července 2000 o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů § 89 (1) Orgány ochrany veřejného zdraví a zaměstnanci hygienických stanic jsou povinni zachovávat mlčenlivost o individuálních údajích vztahujících se k fyzickým osobám a o obchodním tajemství, o kterých se při postupu podle tohoto zákona, zvláštního právního předpisu upravujícího ochranu zdraví při práci a zvláštních právních předpisů upravujících působnost orgánů ochrany veřejného zdraví dozvěděli. Porušením povinnosti zachovávat mlčenlivost není, jestliže takové údaje v nezbytně nutném rozsahu sdělují  a) na základě písemného souhlasu fyzické osoby, které se informace přímo týká,  b) orgánu ochrany veřejného zdraví,  c) lékaři v rámci návazné zdravotní péče,  d) osobám blízkým,52) jedná-li se o údaje o zdravotním stavu, které jsou nezbytné pro ochranu veřejného zdraví,  e) zdravotní pojišťovně k vyměření přirážky a pro řízení o náhradě škody a okresní správě sociálního zabezpečení k vyměření přirážky,  f) zdravotnickému zařízení oprávněnému podle zvláštního právního předpisu uznávat nemoci z povolání v souvislosti s šetřením nemocí z povolání,45)  g) orgánu státního odborného dozoru nad bezpečností práce53) v souvislosti s šetřením pracovního úrazu

139 Poradenství  poradce musí podrobně znát právní předpisy daného státu  zejména pokud probíhá léčba bez vědomí zaměstnavatele pacienta, poradce musí být schopen kvalifikovaně radit, pokud se pacient někde setká s diskriminací

140 Poradenství  poradce by měl být schopen objasnit pacientovi všechny rizika a výhoda odhalení diagnózy svému okolí  pomoci pacientovi nést starosti spojené se strachem z rozhodnutí odhalit diagnózu okolí…  …nebo ze života aniž by diagnóza byla okolí sdělena

141 Poradenství  Problémy týkající se léčby: poradce by měl  pomoci pacientovi, který se cítí zdrcen léčbou, přístupem lékařského personálu či celým zdravotnickým systémem  pomoci pacientovi se vypořádat s emoční zátěží a s případnou necitlivostí ze strany přátel, rodiny či lékařského personálu

142 Poradenství  pomoci redukovat rizika nakažení dalších osob:  bezpečný sex  nesdílení jehel  vyhnutí se těhotenství

143 2012 populace ovlivněna nemocí se rozšířila do všech skupin – z „vysoce rizikových skupin“ nastala změna ke – „vysoce rizikovému chování“

144

145 HIV+ pracovníci ve zdravotnictví

146 Neexistuje žádná povinnost, aby HIV pozitivní lékař informoval své pacienty o své situaci. HIV pozitivní chirurg nebo porodník, kteří provádějí operace msuí dodržovat bezpečnostní zásady, aby zabránili přenosu viru na pacienty.

147 Případ Dr. Acer Dr. David J. Acer, zubař žijící na Floridě, infikoval 6 svých pacientů virem HIV. 57 jiných pracovníků ve zdravotnictví (health- care professionals) oznámili, že jsou HIV pozitivní; jejich pacientů bylo testováno. Nikdo z pacientů v průběhu léčby nebyl nakažen.

148 Případ Dr. Acer Nikdo ale nepředpokládá, že by šlo o pouhou náhodu, jeden zubař se šesti případy a 57 lékařů s nula případy. Než na AIDS zemřel v roce 1990, Dr. Acer zanechal otevřený dopis na rozloučenou, ve kterém svým pacientům vzkázal: „Jsem slušný člověk a nikdy bych nikoho vědomě nechtěl nakazit. Cely svůj život se starám o lidi, a infikovat kohokoli je zcela proti hodnotám, které celoživotně vyznávám.“

149

150 Dr. Acer Dr. Acer připustil, že v minulých deseti letech měl sex se 100 – 150 muži. V září 1987, onemocněl Kaposiho sarcomem. V červenci 1989 prodal praxi, prodal nástroje a zničil lékařskou dokumentaci. V září1990 zemřel na AIDS. Pence, G.E., (2008) Classic Cases in Medical Ethics. 5th ed. McGraw-Hill Companies. NY. p.334

151 je daleko pravděpodobnější, že se lékař nakazí od pacienta než pacient od lékaře. 100 poskytovatelů zdravotní péče se dosud nakazilo od svých pacientů (2007). Edge, R.S., Groves, J.R., (2007) Ethics of Health Care. A Guide for Clinical Practice, 3rd ed. Thomson Delmar Learning, NY,USA,p. 288

152 Situace v ČR  ravy/regionalni/sok -ostravsky-zubar- roky-tajil-aids- obesil-se.html

153

154

155

156

157 Užitečné stránky   

158

159

160 Test 30 (USMLE) Vaším pacientem je HIV-positivní lékař. Teprve nedávno tento pacient shledal, že je HIV- positivní. Pacientovi velmi záleží na diskrétním jednání a jste jediná, které sdělil, že je HIV- positivní. Táže se vás, koho jste legálně povinna informovat. Co byste měla dělat?

161 Test 30 1.Jeho zdravotní pojišťovnu 2.Vládu daného státu 3.Jeho pacienty 4.Jeho pacienty, avšak pouze v případě, že lékař bude provádět chirurguické zákroky, u kterých hrozí riziko přenosu 5.Nikoho bez přímého souhlasu pacienta 6.Jeho zaměstnavatele 7.Personalistu dané nemocnice

162 Test 30 1.Jeho zdravotní pojišťovnu 2.Vládu daného státu 3.Jeho pacienty 4.Jeho pacienty, avšak pouze v případě, že lékař bude provádět chirurguické zákroky, u kterých hrozí riziko přenosu 5.Nikoho bez přímého souhlasu pacienta 6.Jeho zaměstnavatele 7.Personalistu dané nemocnice

163 Na vaší klinice máte HIV positivní pacientku. Ptáte se jí, zda informovala svého partnera o své situaci. Pacientka opakovaně odmítá vaši žádost, aby informovala svého partnera. Pacientka je těhotná, otcem dítěte je partner. Partner je v čekárně a setkala jste se s ním mnohokrát. Co byste měla dělat?

164 1.Informujte partnera nyní. 2.Respektujte právo pacientky na lékařské tajemství. 3.Předejte pacientku jinému lékaři, který bude respektovat její přání. 4.Řekněte partnerovi, aby od nynějška s pacientkou prováděl pouze bezpečný sex, ale nesdělujte HIV status pacientky.

165 1.Informujte partnera nyní. 2.Respektujte právo pacientky na lékařské tajemství. 3.Předejte pacientku jinému lékaři, který bude respektovat její přání. 4.Řekněte partnerovi, aby od nynějška s pacientkou prováděl pouze bezpečný sex, ale nesdělujte HIV status pacientky.

166 Máte plnou právní ochranu, pokud informujete partnera. Bezpečí nevinné osoby je důležitější než právo na soukromí. Právně nejste povinni (pozor, dnes změna!) informovat pacienta přímo, ale pokud to uděláte, jste právně chráněni. Byl byste právně odpovědný, pokud by se partner infikoval, a vy byste mu o rizikové situaci neřekl, i když jste znal celou situaci

167 jedná se vlastně o verzi případu Tarasoff v psychiatrii pokud víte, že se škoda může stát, a neděláte nic, jste právně odpovědná. Pokud partnera informujete, musíte zároveň informovat pacientku, že jste informoval partnera.

168 Sophie duBois chodila do lékárny pravidelně, jako hodinky, k odběru nelfinaviru, zidovudinu a didanosinu. Slečna Dubois se nakazila HIV při nitrožilní aplikaci drog. nyní nejen že se zbavila závislosti na heroinu, nýbrž pracuji i v centru, které se stará o ženy v podobné situaci, ve které slečna Dubois kdysi sama byla. Dr. Wardwort je velmi překvapena, když její pacientka místo obvyklých léků vyskládá na pult lahve s různými vitaminovými výtažky a léčivými bylinami na místo obvyklých léků. „Léky již více nepotřebuji. Vím, co mé tělo potřebuje. Do mého těla mohou přijít pouze přírodní látky, žádné umělé chemikálie. Své tělo jsem již ničila dlouho“, konstatuje slečna DuBois. 1999

169 Dr. Wardworth vysvětluje všechny důvody, proč je třeba brát léky, ovšem bez účinku. – zdůrazňuje, že je možno brát obojí sl.DuBois však má načteno několi knih týkající se alternativní medicíny a je přesvědčena o správnosti svého jednání. Dr. Wardworth nejenže tento názor nesdílí, není si však ani jista kompetentností své pacientky. – Dr. Wardworth ví, že mnoho pacientů s AIDS má kraniální a periferální neuropatie, specificky HIV encefalopatie, které mohou ovlivňovat paměť, úsudek a kognitivní schopnosti y.html 1999

170 vzhledem k tomu, že sl. DuBois je mladá pacientka, je pravděpodobnější, že u ní vznikne AIDS dementia complex – je náhlá změna chování pacientky známkou nekompetentnosti? ačkoli se pacientka nezdá dezorientovaná či zmatená, její rozhodnutí klasifikuje Dr. W. jakožto irracionální. 1999


Stáhnout ppt "2014 Marek Vácha Deník Metro, 20/11/2012. Kasuistika (USA) Žena v desátém týdnu těhotenství přichází za účelem prenatální péče. Žena má historii sexuálně."

Podobné prezentace


Reklamy Google