Mgr. Jakub Pětioký RU Kladruby

Prezentace na téma: "Mgr. Jakub Pětioký RU Kladruby"— Transkript prezentace:

1 Mgr. Jakub Pětioký RU Kladruby
Kritická klinická rozhodování v interdisciplinární rehabilitační péči o pacienty po CMP a traumatickém poranění mozku v kontextu krátkodobých, střednědobých a dlouhodobých cílů (profesionalizace a objektivizace rehabilitační péče) Mgr. Jakub Pětioký RU Kladruby

2 Profesionální a ekonomická odpovědnost za rehabilitační proces
S rozvojem nových technologií a rostoucími finančními nároky na rehabilitaci roste i odpovědnost rehabilitačních pracovníků na efektivní, účelnou a „ekonomicky odpovědnou“ rehabilitační péči Rehabilitační cíle musí být měřitelné a kvantifikovatelné v čase, používáme funkční nástroje hodnocení, které nám pomáhají optimalizovat rehabilitační proces a zkvalitňovat péči o CVA pacienta (podpora EBM v rehabilitaci) Kvantifikace rehabilitačních cílů má přímou odezvu v kvalitativní složce rehabilitace- sumací podmětů Maximální a efektivní využití senzorických a robotických systému v praxi, virtuální reality, maximální využití diagnostiky těchto systémů 6

3 Základní aspekty Neurorehabilitace
Finančně náročná (zapojení klienta a rodiny) Časově náročná (individualizace terapie, max. využití kombinace FET, Robo/mechanoterapie v kombinaci s individual terapií dle cílů) Nemáme jistý výsledek, nevíme kam se dostaneme (hodnocení, testování, motivování) 3

4 Cíle rehabilitace u SCI, CVA a TBI
Z hlediska sociálního, psychologického, zdravotního a ekonomického je na prvním místě zajištění bezpečné mobility pacienta a zajištění maximální míru soběstačnosti 7

5 Základní specifika lokalizovaných poranění mozku z rehabilitačního hlediska, versus CMP
Porucha krátkodobé paměti Epilepsie Deprese Trupová, končetinová ataxie Porucha koordinace Poškození okohybných nervů a svalů Porucha kognitivních a expresivních funkci Porucha polykání Zvýšená únava během cvičení Věk- zpravidla mladší a střední věk Dobrý stav cerebrovaskulárního řečiště a kognitivních funkcí před traumatem Celkově dobrý stav kardiorespiračních funkcí a pohybového systému Vysoká motivace Základní očekávání „pokud pacient poranění mozku přežije a jeho stav je slučitelný se životem, má vysoký rehabilitační potenciál“ 8

6 Definice Rehabilitační mediciny Loewenstein Rehabilitation center Israel
Kompletace procesu minimalizace postižení Prevence a minimalizace komplikací plynoucí ze specifického postižení Minimalizace mezery mezi rehabilitačním potenciálem a aktuální funkcí Dimenze této mezery determinuje úroveň zkušeností nezbytných k její minimalizaci (specializace!!!) 6

7 Kritické klinické rozhodování u CMP/TBI
Předpoklad trvalých následků patologie pohyb/trup Předpoklad plné obnovy funkce pohyb/trup 9

8 Hodnocení cílů rehabilitace u CVA a TBI
Stanovení krátkodobých, střednědobých, dlouhodobých cílů (patient oriented, family goals), plán propuštění a plán zajištění kontinuity péče po propuštění z primární péče Nástroj FIM, Barthel- míra soběstačnosti, mobility, zhodnocení ekonomické náročnosti péče o klienta Berg Balance hodnocení (senzitivní nástroj predikce rizika pádů), 14 položek, 0-4 hodnocení, max 56 (nad 45 safe) Timed Up and Go (TUG)-jdi 3 m, 20s soběstačná chůze, 30s asistance 10 m chůze- rychlost chůze (normal, maximální), kadence, symetrie Kontinuální chůze na 6 min- výdrž vzdálenost (predikce submax. spotřeby O2), projekce nastupující únavy do pohybového vzorce, kardiopulmonální kompenzace Nepřímé hodnocení kvalitativních ukazatelů monitorováním vitálních funkcí- TF, TK, SO2, VO2max (ukazatel energetické náročnosti pohybu) Pro HK používáme Ergoterapeutických testů (Fugl Mayer hodnocení) Asworth Scale (u tonické spasticity) 10

9 Tvorba cílů v kontextu úkolově orientované terapie
Definice cílů na přímou odezvu: v kontrole funkčnosti a efektivity rehabilitačního procesu v každém bodě rehabilitace (vnitřní terapeutův audit) v motivaci a udržení motivace pacienta a rodiny, že se terapie někam ubíra- tam kam jsme definovali cíl v objektivizaci hodnocení a standardizaci kombinací rehabilitačních postupů (externí audit) synchronizaci cílů mezi terapeutem, pacientem a rodinou prioritizace cílů (nemůžeme stihnout všechno, přesto postupujeme systematicky) 9

10 Struktura tvorby cílů Plán propuštění a následná péče se definuje hned po příjmu Krátkodobý cíl- délka 1 týden, definován terapeutem, odsouhlasený pacientem Střednědobý cíl- délka cca 1 měsíc, definován terapeutem a pacientem, stanovení úspěšných milníků v terapii, nezbytných pro rozvoj další funkce úkolově orientované terapie Dlouhodobý cíl- doba pobytu, definovaný pacientem, rodinou, konzultován terapeutem 10

11 Metodika práce s TBI/CVA pacientem
Zajištění včasné a intenzivní rehabilitace využitím robotických systémů již ve stádiu, kdy pacient ještě není schopen spolupracovat, ale je již stabilizovaný (přístrojová reedukace pohybů již na lůžku, basální stimulace) Maximální možná vertikalizace, sed, stoj, reedukace chůze robotickými systémy, využití biofeedbacku, augmentované reality Maximální využití úkolově orientované terapie, CIMT, Automatic relearing program Maximální využití FES pro detonizaci spastických svalů a funkční elektrickou stimulaci / kombinace s RAR Uvážlivé využití botoxu Maximalizace péče týmovou spoluprací- ergoterapie ve stoji, společná cvičení PT/OT, logoped, psycholog se účastní přímo terapie s PT/OT nebo následují doporučení o nastavení pacienta od PT/OT, neurolog vyšetření během PT/OT jednotky Centralizace péče a hodnocení pacienta směrem k jeho pracovnímu prostředí (PT/OT cvičebna) směrem z klinik 15

12 Antispasticity management
Spasticitu můžeme využít jako opěrnou, stabilizační funkci V bodě, kdy nám limituje rehabilitační cíle můžeme zahájit antispastickou intervenci: progresivně resistentní cvičení (posilování) FYT (detonizujicí elektogymnastika přímo na spastický sval- u těžší spasticity nebo na antagonistu, v případě reciproční inhibice, kdy spasticita může kompenzovat funkčně oslabený sval), teplo/chlad repetitivní trénink (jízda na ergometru, chůze, Lokomat) vertikalizace, kombinace s FES polohování v nafukacích dlahách (kompresivní terapie) 12

13 Metody velmi včasná rehabilitace
Protahování, pasivní pohyb!!!-senzorická stimulace pohybu přes svalová vřeténka, receptory ve šlachách a kloubech (neuroplasticita) Pasivní mobilita na lůžku „shaking pacienta“ (dynamické otáčení, sed/leh, vertikalizace v sedě, stoji)- ovlivnění ventilace a evakuace exudátu směrem ven Periferní mobilizace nervového systému Posun myofasciálních tkání dle etáží Vybavování bolestivých podmětů- únikové reakce (musí být přítomna reakce na bolest) Využití robotických vertikalizačních polohovacích stolů+ FES Využití klasických polohovacích stolů s progresivní vertikalizací a monitoringem vitálních funkcí (stanovit cíl terapie) v kombinaci s FES (stimulace posturální multisenzorové složky) FES na lůžku Pneumatické polohovací dlahy Řešení bolesti- spouštové body,přes monitoring vitálních funkcí (tep, tlak) Klasické terapeutické přístupy basální stimulace a multisensorického přístupu Suprakmenová stimulace, Vojta 13

14 Konsensus velmi včasné rehabilitace u nestabilních pacientů
Rehabilitační potenciál pacientů na DIP a DIOP, kteří jsou již stabilizováni po kritickém onemocnění, úrazu, ale není plně obnovena další životní funkce nebo je vysoké riziko selhání Jak užít intenzivní rehabilitaci a přitom neohrozit pacienta?? Základní očekávání- očekává se riziko úmrtí,v nejhorším případě pacient zemře…pokud přijmeme tuto tezi, tak můžeme jít pouze nahoru…pacient má šanci, že nemusí zemřít Nutný konsensus mezi rodinou, pracovištěm a poskytovatelem služby

15 Sumace podmětů U robotické a senzorické rehabilitaci využíváme efektu sumace a dosažení kritické úrovně intenzity cvičení pro trvalou fixaci pohybových vzorů a překlenutí problému s krátkodobou pamětí Koncept Automatizovaného znovuvytvoření pohybových vzorců (Automatic relearning program) s využitím vertikálních zrakových podmětů v interiérech a včasnou vertikalizaci Omezení funkce zdravé končetiny (Constraint Induced Motion therapy) ortézami, fixace trupu při nácviku chůze Stimulace FES a využití biofeedbacku (PC systémy pro zpětnou kontrolu pozice trupu a kvality prováděného pohybu) Cybex-izometricko, izotonicko, izokinetická přístrojová terapie s biofeedbackem, variabilita adaptérů-nácvik jednotlivých funkcí FES- elektrofonatická stimulace hlasivek, polykání s biofeedbackem 21

16 Interdisciplinární versus multidisciplinární péče
Interdisciplinární (časově a organizačně náročnější) koordinovaný styl práce s centralizací na pacienta hodnocení pacienta a reakcí v přirozeném prostředí maximalizace rehabilitačních postupů sdílením kontinuální proces získávání mezioborových zkušeností udržování vysokého standardu terapie (minimalizace negativní křivky procesu učení) Multidisciplinární (jednoduché na organizaci, časově nenáročné paralelní práce klinických specialistů pacient není hodnocen v přirozeném prostředí duplikace nebo desynchronizace péče o pacienta chybí vnitřní audit

17 Pacient RHB lékař Manager týmu PT OT Logoped Neurolog Internista
Herní terapeut Psycholog Sociální pracovník Internista 16

18 Základ úspěšné neurorehabilitace
Osobnost terapeta (umění prodat své cíle, motivace) Aktivní přístup pacienta, rodiny (couching versus individual cvičení) Dostatek času (potenciál nebo zlepšení se může objevit i několik let po inzultu mozku) Přístrojové vybavení senzoricky a roboticky asistované rehabilitace (výrazná extenze terapie) Schopnost definovat cíle Kombinace FYT + individual. terapie 18

19 Úspěšná neurorehabilitace
může být bolestivá, nepříjemná, frustrující (pro pacienta i terapeuta) musí být intenzivní (intenzita stimulů, zatížení) četná (počet opakování, délka terapeutické jednotky) častá (periodicita terapeutických jednotek) 19

20 Neuroplasticita Nejvýznamnějším elementem v augmentaci neurální aktivity je intenzivní, úkolově orientované cvičení s augmentovaným biofeedbackem u neurorehabilitace pacientů a dosažení kritické úrovně intenzity cvičení pro pozitivní dlouhodobou fixaci. (Journal of Automatic control, Popovič,2005) 23

21 22

22 Proces motorického učení I.
24

23 Proces motorického učení II.
25

24 Teorie stanovení kritické úrovně intenzity cvičení
26

25 Stanovení kritické úrovně cvičení
25

26 Kolísání funkce HK během 2 letého RHB plánu (Fugl Mayer hodnocení)
27

27 Časová osa efektivního využití roboticky asistovaného pohybu pro neuropacienty, v primární, sekundární a terciální sféře rehabilitace 28

28 Klinický protokol- frekvence a délka cvičení u robotické reedukace lokomoce
Výzkumy se shodují na schématu: 15-30 min 3-5x týden 10-24 jednotek 33

29 Erigo- včasná rehabilitace s FES stimulací včasná vertikalizace kombinovaná s neurofacilitační stimulací lokomoce, podpora hemodynamických funkcí, lepší tolerance vertikalizace pacienta s ohledem na ortostatickou hypotenzi, podpora peristaltiky 35

30 Valedo- senzorická terapie augmentovaná realita s biofeedbackem jako motivační, hodnotící a kvalitativní nástroj pohybové terapie pro terapii vertebroalgických syndromů 36

31 Děkuji za pozornost 41