Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Kritická klinická rozhodování v interdisciplinární rehabilitační péči o pacienty po CMP a traumatickém poranění mozku v kontextu krátkodobých, střednědobých.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Kritická klinická rozhodování v interdisciplinární rehabilitační péči o pacienty po CMP a traumatickém poranění mozku v kontextu krátkodobých, střednědobých."— Transkript prezentace:

1 Kritická klinická rozhodování v interdisciplinární rehabilitační péči o pacienty po CMP a traumatickém poranění mozku v kontextu krátkodobých, střednědobých a dlouhodobých cílů (profesionalizace a objektivizace rehabilitační péče) Mgr. Jakub P ě tioký RU Kladruby

2 Profesionální a ekonomická odpov ě dnost za rehabilita č ní proces S rozvojem nových technologií a rostoucími finančními nároky na rehabilitaci roste i odpovědnost rehabilitačních pracovníků na efektivní, účelnou a „ekonomicky odpovědnou“ rehabilitační péči S rozvojem nových technologií a rostoucími finančními nároky na rehabilitaci roste i odpovědnost rehabilitačních pracovníků na efektivní, účelnou a „ekonomicky odpovědnou“ rehabilitační péči Rehabilitační cíle musí být měřitelné a kvantifikovatelné v čase, používáme funkční nástroje hodnocení, které nám pomáhají optimalizovat rehabilitační proces a zkvalitňovat péči o CVA pacienta (podpora EBM v rehabilitaci) Rehabilitační cíle musí být měřitelné a kvantifikovatelné v čase, používáme funkční nástroje hodnocení, které nám pomáhají optimalizovat rehabilitační proces a zkvalitňovat péči o CVA pacienta (podpora EBM v rehabilitaci) Kvantifikace rehabilitačních cílů má přímou odezvu v kvalitativní složce rehabilitace- sumací podmětů Kvantifikace rehabilitačních cílů má přímou odezvu v kvalitativní složce rehabilitace- sumací podmětů Maximální a efektivní využití senzorických a robotických systému v praxi, virtuální reality, maximální využití diagnostiky těchto systémů Maximální a efektivní využití senzorických a robotických systému v praxi, virtuální reality, maximální využití diagnostiky těchto systémů 6

3 3 Základní aspekty Neurorehabilitace Finančně náročná (zapojení klienta a rodiny) Časově náročná (individualizace terapie, max. využití kombinace FET, Robo/mechanoterapie v kombinaci s individual terapií dle cílů) Nemáme jistý výsledek, nevíme kam se dostaneme (hodnocení, testování, motivování) 3

4 Cíle rehabilitace u SCI, CVA a TBI Z hlediska sociálního, psychologického, zdravotního a ekonomického je na prvním místě zajištění bezpečné mobility pacienta Z hlediska sociálního, psychologického, zdravotního a ekonomického je na prvním místě zajištění bezpečné mobility pacienta a zajištění maximální míru soběstačnosti a zajištění maximální míru soběstačnosti 7

5 Základní specifika lokalizovaných poran ě ní mozku z rehabilita č ního hlediska, versus CMP 1)Věk- zpravidla mladší a střední věk 2)Dobrý stav cerebrovaskulárního řečiště a kognitivních funkcí před traumatem 3)Celkově dobrý stav kardiorespiračních funkcí a pohybového systému 4)Vysoká motivace 5)Základní očekávání „pokud pacient poranění mozku přežije a jeho stav je slučitelný se životem, má vysoký rehabilitační potenciál“ 1)Porucha krátkodobé paměti 2)Epilepsie 3)Deprese 4)Trupová, končetinová ataxie 5)Porucha koordinace 6)Poškození okohybných nervů a svalů 7)Porucha kognitivních a expresivních funkci 8)Porucha polykání 9)Zvýšená únava během cvičení 8

6 6 Definice Rehabilitační mediciny Loewenstein Rehabilitation center Israel Kompletace procesu minimalizace postižení Prevence a minimalizace komplikací plynoucí ze specifického postižení Minimalizace mezery mezi rehabilitačním potenciálem a aktuální funkcí Dimenze této mezery determinuje úroveň zkušeností nezbytných k její minimalizaci (specializace!!!) 6

7 Kritické klinické rozhodování u CMP/TBI P ř edpoklad trvalých následk ů patologie pohyb/trupP ř edpoklad trvalých následk ů patologie pohyb/trup P ř edpoklad plné obnovy funkce pohyb/trup 9

8 Hodnocení cíl ů rehabilitace u CVA a TBI – Stanovení krátkodobých, střednědobých, dlouhodobých cílů (patient oriented, family goals), plán propuštění a plán zajištění kontinuity péče po propuštění z primární péče – Nástroj FIM, Barthel- míra soběstačnosti, mobility, zhodnocení ekonomické náročnosti péče o klienta – Berg Balance hodnocení (senzitivní nástroj predikce rizika pádů), 14 položek, 0-4 hodnocení, max 56 (nad 45 safe) – Timed Up and Go (TUG)-jdi 3 m, 20s soběstačná chůze, 30s asistance – 10 m chůze- rychlost chůze (normal, maximální), kadence, symetrie – Kontinuální chůze na 6 min- výdrž vzdálenost (predikce submax. spotřeby O2), projekce nastupující únavy do pohybového vzorce, kardiopulmonální kompenzace – Nepřímé hodnocení kvalitativních ukazatelů monitorováním vitálních funkcí- TF, TK, SO2, VO2max (ukazatel energetické náročnosti pohybu) – Pro HK používáme Ergoterapeutických testů (Fugl Mayer hodnocení) – Asworth Scale (u tonické spasticity) 10

9 9 Tvorba cílů v kontextu úkolově orientované terapie Definice cílů na přímou odezvu: – v kontrole funkčnosti a efektivity rehabilitačního proce s u v každém bodě rehabilitace (vnitřní terapeutův audit) – v motivaci a udržení motivace pacienta a rodiny, že se terapie někam ubíra- tam kam jsme definovali cíl – v objektivizaci hodnocení a standardizaci kombinací rehabilitačních postupů (externí audit) – synchronizaci cílů mezi terapeutem, pacientem a rodinou – prioritizace cílů (nemůžeme stihnout všechno, přesto postupujeme systematicky) 9

10 10 Struktura tvorby cílů Plán propuštění a následná péče se definuje hned po příjmu Krátkodobý cíl- délka 1 týden, definován terapeutem, odsouhlasený pacientem Střednědobý cíl- délka cca 1 měsíc, definován terapeutem a pacientem, stanovení úspěšných milníků v terapii, nezbytných pro rozvoj další funkce úkolově orientované terapie Dlouhodobý cíl- doba pobytu, definovaný pacientem, rodinou, konzultován terapeutem 10

11 Metodika práce s TBI/CVA pacientem Zajištění včasné a intenzivní rehabilitace využitím robotických systémů již ve stádiu, kdy pacient ještě není schopen spolupracovat, ale je již stabilizovaný (přístrojová reedukace pohybů již na lůžku, basální stimulace) Zajištění včasné a intenzivní rehabilitace využitím robotických systémů již ve stádiu, kdy pacient ještě není schopen spolupracovat, ale je již stabilizovaný (přístrojová reedukace pohybů již na lůžku, basální stimulace) Maximální možná vertikalizace, sed, stoj, reedukace chůze robotickými systémy, využití biofeedbacku, augmentované reality Maximální možná vertikalizace, sed, stoj, reedukace chůze robotickými systémy, využití biofeedbacku, augmentované reality Maximální využití úkolově orientované terapie, CIMT, Automatic relearing program Maximální využití úkolově orientované terapie, CIMT, Automatic relearing program Maximální využití FES pro detonizaci spastických svalů a funkční elektrickou stimulaci / kombinace s RAR Maximální využití FES pro detonizaci spastických svalů a funkční elektrickou stimulaci / kombinace s RAR Uvážlivé využití botoxu Uvážlivé využití botoxu Maximalizace péče týmovou spoluprací- ergoterapie ve stoji, společná cvičení PT/OT, logoped, psycholog se účastní přímo terapie s PT/OT nebo následují doporučení o nastavení pacienta od PT/OT, neurolog vyšetření během PT/OT jednotky Maximalizace péče týmovou spoluprací- ergoterapie ve stoji, společná cvičení PT/OT, logoped, psycholog se účastní přímo terapie s PT/OT nebo následují doporučení o nastavení pacienta od PT/OT, neurolog vyšetření během PT/OT jednotky Centralizace péče a hodnocení pacienta směrem k jeho pracovnímu prostředí (PT/OT cvičebna) směrem z klinik Centralizace péče a hodnocení pacienta směrem k jeho pracovnímu prostředí (PT/OT cvičebna) směrem z klinik 15

12 12 Antispasticity management Spasticitu můžeme využít jako opěrnou, stabilizační funkci V bodě, kdy nám limituje rehabilitační cíle můžeme zahájit antispastickou intervenci: – progresivně resistentní cvičení (posilování) – FYT (detonizujicí elektogymnastika přímo na spastický sval- u těžší spasticity nebo na antagonistu, v případě reciproční inhibice, kdy spasticita může kompenzovat funkčně oslabený sval), teplo/chlad – repetitivní trénink (jízda na ergometru, chůze, Lokomat) – vertikalizace, kombinace s FES – polohování v nafukacích dlahách (kompresivní terapie) 12

13 13 Metody velmi včasná rehabilitace Protahování, pasivní pohyb!!!-senzorická stimulace pohybu přes svalová vřeténka, receptory ve šlachách a kloubech (neuroplasticita) Pasivní mobilita na lůžku „shaking pacienta“ (dynamické otáčení, sed/leh, vertikalizace v sedě, stoji)- ovlivnění ventilace a evakuace exudátu směrem ven Periferní mobilizace nervového systému Posun myofasciálních tkání dle etáží Vybavování bolestivých podmětů- únikové reakce (musí být přítomna reakce na bolest) Využití robotických vertikalizačních polohovacích stolů+ FES Využití klasických polohovacích stolů s progresivní vertikalizací a monitoringem vitálních funkcí (stanovit cíl terapie) v kombinaci s FES (stimulace posturální multisenzorové složky) FES na lůžku Pneumatické polohovací dlahy Řešení bolesti- spouštové body,přes monitoring vitálních funkcí (tep, tlak) Klasické terapeutické přístupy basální stimulace a multisensorického přístupu Suprakmenová stimulace, Vojta 13

14 14 Konsensus velmi včasné rehabilitace u nestabilních pacientů Rehabilitační potenciál pacientů na DIP a DIOP, kteří jsou již stabilizováni po kritickém onemocnění, úrazu, ale není plně obnovena další životní funkce nebo je vysoké riziko selhání Jak užít intenzivní rehabilitaci a přitom neohrozit pacienta?? Základní očekávání- očekává se riziko úmrtí,v nejhorším případě pacient zemře…pokud přijmeme tuto tezi, tak můžeme jít pouze nahoru…pacient má šanci, že nemusí zemřít Nutný konsensus mezi rodinou, pracovištěm a poskytovatelem služby

15 Sumace podm ě t ů U robotické a senzorické rehabilitaci vyu ž íváme efektu sumace a dosa ž ení kritické úrovn ě intenzity cvi č ení pro trvalou fixaci pohybových vzor ů a p ř eklenutí problému s krátkodobou pam ě tíU robotické a senzorické rehabilitaci vyu ž íváme efektu sumace a dosa ž ení kritické úrovn ě intenzity cvi č ení pro trvalou fixaci pohybových vzor ů a p ř eklenutí problému s krátkodobou pam ě tí Koncept Automatizovaného znovuvytvo ř ení pohybových vzorc ů (Automatic relearning program) s vyu ž itím vertikálních zrakových podm ě t ů v interiérech a v č asnou vertikalizaciKoncept Automatizovaného znovuvytvo ř ení pohybových vzorc ů (Automatic relearning program) s vyu ž itím vertikálních zrakových podm ě t ů v interiérech a v č asnou vertikalizaci Omezení funkce zdravé kon č etiny (Constraint Induced Motion therapy) ortézami, fixace trupu p ř i nácviku ch ů zeOmezení funkce zdravé kon č etiny (Constraint Induced Motion therapy) ortézami, fixace trupu p ř i nácviku ch ů ze Stimulace FES a vyu ž ití biofeedbacku (PC systémy pro zp ě tnou kontrolu pozice trupu a kvality provád ě ného pohybu)Stimulace FES a vyu ž ití biofeedbacku (PC systémy pro zp ě tnou kontrolu pozice trupu a kvality provád ě ného pohybu) Cybex-izometricko, izotonicko, izokinetická p ř ístrojová terapie s biofeedbackem, variabilita adaptér ů -nácvik jednotlivých funkcíCybex-izometricko, izotonicko, izokinetická p ř ístrojová terapie s biofeedbackem, variabilita adaptér ů -nácvik jednotlivých funkcí FES- elektrofonatická stimulace hlasivek, polykání s biofeedbackemFES- elektrofonatická stimulace hlasivek, polykání s biofeedbackem 21

16 16 Interdisciplinární versus multidisciplinární péče Interdisciplinární (časově a organizačně náročnější) –koordinovaný styl práce s centralizací na pacienta –hodnocení pacienta a reakcí v přirozeném prostředí – maximalizace rehabilitačních postupů sdílením – kontinuální proces získávání mezioborových zkušeností – udržování vysokého standardu terapie (minimalizace negativní křivky procesu učení) Multidisciplinární (jednoduché na organizaci, časově nenáročné – paralelní práce klinických specialistů – pacient není hodnocen v přirozeném prostředí – duplikace nebo desynchronizace péče o pacienta – chybí vnitřní audit

17 16 PT RHB lékař Manager týmu Pacient OT Logoped Sociální pracovník Psycholog NeurologInternista Herní terapeut

18 18 Základ úspěšné neurorehabilitace Osobnost terapeta (umění prodat své cíle, motivace) Aktivní přístup pacienta, rodiny (couching versus individual cvičení) Dostatek času (potenciál nebo zlepšení se může objevit i několik let po inzultu mozku) Přístrojové vybavení senzoricky a roboticky asistované rehabilitace (výrazná extenze terapie) Schopnost definovat cíle Kombinace FYT + individual. terapie 18

19 19 Úspěšná neurorehabilitace může být bolestivá, nepříjemná, frustrující (pro pacienta i terapeuta) musí být –intenzivní (intenzita stimulů, zatížení) – četná (počet opakování, délka terapeutické jednotky) – častá (periodicita terapeutických jednotek) 19

20 Neuroplasticita Nejvýznamn ě jším elementem v augmentaci neurální aktivity je intenzivní, úkolov ě orientované cvi č ení s augmentovaným biofeedbackem u neurorehabilitace pacient ů a dosa ž ení kritické úrovn ě intenzity cvi č ení pro pozitivní dlouhodobou fixaci.Nejvýznamn ě jším elementem v augmentaci neurální aktivity je intenzivní, úkolov ě orientované cvi č ení s augmentovaným biofeedbackem u neurorehabilitace pacient ů a dosa ž ení kritické úrovn ě intenzity cvi č ení pro pozitivní dlouhodobou fixaci. (Journal of Automatic control, Popovi č,2005)(Journal of Automatic control, Popovi č,2005) 23

21 22

22 Proces motorického u č ení I. 24

23 Proces motorického u č ení II. 25

24 Teorie stanovení kritické úrovn ě intenzity cvi č ení 26

25 25 Stanovení kritické úrovně cvičení 25

26 Kolísání funkce HK b ě hem 2 letého RHB plánu (Fugl Mayer hodnocení) 27

27 Č asová osa efektivního vyu ž ití roboticky asistovaného pohybu pro neuropacienty, v primární, sekundární a terciální sfé ř e rehabilitace 28

28 Klinický protokol- frekvence a délka cvi č ení u robotické reedukace lokomoce Výzkumy se shodují na schématu:Výzkumy se shodují na schématu: –15-30 min –3-5x týden –10-24 jednotek 33

29 Erigo- v č asná rehabilitace s FES stimulací v č asná vertikalizace kombinovaná s neurofacilita č ní stimulací lokomoce, podpora hemodynamických funkcí, lepší tolerance vertikalizace pacienta s ohledem na ortostatickou hypotenzi, podpora peristaltiky 35

30 Valedo- senzorická terapie augmentovaná realita s biofeedbackem jako motiva č ní, hodnotící a kvalitativní nástroj pohybové terapie pro terapii vertebroalgických syndrom ů 36

31 D ě kuji za pozornost 41


Stáhnout ppt "Kritická klinická rozhodování v interdisciplinární rehabilitační péči o pacienty po CMP a traumatickém poranění mozku v kontextu krátkodobých, střednědobých."

Podobné prezentace


Reklamy Google