Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

2013 Marek Vácha Není to ani narození, svatba nebo smrt, nýbrž gastrulace, která je nejdůležitějším momentem vašeho života. Lewis Wolpert (1986)

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "2013 Marek Vácha Není to ani narození, svatba nebo smrt, nýbrž gastrulace, která je nejdůležitějším momentem vašeho života. Lewis Wolpert (1986)"— Transkript prezentace:

1 2013 Marek Vácha Není to ani narození, svatba nebo smrt, nýbrž gastrulace, která je nejdůležitějším momentem vašeho života. Lewis Wolpert (1986)

2 Neplodnost  Neplodnost = neschopnost počít dítě během jednoho roku nechráněného pohlavního styku s normální frekvencí  pravděpodobnost otěhotnění zcela zdravého páru při nechráněném styku a jednom menstruačním cyklu je 25% (VIZ ale i následující diapozitiv)  do poloviny roku otěhotní asi 60% párů a po roce pravidelného nechráněného styku 83% párů (VIZ ale i následující diapozitiv) (Uhrová E., Brandejská M., Vilímová Š., Potužníková P., Macek M. sen. Současné možnosti asistované reprodukce Praktický lékař 84/ p. 638)

3 50% žen usilujících o těhotenství (20- 34let) otěhotní do 2 měsíců, 80% do půl roku. Pouze u 25% ovulačních cyklů mladých zdravých žen dochází k těhotenství.

4  Průměrná pravděpodobnost otěhotnění zdravé ženy věku do 35 let, která má pravidelný nechráněný pohlavní styk se zdravým mužem, je 16%, žena tedy v průměru otěhotní za 6 menstruačních cyklů.  Asistovaná reprodukce v České republice ZDRAVOTNICKÁ S T A T ISTI K A. Vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR ve spolupráci s Národním registrem asistované reprodukce. Praha 2, Palackého nám. 4

5 Neplodnost  u nás 10% - 15% (!) nechtěně neplodných partnerských dvojic  dnes se udává již každé páté manželství  V ČR na milion obyvatel asi 800 cyklů umělého oplodnění  ve Spojených státech přibližně každý sedmý pár je nechtěně neplodný

6 Neplodnost - V současné době cca 15 – 20% párů - Příčina u muže 35-45% -Vrozené (Klinefelterův syndrom, mikrodelece Y chromozomu, neřešený kryptorchismus…) -Získané (pozánětlivý stav – gonorea, parotitis, trauma, hormonální, toxická, imunologická…) - Příčina u ženy 45-55% -Vrozené (Turnerův syndrom, testikulární feminizace…) -Získané (morfologické abnormality, hormonální příčiny + anovulace, imunologická, POF, psychogenní…) - U obou manželů 15-20% - Nezjistitelná 5-10%

7  IVF+ET není jedinou možností pro páry s opruchou plodnosti  ze všech pacientů, kteří hledají řešení poruch plodnosti jen 3% potřebují  většina párů s poruchami plodnosti velmi dobře odpovídají na méně komplikovanou léčbu, jako je  hormonální terapie  umělá inseminace (artificial insemination)  (Gilbert, S.C., Tyler, A.L., Zackin, E.J., (2005) Bioethics and the New Embryology. Sinauer Associates, Inc. W.H. Freeman & comp. Sunderland, MA U.S.A. p. 65)

8 "Neplodnost" a neplodnost  zdá se, že v naší civilizace nejprve klesl počet dětí v rodinách na tři, pak na dvě a nyní i na jedno či žádné ...a teprve potom či současně se objevila neplodnost biologická  (volně podle Stanislava Komárka)

9  V České Republice působí 40 center asistované reprodukce (2012). Některá centra jsou součástí univerzitních pracovišť, převážně se však jedná o soukromá (komerční) zařízení a významnou část jejich klientely tvoří zahraniční klienti.

10

11

12

13 Údaje z roku 2011 doposud nejsou na publikované... (11/10/2012) Dobrý den, posílám statistiku o cyklech IVF a ET v letech 2010 a 2011, jejímž zdrojem je Národní registr asistované reprodukce: 2010  IVF:  ET:  IVF:  ET:  Jedná se o započaté cykly, ne o počty žen, které umělé oplodnění podstoupily. Jedna žena tak může být počítána v roce několikrát. V současné chvíli se začíná pracovat na publikaci z dat NRAR, která by vzniklou mezeru vyplnila.  S pozdravem  Radka Kremerová, Ústav zdravotnických informací a statistiky

14  data z roku 2011 doposud (10/10/2013) nejsou k dispozici  V roce 2009 pracoviště provedla  celkem cyklů IVF,  z toho u žen s občanstvím v ČR,  4453 u žen ze zemí EU, a 761 u žen mimo EU.  Ve většině případů se jednalo o ženy postupující umělé oplodnění, v 1244 případech se jednalo o dárkyně. Pracoviště lákají zahraniční klienty s poukazem na vysoký standard péče, zkušené odborníky, nadprůměrnou úspěšnost léčby, finanční dostupnost a rovněž liberální legislativu.  Podle zákonů ČR je darování gamet anonymní, dobrovolné a bezplatné (dárci však mají nárok na “přiměřenou kompenzaci”), vzájemná identifikace dárců a příjemců není možná. ( Zdroj dat: Národní registr asistované reprodukce, ÚZIS ČR )

15 ČR  průměrný věk prvorodiček je 26,3 roku  před 80ti lety bylo neplodné každé desáté manželství, dnes každé páté  pětina mladých lidí v ČR plánuje pouze jedno dítě  3 % lidí v ČR nechtějí mít dítě vůbec  průměrný věk žen žádající AR je 32 let  v roce 2007 proběhlo v ČR porodů  z toho bylo 7 % = po léčbě neplodnosti  a 3 % = po asistované reprodukci

16 1. Stimulace ovarií 2. Odebrání oocytů 3. Fertilizace (IVF) 4. Embryotransfer (ET)

17

18 „Human IVF Meeting“, Washington, 1971  Jim Watson: neopravitelné chyby by mohly být udělány a vzhledem k tomu, že se jedná o lidské bytosti, práce by neměla být provedena  Leon Kass: zdůrazňuje možnost abnormalit  Paul Ramsey: prokreace je Boží dílo, do kterého by lidé neměli být zasahovat  Jones, W.H., (2012) Personhood Revisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion and the Law. Langdon Street Press. Minneapolis, MN. p. 18

19 Leon Kass, 1971  „Protože nové procedury IVF a laboratorní kultivace lidských embryí v sobě pravděpodobně nese závažné riziko poškozené jakéhokoli dítěte takto vytvořeného, zdá se, že neexistuje žádný eticky přijatelný způsob, jak pokračovat.  Člověk nemůže z etických důvodů zvolit pro dítě neznámá rizika, kterým bude muset čelit a zároveň život, ve kterém jim bude muset čelit.  The New England Journal of Medicine, 1971  Jones, W.H., (2012) Personhood Revisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion and the Law. Langdon Street Press. Minneapolis, MN. p.19

20 Leon Kass, 1971  „v tuto chvíli neexistuje žádný způsob, jak dopředu zjistit, zda životaschopné dítě, vzniklé procedurami IVF, kultivováním a transferem lidských embryí bude deformované, sterilní nebo retardované.“  The New England Journal of Medicine, 1971  Jones, W.H., (2012) Personhood Revisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion and the Law. Langdon Street Press. Minneapolis, MN. p.19

21 Paul Ramsey, 1972  „Musím usoudit, že IVF představuje neetický lékařský experiment na možných budoucích lidských bytostech, a proto by se měla stát subjektem absolutního morálního zákazu.“  The Journal of the American Medical Association, 1972  Jones, W.H., (2012) Personhood Revisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion and the Law. Langdon Street Press. Minneapolis, MN. p.20

22 První „test tube baby“  25. června1978 – porod Luisy Joy Brownové, Anglie, první „dítě ze zkumavky“ Louise Brownová se svými rodiči ve svých 25 letech v roce 2003 Porod LB. Patrick Steptoe vpravo, Robert Edwards vlevo

23  Oba lékaři provedli více než 40 embryotransferů než se jim zdařilo navodit první těhotenství. Naneštěstí se jednalo o ektopické těhotenství a muselo být abortováno. Louse Brownová se narodila z druhého těhotenství.

24  2010: Od roku 1978 se ve světě narodilo kolem 4 miliónů dětí pomocí technik asistované reprodukce.  2012: 5 milliónů Prof. Edwards a Louise Brownová v roce 2008, kdy L. Brownová oslavila 30. narozeniny. Dítě počala přirozenou cestou.

25 USA: Elisabeth Carr, December 28, 1981, Norfolk, Virginia Dr. Howard Jones s manželkou Gregorianna Jones na tiskové konferenci ohlašují první „dítě ze zkumavky“ v USA

26

27 USA: Elisabeth Carr se stává matkou, 1999 „Měla jsem normální koncepci a normální těhotenství navzdory mému abnormálnímu dětství.“ com/news/health/a rticles/2010/08/06/ a_first_for_the_first /?page=1

28 Situace ve světě  Klonování za účelem reprodukce: zakázáno všude, u nás evropským zákonem, který ČR podepsala 1. října 2001  3% dětí (!) v ekonomicky vyspělých státech se rodí z IVF

29 Situace ve světě  1983 = dárcovství oocytu  1993 = ICSI  2000 = PGD

30 Situace v EU  v letech 1997 – 1999 se v Evropě provedlo 200,230, cyklů IVF = nárůst o 10% ročně  efektivita kolem 30% (dnes 35% - 40%), u čerstvých embryí je dvojnásobná oproti rozmražení (15%)  ČR má výrazně více vícečetných těhotenství než je evropský průměr

31 Situace u nás  Brno – první IVF ve východním bloku, metoda GIFT. Ale do roku 1987 v ČR jen 10 dětí  1988 – první dvojčata v ČR  1994 – první trojčata v ČR

32 Situace u nás  Vícečetná těhotenství tvoří 20 až 40 procent všech gravidit, ke kterým došlo po in vitro fertilizaci.  V některých státech určuje zákon, že lze přenést pouze dvě embrya.  Po pětadvaceti letech (2003) ode dne, kdy se v roce 1978 ve Velké Británii narodila jako první dítě ze zkumavky Louise Brownová, se díky této metodě na celém světě narodilo přes milión dětí.  v roce 2010 to je 4,3 miliónu dětí

33 Situace v ČR  1991 = 1,8 dítěte na ženu  2005 = 1,1 dítěte na ženu ...aby se populace obnovovala, musí být 2,1 dítěte na ženu...

34 Situace v ČR  dnes až 85 % všech metod IVF+ET je pomocí ICSI ...a klesá tedy poptávka po dárcovství spermií  „dárcovství“ oocytů naopak stoupá  Švédsko: každý občan 18+ má právo znát své biologické rodiče  Když ve Švédsku prošel v roce 1985 zákon, nařizující zaznamenat identitu donora spermií, aby dítě po dosažení 18. roku věku mohlo případně kontaktovat svého biologického otce, výsledkem bylo téměř totální vymizení dárců spermatu a odkazování neplodných párů do jiných oblastí Skandinávie.  v ČR je dárcovství anonymní

35  Austrálie: registr identifikuje dárce a tento registr je dostupný dětem od 18. roku věku. Jedná se o ekvivalent zákona o adopcích.  USA: všechny státy Ameriky shodně chrání identitu jak dárců tak i příjemců.  (Dorff, E.N., (2003) Matters of Life and Death. A Jewish Approach to Modern Medical Ethics. The Jewish Publication Society, Philadelphia, PA, p. 86)

36 NEPOVINNÁ ČÁST Příčiny poruch plodnosti

37 Vyšetření I. MUDr. Karel Janíček Vyšetření muže:  Spermiogram

38 muž vytvoří denně až spermií spíše bychom měli hovořit o poruchách plodnosti – neplodnost je ortel

39 Počty spermií miliónů na ml miliónů na ml počet "normálních" spermií spadl ze 60 miliónů na ml na 20 miliónů v témže období (Carlsen, E., Giwercman, A., Keiding, N., Skakkebaek, N., (1992) Evidence of decreasing quality of semen during past 50 years. Brit. Med. J. 305: )

40 Vyšetření II. MUDr. Karel Janíček Vyšetření ženy  Ultrazvuk Ovulační cyklus Anovulace

41 Příčiny neplodnosti 5 % - 15 % (Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str ) zůstává nevysvětleno - a dokonce i tehdy může být léčba úspěšná. Za neplodnost páru bývá asi ve 40 % případů zodpovědná žena a v dalších 40 % muž. dnes (2010) cca 85 % párů po léčbě porodí

42 Psychogenní neplodnost a psychický distress nevysvětlená neplodnost nemusí být totožná s psychogenní neplodností  představa spontánního otěhotnění po provedené adopci se zřejmě nezakládá na pravdě  podobně představa "jestliže chci dítě, musím přestat chtít dítě" (zatím, zdá se, neexistuje důkaz že vzdání se touhy po dítěti pomáhá zvýšit stupeň početí) (Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str ) 15 % - 20 % všech párů prožilo tak stresující zkušenost s reprodukční medicínou, že vyžadují psychologické poradenství (Boivin, J., Kentenich, H., (2002) Guidelines for counselling in infertility. Oxford University Press, Oxford.)

43

44 Psychický distress a neplodnost Emoční vzestupy a pády ("emoční horská dráha") se stávají zřetelné v prvních letech neúspěšné terapie zdá se, že psychogenní diagnóza neplodnosti by mohla být považována za zdroj "iatrogenního" stresu sama o sobě (Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str )

45 Příčiny neplodnosti u žen  Poškození nebo ucpání vejcovodů  Chromozomální problémy  Hormonální problémy  Endometrióza (přítomnost sliznice dělohy v sousedních reprodukčních tkáních)  Příliš hustý cervikální hlen  Imunologická rejekce spermatu  Problémy s uhnízděním oplodněného vajíčka  Předčasná menopauza

46 Příčiny neplodnosti u mužů  Pokles kvality spermatu (příliš málo spermií, azoospermie (=absence spermií ve spermatu), špatná pohyblivost spermatu, neúspěšná penetrace)  Chromozomální problémy  Autoimunita k vlastním spermiím  Epididymální blokáda chámovodů (ucpání seminálního kanálku nadvarlete způsobené infekcí, blokáda výtoku spermatu způsobená infekcí)  Kartagenerův syndrom  Koitální problémy (impotence, ejakulační selhání)  Vazektomie

47 Neplodnost je chápána jako sociální stigma  Starý Zákon – neplodnost je znamení nepřízně Jahveho (VIZ Davidova žena Míkal, žalmy atd.)  V jiných kulturách jsou společenské sankce ještě silnější, zejména v zemích třetího světa, kde jsou děti zárukou pro stáří  V polyteistických vírách jsou velmi důležité bohyně plodnosti a v monoteistických jsou stejně významná dogmata o reprodukci jako základu života

48 Neplodnost je chápána jako sociální stigma  Šťastní kdo se bojí Hospodina, kdo kráčí po jeho cestách.. tvá manželka bude jako plodná réva uvnitř tvého domu, tvoji synové jako výhonky oliv kolem tvého stolu... (kniha Žalmů)  jsou neplodní lidmi druhé kategorie…?

49

50 Užitečné termíny  Asistovaná reprodukce = souhrn postupů, využívajících k dosažení těhotenství laboratorní ošetření zárodečných buněk (spermií, oocytů) a embryí.

51 Užitečné termíny  In vitro fertilizace (IVF) - odběr vajíček (oocytů), jejich oplození mimo tělo ženy (in vitro), a přenesení (transfer) vzniklých embryí do dutiny děložní.  Prodloužená kultivace embryí (PK) – kultivace embryí déle než 48 hodin. Umožňuje přenášet embrya ve vyšším vývojovém stádiu (blastocysta), což se blíží přirozenému uhnízdění embrya v děloze a zvyšuje úspěšnost umělého oplození.  Intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI) - Injekce jediné, vybrané spermie přímo do cytoplasmy vajíčka. Zvyšuje úspěšnost umělého oplození u párů s problematickými spermiemi, či protilátkami proti spermiím u ženy.

52 Užitečné termíny  Preimplantační genetická diagnostika (PGD) –  Vyšetření buněk z preimplantačních embryí s cílem detekce genetických a/nebo chromozomálních vad před embryotransferem.  Kryokonzervace embryí - zmrazení několikabuněčných embryí.  Kryoembryotransfer (KET) - přenos rozmrazených embryí.  Kryokonzervace spermií - zmrazení spermií.  Intrauterinní inseminace (IUI) - Zavedení spermií přímo do dutiny děložní.

53 Užitečné termíny  homologní oplodnění (AIH – artificial insemination husband)  sociální rodiče jsou totožní s biologickými  dárci gamet budou dítě vychovávat  heterologní oplodnění (AID artificial insemination donor)  alespoň jeden biologický rodič nebude zároveň rodičem sociálním  alespoň jedna gameta pochází od dárce  snaha je pokud možno zkrátit cestu spermie k vajíčku, přes GIFT, po IVF+ET až po ICSI  minimálně jedna banka spermií v USA je specializována na odběr spermií lidem nadprůměrného IQ – problémy s tím, že dítě „je zneužito tak, že je nuceno stát se intelektuálem“ (Encyclopedia of Bioethics,4/2219)  bod varu dusíku = -195,8 stupňů Celsia

54

55 Léčba I. MUDr. Karel Janíček  Vysvětlení situace  Koncepční optimum  Menstruační kalendář, sledování cervikálního hlenu, ovulační testy…  Psychoterapie

56 Léčba II. MUDr. Karel Janíček  Stimulace ovulace

57 Léčba III. MUDr. Karel Janíček  Intrauterinní inseminace

58 Léčba IV. MUDr. Karel Janíček  In vitro fertilizace (IVF)

59 Léčba V.  ICSI (intracytoplasmatic sperm injection) Testikulární biopsie pro ICSI např. zde: ICSI video např. zde eo/2716/ICSI-- Intracytoplasmic-Sperm- Injection

60

61 IVF + ET Odběr oocytů gg_retrieval.htm obvykle je každý oocyt inkubován hod s pohyblivými spermiemi fertilizace nastává v 50% - 70% případech Embryotransfer: obvykle 3 dny po fertlizaci (embryo má 6-8 buněk)

62 Promývání spermií (Sperm washing)  odebrané spermie jsou umístěny do hustého roztoku a jen ty, které jsou schopny plavat na povrch jsou odebrány  tato metoda selektuje pohyblivé spermie, neboť pohyblivost je dobrým znakem, že spermie je živá a v kondici  vybrané spermie jsou pak uměle kapacitovány tak, že jsou po několik hodin ponechány v roztoku bohatém na proteiny a ionty vápníku

63 Assistovaný hatching  pokud se IVF úspěšně zdařila, avšak ani po několika cyklech se nezdařila implantace, může se provést asistovaný hatching  do zona pellucida se pomocí lasery vyřeže otvor (či prostor) a následně se provede embryotransfer  =ah3An0vYz-U =ah3An0vYz-U  tato technika zajistí, že se embryo snáze "vyklube" ze zona pellucida včas a implantuje se

64 "...je to vlastně jednoduché."

65 Cryopreservation  1983: první transfer kryopreservovaného (zamraženého a rozmraženého) lidského embrya  úspěšnost 50% - 33% vzhledem k úspěšnosti čerstvých embryí

66 IVF + ET  ivf krok za krokem  Hormonální léčba stimulující dozrání několika vajíček  GnRH agonista potlačí aktivitu všech ostatních hormonů (injekce nebo nosní sprej po dobu (obvykle) dvou týdnů před podáním gonadotropinů a pak dalších dní v závislosti na reakci)  Gonadotropiny stimulující růst folikulů a vyvolávající ovulaci

67 IVF + ET  Sledování průběhu léčby: měření růstu folikulů, individuální dávkování léků, prevence vedlejších účinků  pomocí transvaginálního ultrazvukového vyšetření (dva až třikrát během léčebného cyklu)  někdy měřením hladiny hormonů ve vzorku krve  Odběr vajíček, obvykle v krátkodobé narkóze, trvá asi 10 až 20 minut  prováděno pod kontrolou transvaginálního ultrazvuku  odběr přes pochvu ( hodin po poslední hormonální injekci)  Odběr spermií, prováděný ve stejný den jako odběr vajíček  Oplození  Příprava vajíček a spermií a společná kultivace do druhého dne  Další den jsou vajíčka prohlédnuta pod mikroskopem  Přenos embryí (obvykle dva až tři dny po oplození)  Transvaginální přenos (transfer) embryí  embryo je tvořeno 2 – 8 buňkami  Umístění embryí do dělohy  Zbylá embrya jsou obvykle zmražena  Těhotenský test / sledování průběhu těhotenství

68 Úspěšnost závisí na věku ženy  2005, po jednom cyklu odebrání gamet  věk ženy  pod 35 roků: 31%  roků: 25,5%  roků: 17,1%  nad 40 roků: méně než 5%  (Gilbert, S.C., Tyler, A.L., Zackin, E.J., (2005) Bioethics and the New Embryology. Sinauer Associates, Inc. W.H. Freeman & comp. Sunderland, MA U.S.A. p.69)

69

70 ...je většinovým názorem, že tyto /přirozeně počaté/ děti jsou stejně normální jako všechny děti, které se rodí neplodným párům /po AR/.  Jones, W.H., (2012) Personhood Revisited. Reproductive Technology, Bioethics, Religion and the Law. Langdon Street Press. Minneapolis, MN. p.21

71

72 Ovariální hyperstimulační syndrom  z intravaskulárního prostoru unika tekutina bohatá na bílkovinu a ta se hromadí v břišní nebo pohrudniční dutině  stoupá propustnost cév  zahušťování a embolizace krve  poruchy práce ledvin, druhotně i dalších orgánů, např. jater  dušnost, únava, žena je apatická, bolí ji břicho, ztrácí chuť k jídlu, může zvracet  folikulů může být až 50 a jejich hormonální účinek se potencuje  OHS má 4 stupně, 1% případů se dostane do 3. stupně

73 Syndrom ovariální hyperstimulace  „…druhý pokus byl jako zlý sen…...nikdo mě neupozornil, že existuje něco, jako hyperstimulační syndrom.., začalo mi být špatně asi až za týden po odběru vajíček, byla jsem doma a nemohla jsem dýchat…vrazilo se mi to do plic……takže mě nejdřív léčili na plicním..a pak si to někdo spojil a dali mě na gyndě na jipku a připojili na kyslík…na tři týdny…byla to strašná bolest…to bylo hodně zlý…tenkrát jsem si přála nebýt těhotná…bylo mi mizerně…vlastně jsem se pořád dusila…byla jsem strašně oteklá…měla jsem v sobě 10 kg otoku… poprvé jsem zažila, že je mi kůže malá…injekční stříkačkou, bez umrtvení, mi z dělohy odsávali vodu…doktor tenkrát říkal: „Nechtěl bych být ženská“…snášela jsem to hodně špatně…chtěla jsem pryč!...nechtěla jsem žádný dítě…“  asistovane-reprodukce asistovane-reprodukce

74 Marek Vácha

75

76

77 na konkrétní částka není uvedena

78

79

80 Darování oocytů

81

82

83

84

85 UK  V roce 2003 bylo ve Velké Británii darováno za účely výzkumu pouze 20 oocytů. Ty oocyty, které pocházejí z nadbytku při programech IVF byly obvykle nevalné kvality.  tato skutečnost vedla HFEA v roce 2007 k tomu, aby dovolila výzkumníkům vykupovat oocyty za £250 za odběr, ačkoli byly ženy vybízeny, aby poukázaly na fakt, že jednají altruisticky.  ženám, které darovaly takto oocyty bylo nabízeno, že pokud ony samy půjdou na IVF, budou platit poloviční cenu, což jim ušetří přibližně £1500

86 UK  kritici se obávají, aby nedošlo k exploataci chudých žen žijících v UK, či žen, které by přijely do Velké Británie pouze za účelem prodání oocytů.  (Mepham, B., (2008) Bioethics. An Introduction for the Biosciences. Oxford University Press, Oxford, p. 143)

87


Stáhnout ppt "2013 Marek Vácha Není to ani narození, svatba nebo smrt, nýbrž gastrulace, která je nejdůležitějším momentem vašeho života. Lewis Wolpert (1986)"

Podobné prezentace


Reklamy Google