Čtyři principy lékařské etiky 2012 Marek Vácha Čtyři principy lékařské etiky

Čtyři principy lékařské etiky Nonmaleficence Beneficence Autonomie Spravedlnost

Princip dvojího účinku Hlavní činnost je sama o sobě dobrá nebo aspoň indiferentní Přímým záměrem jednajícího je efekt dobrý, přičemž špatný efekt není podporován, ať již jako prostředek, nebo jako cíl Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného, který z akce vyplývá jako sekundární nebo nanejvýše jako paralelní k efektu dobrému Pozitivní efekt převažuje nad efektem negativním, nebo je aspoň stejný. Aktivita, která má i negativní efekty nemůže být nahrazena v dané situaci jinou, bez těchto efektů

Princip dvojího účinku paliativní péče „zabíjí“ bolest, eutanázie zabíjí nemocného

Princip dvojího účinku podávání opioidů terminálně nemocným návyk, tlum dechového centra, snížená peristaltika hysterektomie u těhotné ženy, pokud má nádor děložního krčku sporný případ: provedení potratu u těžké diabetičky darování kostní dřeně, krve, ledviny

Podávání morfia terminálně nemocným Použitý postup (podání léků) je činnost dobrá Záměrem lékaře je tlumení bolesti (a ne zkrácení života) Dobrý efekt (úleva od bolesti) není způsoben špatným efektem (zkrácením života) Existuje závažný důvod, velká bolest člověka, blížícího se ke smrti, který ospravedlňuje i možné tolerování efektu špatného (riziko nevelkého zkrácení končícího života) Pokud by byla jiná možnost, jak tlumit bolest, a to bez rizika špatného efektu, pak by bylo jistě nutné dát této možnosti přednost

Terminální sedace terminální sedace = podávání léčiv nemocnému s cílem udržet ho v hluboké sedaci či kómatu až do smrti, a to bez podávání umělé výživy či hydratačních infuzí terminální sedace znamená pomoc při umírání (help in dying) a nikoli pomoc zemřít (help to die)

Paternalismus Lékař Pacient

Paternalismus Hippokratova přísaha Lékař  Aby nemocní opět nabyli zdraví, nařídím opatření podle svého nejlepšího vědění a posouzení a budu od nich vzdalovati všechno zlé a škodlivé. Pacient

Partnerství Lékař Pacient

Realita Lékař Pacient

Paternalismus podle H. Haškovcové lékař má Větší znalosti a pochopení problému choroby Je si velmi vědom omezenosti léčebných postupů Dříve neměl lékař konkurenci ani ve věcech medicínských, ani lidských Má garanci hodnot, jimiž neomezeně vládne, většinou správně Neočekává ze strany pacienta žádnou korekci svých rozhodnutí

Paternalismus Pacient Přesouvá odpovědnost na lékaře. Očekává, že lékař podle svého nejlepšího svědomí rozhodne v pacientův prospěch Svůj názor neprosazuje, protože jej často ani neumí formulovat Bezvýhradně přijímá stanoviska lékaře

Paternalismus x partnerství lékař převyšuje pacienta nejen ve znalostech, je garantem věcí i obecně lidských pacient ani neumí artikulovat co mu chybí pacient přijímá lékařovy rady s vděčností, nežádá se po něm, aby byl spoluautorem své terapie, a on to ani neumí pacient je s daným stavem spokojen pacient i lékař jsou oba odborníci, každý ale ve svém oboru pacient je sám architektem své terapie není problémem vyžádat konsultaci u jiného lékaře a pak zvolit buď osobu lékaře, nebo terapii

Paternalismus x partnerství kritika vztah nikdy nebude symetrický, lékař bude vždy nadřazený jeho znalosti budou vždy větší pacient (patior = trpět) již ze své definice bude vulnerabilní bylo by velmi kontroverzní říct, že individuals know their own interests better than anyone else neustálé nebezpečí zneužití the patient´s needs, as defined by the professional, cannot cancel the patient´s substantive rights.

Otázka druhého názoru Např. konzilium = odborná porada dvou či více lékařů, kteří se dohodnou na nejvhodnějším postupu. Pacient bývá s výsledky seznámen. Dnes je ale garantováno pacienta na spoluúčast při rozhodování o dalším léčebném postupu. Může se domáhat povolání konsiliáře. Nebo se bez vědomí ošetřujícího lékaře obrátí pacient na jiného lékaře. Pacient si tak nakonec z několik,a lékařů vybere buď léčbu, nebo lékaře. (Obecně se soudí, že na to laik nemá dostatek znalostí. Přesto se na jeho názor bere ohled) Zdá se, že se pacienti rozhodují podle nemedicínských kriterií. Požaduje se, aby v nepřehledné situaci pacient označil jednoho lékaře jako „identifikovatelného“, kterému svěří všechny informace a jehož požádá, aby převzal plnou odpovědnost za léčbu. Může se stát, že pacient tuší, že na první pohled bezesporný první názor může být ve skutečnosti velmi sporný Pacient má vědět, že každý postup má své výhody i nevýhody a že dokonce nemusí existovat konečný názor na daný problém

Otázka druhého názoru Alternativní medicína: (homeopatie, léčitelství…) biochemicky se zdá že nemůže fungovat, ale nedá se podceňovat. Jen málo lékařů vytvoří takovou atmosféru důvěry, že se jim pacient svěří že navštěvuje léčitele

Autonomie kasuistika Janet P., praktikující členka společnosti Svědkové Jehovovi odmítla před svým porodem podepsat souhlas s případnou transfúzí krve, pokud by ji potřebovala. Těsně po porodu přichází lékaři k názoru, že nově narozené dítě nutně potřebuje transfúzi krve, aby se zabránilo retardaci dítěte a možná i jeho smrti Rodiče odmítají souhlas s transfúzí Vrchní soudce Tim Murphy rozhoduje, že dítěti se má poskytnout transfúze krve navzdory protestům rodičům Během těchto rozhodování se Janet P. stává hemorhagickou a lékař navrhuje hysterektomii, aby se zabránilo dalšímu krvácení Manžel Janet P., rovněž Svědek Jehovův, souhlasí s hysterektomií, ale nesouhlasí s transfúzí krve pro svou manželku Tentýž soudce Tim Murphy v tomto případě nenařizuje soudně transfúzi krve Janet P. umírá o několik hodin později, její dítě přežilo (Childress, J.F. (1981) Priorities in Biomedical Ethics. The Westminster Press, Philadelphia, p.18-19)

Autonomie kauza „Půlnoční bouře“ Blanka Fuxová a Jaroslav Blovský se rozhodují mít porod doma dát své dceři jméno „Půlnoční bouře“ nechtějí ji dát očkovat a neobstarali ji průkaz zdravotního pojištění holčička není zapsána u žádného dětského lékaře nemá rodný list holčička byla odebrána ve stáří devíti měsíců, plně kojená, rodičům se zdaří ji získat zpět až po měsíci rodiče odmítající dát své dítě očkovat v případě nemoci dítěte však nepochybně lékařskou pomoc vyhledají ohrožení ostatních sdělování diagnózy

Autonomie AIDS – udělat povinný screening rizikových nebo neudělat? jen se prohloubí propast mezi zdravými a nemocnými nepojištění pojišťovnou vyhazov z práce či z bytu ANO: mnoho HIV+ se o své nemoci vůbec dovědí znalost je dobrá pro omezení sexuálních aktivit volby zda otěhotnět či ne, dárcovství krve atd. 50 % - 70 % nových případů onemocnění je způsobeno tím, že nositelé netuší, že jsou HIV pozitivní

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život osoby s rizikovým chováním jednou ročně … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS každý rok se nakazí 40 000 Američanů zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich (250 000) o svém nakažení neví

AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

Autonomie problém tzv. alternativní medicíny

Spravedlnost Lékař je odpovědný nejen svému pacientu, ale svým způsobem i ostatním pacientům Libertarianismus – zdroje mají být distribuovány podle principu trhu (pro ty, kdo si je mohou a chtějí dovolit, s určitým minimem péče pro chudé) – spíše USA Utilitarismus – zdroje mají být distribuovány podle principu maximálního dobra pro všechny Egalitarismus – zdroje mají být distribuovány přísně podle potřeb – dnes Švédsko Restorativismus – zdroje mají být distribuovány tak, aby byli upřednostněni historicky znevýhodněni – dnes v JARu

Princip spravedlnosti princip sociální užitečnosti (v případě teroristického útoku či živelné katastrofy ošetřit nejprve lékaře a sestry, aby se mohli zapojit do další pomoci ostatním) principu loterie (náhodné losování), principu neosobní volby (kdo dřív přijde je ošetřen přednostně)