Lucie Bankovská Motlová Psychiatrická propedeutika Úvod do psychopatologie Status praesens psychicus Lucie Bankovská Motlová

Co se dnes naučíte Klasifikace příznaků duševních poruch Rozpoznání v klinické praxi Subjektivní příznaky (NO), objektivní příznaky (SPP)

Subjektivní a objektivní příznaky, syndromy Příznak subjektivní: popis pacienta „cítím se pomalý, smutný, pláču, budím se ráno, vyčítám si, že jsem neměl studovat, nemám na to“ Zaznamená se v Nynějším onemocnění Příznak objektivní: popis lékaře psychomotorická retardace, nálada pokleslá, lakrimace, terminální insomnie, autoakusace, snížené sebehodnocení Zaznamená se v Status praesens psychicus Syndrom: skupina subjektivních a objektivních příznaků, které dohromady tvoří základní klinickou jednotku Depresivní syndrom Zaznamená se jako Pracovní diagnóza

Status praesens psychicus Vědomí a orientace Celkové vzezření Postoj k vyšetření Psychomotorika a volní aktivita Řeč Vnímání Nálada a afektivita Myšlení (forma, obsah) Kognitivní funkce (intelekt, pamět, pozornost) Náhled (nosognosie) Spolehlivost (hodnověrnost) Kontrola impulzů Suicidální úvahy/konání

Vědomí a orientace Norma: bdělé, jasné (vigilní, lucidní) Kvalitativní porucha: delirium, amence (zmatenost), obnubilace (mrákotný stav) Kvantitativní porucha: somnolence, sopor, koma

Delirium Organický mozkový syndrom, současné poruchy vědomí, pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotoriky a cyklu spánek a bdění. Průběh je měnlivý v čase. Charakteristická trias: narušené vědomí: snížená jasnost a snížená schopnost zaměřit a udržet pozornost změna poznávacích schopností: poruchy paměti, desorientace, narušená řeč, vnímání kolísavý průběh

Vědomí a orientace: Vyšetření Delirium: ukázka Vědomí a orientace: Vyšetření Orientace časem: Víte, jaký je den v týdnu? Datum? Roční období? Orientace místem: Jak se to tu jmenuje? Ve kterém jsme městě? Orientace situací: Co je to za zařízení? Jakou má vyšetřující úlohu? Orientace osobou: Jak se jmenujete?

Celkové vzezření Nápadnosti zevnějšku Odpovídá vzhled věku? Nápadně sešlý, zanedbaný, puntičkářsky vystrojený, přehnaně ozdobený, tetovaný, s ochrannými pomůckami proti domnělému nebezpeční Jizvy (například po sebepoškozování)

Postoj k vyšetření Odchylky od společensky přijatelného chování? Přichází ochotně? Spolupracuje? Svádí vyšetřující? Reaguje podrážděně, zlostně, či je vstřícný? Je netečný? Oční kontakt

Video: Katatonní příznaky Psychomotorika Poruchy skladby motorického aktu: Kvantitativní: psychomotorický útlum – zpomalenost, akineza, hypokineza, stupor psychomotorická excitace – zvýšená vzrušivost, hyperkineze, agitovanost, neklid, akathisie Kvalitativní: Katatonní akineza: katalepsie – setrvávání v navozených pozicích, flexibilitas cerea, stupor, mutismus, psychická poduška Katatonní hyperkineza: stereotypie, verbigerace (opakování slov), aktivní negativismus, echolalie a echopraxie (opakování po někom), manýrování (bizarnosti), katatonní raptus Video: Katatonní příznaky

Katatonní příznaky Manýrování běžné jednání je doplněno o nepřiměřené bizarní projevy, výsledkem je nepřirozenost nebo situaci neadekvátní obřadnost například při stolování, oblékání nebo psaní Sterotypie opakující se pohyby určitých částí těla, bez souvislosti s celkovou pohybovou aktivitou Povelový automatismus automatické a okamžité reakce na povel, jakkoli nesmyslný, přičemž jinak pacient nespolupracuje Katalepsie zaujímání a udržování nevhodných nebo nezvyklých poloh končetin nebo těla (nástavy) (nemocný např. setrvává v postoji na jedné noze, leží na lůžku se zvednutou hlavou – příznak „podušky“) Flexibilitas cerea vosková ztuhlost, při manipulaci s částí těla imponují končetiny jako by byly z vosku, kladou plastický odpor (např. při pokusu postavit pacienta z předchozího příkladu na obě nohy) Grimasování nezvyklé a více či méně nápadné repetitivní výrazy v obličeji Negativismus Aktivní: chování přesně opačné, než je požadováno (na výzvu „pojďte dopředu” jde dozadu) Pasivní: na výzvu reaguje pasivně Echomatismy automatické opakování projevů druhého člověka („opičení se”) Stupor vymizení pohybové aktivity a řeči při plně zachovalém vědomí Excitace, raptus výrazný psychomotorický neklid s bezcílným jednáním (pacient s nezúčastněným výrazem hází květináči)

Psychomotorika: Vyšetření Tempo inhibované či zrychlené? Mimovolní či abnormální pohyby? Třes? Tiky? Neklid? Rituály? Katatonní příznaky? Mimika: hypomimie, maskovitý obličej, výraz utrpení, nápadná afektovanost, Nadměrná gestikulace, vymizelá gesta?

Psychomotorika: Vyšetření Celkové držení těla a chůze Jsou pohyby účelné? Je přítomen stupor či agitovanost?

Řeč Tok řeči Tichá, pomalá, hlučná, rychlá Verbalizuje spontánně či pouze jednoslovně odpovídá Odpovídá po latencích Afázie, mutismus, koktavost, logorhoe, koprolalie, inkoherence, slovní salát, echolalie

Vnímání: Nepatické projevy Eidetismus – představa tak živá, že má charakter vjemu (děti) Synestesie – vybavení vjemu v jednom smyslovém orgánu při podráždění druhého (barevná hudba) Paobrazy – přetrvávající vjemy v době, kdy vyvolávající podnět již nepůsobí Pareidolie – z nepřesně ohraničených počitků se vytvářejí jasné vjemy – v mracích postavy, atd. - blízko iluzím Smyslové klamy – nesprávné hodnocení prostorových poměrů

Vnímání: Poruchy Výpad funkce smyslového orgánu : organické postižení orgánu - senzorické , sensitivní psychogenní poruchy – konverzní – dissociativní gnostické poruchy - leze mozkových laloků – agnosie - porucha schopnosti porovnat vjem s získanými vzpomínkami Kvantitativní poruchy zvýšená vnímavost - percepce v širším rozsahu, stoupá kapacita vnímání, obyčejně na úkor kvality – intoxikace, manický sy atd. snížená vnímavost – snížená percepční kapacita, stav, kdy je snížená psychická činnost –tlumivé látky, deprese Kvalitativní poruchy

Vnímání: Kvalitativní poruchy Iluze („šálení smyslů“) vjemy, při kterých není objektivní skutečnost správně vnímána jsou vyvolány skutečným podnětem Příklad: pacient sděluje, že elektrický kabel je had Halucinace vjemy, které vznikají bez současného vnějšího podnětu a mají pro jedince charakter skutečnosti.

Halucinace: Podle smyslů sluchové elementární (akoazmata) složité (komplexní) - auditivně verbální, imperativní, teleologické, antagonistické zrakové elementární (fotomy) komplexní mikropsie, makropsie hemianopsie: ve slepých částech zorného pole Pickovy vize: lidé prostupují stěnami, bortí se stěny Lhermitteovy pedunkulární: pohybující se „v divadle“ autoskopické : vidí sebe sama

Halucinace: Podle smyslů Čichové: olfakce, odorace Chuťové: gustace Taktilní: cítí dotyky, píchání, pálení, elektrizování, dráždění na genitálu Cenestopatické (viscerální, orgánové): změny na vnitřních orgánech (kamenné srdce, cítí, jak krev stéká po mozku) Kinestetické: přesvědční, že létá, padá

Halucinace Verbálně motorické Seglasovy: jeho ústy mluví jiná osoba, Graficko motorické: jeho rukou píše někdo jiný Inadekvátní: halucinuje vjemy jiným než příslušným čidlem: čichá rukama Asociované: po primární halucinaci následuje další: slyší hlas, že bude otráven a následně ucítí jed Intrapsychické: odnímání (amputace) či vkládání (imputace) myšlenek; ozvučování a zveřejňování

Halucinace a iluze Sluchové (hlasy) slyší jeden nebo více hlasů, mužské či ženské, někdy hovořící o pacientovi ve třetí osobě; komentují pacientovy myšlenky či chování, radí mu a hádají se přikazují mu (imperativní !!) „Jsi nepřítel lidstva, za tohle budeš ztrestán!“ slyší ve své hlavě nemocný, který se v koupelně snaží přehlušit hlasitě tekoucí vodou dialog dvou hlasů domlouvajících se na jeho likvidaci. Zrakové (vidiny) vidí normální, menší (mikropsie) či větší (makropsie) objekty objekty se jeví více či méně známý a reálný (deja vu, derealizace), nebo bizarní „Andělé létali nad náměstím Republiky a současně zmizely všechny vstupy do metra.“ „Jsou kolem mě malí mužíčci, když na ně chci sáhnout, uhnou.“ Taktilní referuje o dotykových pocitech, často v kontextu s bludy zevní kontroly Cítí stékat krev po mozku. Cítí infarkty v srdci, které mu tajný dělali na dálku. Cítí působení infračervených paprsků na kůži vysílaných sousedem přes zeď. Čichové a chuťové cítí příjemné vůně či nepříjemné pachy, často spjato s bludem otravovanosti z kategorie paranoidně-perzekučních bludů Najednou pociťovala fialky a rozkvetlou louku (v zimě). Cítí chemikálie vypuštěné do pokoje, požaduje pečlivou analýzu ovzduší a odmítá spát v ložnici. Jídlo zapáchalo, protože bylo otráveno, a tak nejí a nepije.

Vnímání: Vyšetření Má nějaké neobvyklé smyslové prožitky? Má nějaké mimořádné schopnosti, které jiní lidé nemají? Slyší zvuky či hlasy, aniž by byl někdo v místnosti, komu by patřily? Co říkají, přikazují něco (auditivní halucinace imperativní)? Radí mu (teleologické)? Vkládá mu někdo myšlenky do hlavy, či je odnímá? Vysilá myšlenky na dálku či je přijímá, má telepatické schopnosti? (intrapsychické halucinace) Vidí něco pozoruhodného? Vidí to i vyšetřující? Cítí nějaké pachy či vůně, případně chutě?

Vnímání: Observace Nonverbální projevy: naslouchací postoje či zakrývání uší doprovázející sluchové halucinace smetávání domnělého hmyzu z přikrývky u zrakových halucinací drbání kůže u taktilních halucinací

Vnímání Má pocit, že je někým jiným, že si je cizí, připadá si jako loutka (depersonalizace)? Připadá mu okolí změněné, jakoby za skleněnou stěnou, aniž by to mohl sám ovlivňovat (derealizace)?

Emoce a afektivita Emoce: vyjadřují sujektivní vztah člověka k jeho vlastním projevům i k situacím z jeho okolí Afektivita: pohotovost k emoční reakci, individuálně specifické emoční projevy jedince Emotivita: celková dlouhodobá emoční charakteristika jedince

Rozdělení emocí Podle polarity: kladné, záporné Podle kvality: nižší (vázané na základní potřeby), vyšší – city (sociální: láska, úcta; estetické; etické) Podle intenzity, trvání a průběhu: afekt: prudká emoční reakce, rychlý vznik, bouřlivý průběh, krátké trvání; nálada: stav vyjadřující trvalejší pohotovost emoční reakce v určitém směru, nižší intenzita, delší trvání

Poruchy afektu Zvýšená afektivní dráždivost: zvýšená pohotovost k patickým afektivním reakcím (organicita, intoxikace, psychóza) Patický afekt: pod vlivem vnějších událostí, bouřlivý neklid, bezcílné jednání, obnubilace na vrcholu, ukončeno (někdy) spánkem a vždy amnésií Nezvládnutý afekt: jedinec se nedokáže ovládat, není porucha vědomí Afektivní stupor: neschopnost řeči, vymizení gest, vědomí není porušeno Afektivní ztlum: klid v situacích, které jinak vyvolávají silnou emoční reakci Anxiosní raptus: agrese vycházející z výrazné úzkosti

Poruchy nálady Expanzivní nálady Euforie Manická nálada: vystupňovaná veselost Extatická nálada: vystupňovaná blaženost Explozivní nálada: výbušná (např. alkoholismus) Moria: veselá nálada s nemístným vtipkováním, vulgárním žertovánímí Rezozantní nálada (dysforie): zlobná podrážděnost

Poruchy nálady Depresivní nálady: snížená emoční reaktivita, snížené sebevědomí, tempo, útlum, smutek Anxiosní: úzkostná Bezradná: neschopnost akce a řešení Apatická: lhostejnost Anhedonie: neschopnost prožívat radost Morozní: mrzutá Melancholie

Poruchy emotivity s převahou kvalitativní Emoční labilita: neschopnost udržet emoce v jedno směru Emoční inkontinence Oploštělá emotivita: nezájem, snížená aktivita Emoční ambivalence: podnět může vyvolat protikladné emoce Emoční tenacita: opak emoční lability Alexithymie: neschopnost číst vlastní emoce a porozumět jim Katathymie: emoční zkreslení psychických funkcí

Poruchy vyšších citů Sociální tupost Moral insanity: egocentrismus, bezcitnost, bezohlednost Emoční degradace, depravace

Emoce a afektivita: Vyšetření Video AŠ „Popište náladu.“ Jakou náladu má posledních 14 dní? Trvá smutná nálada déle? Kolísá během dne? Cítí úzkost, napětí, nervozitu, výčitky? Je podrážděný, zlostný, veselý či euforický? Pociťuje prázdno nebo normální, smutnou či veselou náladu?

Emoce a afektivita: Vyšetření Vitální symptomy: poruchy spánku (usínání, předčasné probouzení, nadměrná spavost)? ztráta energie? změna zájmu o sexuální aktivity? přítomnost různých tělesných příznaků (tíže v nohou, bolesti zad)? nechutenství či přejídání (včetně změny hmotnosti)?

Emoce a afektivita: Hodnocení Je nálada patická, či reaktivní? Odpovídá afektivita obsahu myšlení (přiléhavá či nepřiléhavá)? Afektivita oploštělá, labilní

Myšlení Dynamika Forma Obsah

Myšlení: Poruchy dynamiky útlum myšlení - zpomalení až výpad bradypsychismus – utlumená i ostatní psych a těl. aktivita záraz myšlení - zástava myšlení pro nedostatek představ, narušena kontinuita myšlení mutismus – útlum myšlení (x aphrasia voluntaria) zrychlené myšlení - pro zrychlení je narušena schopnost udržet detereminující linii, trpí jeho kvalita myšlenkový trysk – tak rychlé, že nevede k závěrům tachypsychismus pseudoinkoherence – neschopnost verbalizovat myšlenkový proces při zrychleném myšlení logorea

Myšlení: Formální poruchy Perseverace – opakuje několikrát totéž slovo Nevýpravné myšlení – setrvání na jedné představě, kolem které se vybavuje množství nepodstaných myšlenek Zabíhavé myšlení - dosahuje cíle oklikami, hlavní směr je přerušován vedlejšími a nepodstatnými myšlenkami Symbolické myšlení - individuální symbolika nesrozumitelná pro okolí Paralogické myšlení – narušení logické vazby myšlení, spojování jevů přes náhodné znaky Autistické myšlení - narušení kontaktu mezi subjektivním světem nemocného a objektivní realitou, subjektivním prožitků je přisuzován charakter reality, ztrácí se zájem o vnější svět. Inkoherentní myšlení - uvolnění asociačních a logických vazeb, narušení kontinuity obsahové souvislosti, tak formálně strukturálních mechanismů Tangenciální myšlení - myšlenky na sebe navazují velmi vzdáleně

Dezorganizace a formální poruchy myšlení Neologismy pojmy vymyšlené pacientem, jimž nikdo jiný nerozumí „Kombilidi a kombilodóni žijí ve vesmíru.“ „Stanu se prezidentem DSA, DSA to je jako USA, ale pro Evropu.“ Ztráta asociací a tangencialita neschopnost udržet téma konverzace za současného zaobírání se idiosynkratickými aspekty slov nebo frází „Kdo je váš terapeut?“ „Můj terapeut se jmenuje doktor Šípek. Šípek je keř šípkový růžový.“ (a ukazuje na keř před pavilonem) Inkoherence projev nemá „hlavu ani patu“, věta postrádá gramatické vazby „Kopec kopec slepice kam, kdo chce kam, tam, …koblížky... však vy víte…“ Zárazy myšlení se zastaví, další myšlenka nenavazuje „Na náměstí Republiky zmizely všechny vchody do metra, vlaky…“ (mlčí) Echolalie pacient opakuje to, co říká terapeut Na otázku „Máte domácí zvíře?“ odpověď: „Domácí zvíře.“ Mutismus pacient nemluví Verbigerace opakování specifických slov beze smyslu „Lalok, lalok, lalokloklok...“

Myšlení: Poruchy obsahu Obsese: vtíravé myšlenky budící úzkost Fobie: strach z nějaké konkrétní situace Bludy: mylný závěr myšlení, podmíněný chorobnou poruchou myšlení; psychotický příznak

Myšlení: Bludy Kriteria bludu: obsahová zvrácenost, nevývratnost, chorobný vznik, vliv na jednání, je to individuální a soukromý útvar Bludné vnímání: skutečnému vnímání se přisuzuje mimořádný význam ve vztahu k vlastní osobě

Myšlení: Vývoj bludu bludná nálada, bludná vztahovačnost, bludné vnímání bludný nápad formovaný blud korekce bludu x petrifikace a chronifikace bludu dissimulace bludu sociální úzdrava

Myšlení: Bludy podle obsahu Expanzivní – přecenění vlastní osoby, důležitosti, schopnosti Extrapotenční – o vlastních schopnostech Megalomanické – o vlastním významu Originární - šlechtického původu Inventorní - vynálezecký Reformátorský Religiosní Kosmický

Myšlení: Bludy podle obsahu Depresivní – podcenění sebe, schopností, nicotnost, ztracenost Mikromanický: je extrémně méněcenný Autoakuzační: sebeobviňuje se Obavný: bludně obavný Ruinační: zkrachoval a o vše přišel Enormity a eternity: bude trpět i po smrti Hypochondrický: bludné přesvědčení o chorobě

Rozdělení bludů podle obsahu Paranoidní – základem je vztahovačnost, připisování významu různým věcem a situacím ve vztahu k sobě, vše je podezřelé, vše je proti němu Paranoidní: podezřívavý Persekuční: přesvědčení o tom, že je na něm činěno příkoří Kverulační: stěžovatelský Emulační: žárlivecký Erotomanický

Bludy Bludy zevní kontroly, amputace či imputace myšlenek (intrapsychické „halucinace“) Pacient si je jist, že mu někdo na dálku přemístil orgány z dutiny břišní do hrudníku a obráceně, aniž by to zanechalo jizvy. Pacient na telepaticky na dálku přemisťuje hudební dílo, jehož adresátem je slavný zpěvák pop-music. „Tajný“ udělali pacientovi 300 mrtvic a 200 infarktů, rušili mu spaní. Bludy vztahovačnosti Pacient je přesvědčen, že lidé v metru o něm všechno vědí a povídají si o něm, písničky v rádiu jsou pro něj. Bludy paranoidně-perzekuční Pacient se cítí pronásledován a ohrožen sousedem, který na pacienta působí laserem přes zeď; proti laseru se proto chrání speciální folií umístěnou na stěně pokoje. Bludy inventorní Pacient představuje přístroj sestavený k ničení vln, jimiž mu mimozemšťané na dálku ruší myšlení a spaní.

Myšlení: Vyšetření Jak pacient formuluje své myšlenky, jak je organizuje a vyjadřuje? Je koherentní ( jasné, logické a tok myšlenek se snadno sleduje)? Přítomnost poruch: formální poruchy a poruchy dynamiky podle spontánní produkce pacienta, obsahové poruchy viz dále

Myšlení: Vyšetření Vyšetříme abstraktní myšlení – posuzujeme myšlenkové operace při výkladu přísloví (schopnost generalizovat a formulovat koncepty; případně odhalí vztahovačnost)

Myšlení: Vyšetření Jak zjistit bludy? Jste v poslední době vztahovačný či podezíravý? Soustředí se na vás lidé v tramvaji, povídají si o vás? Ovlivňuje vás někdo na dálku? Jak to dělá? Jak se při tom cítíte, případně jak se proti tomu bráníte? Sleduje vás někdo? Čím? Ovládá někdo vaše myšlení? Máte pocit, že vám někdo myšlenky do hlavy vkládá či vám je vykrádá nebo odebírá? Máte nějaké zvláštní pocity v těle? Jak si je vysvětlujete? Máte mimořádné schopnosti? Poruchy myšlení: Muž z vesmíru

Myšlení: Zhodnocení bludu Je blud systemizovaný? Je blud bizarní? Odpovídá obsah náladě?

Soustředění Všímáme si, zda pacient během vyšetření udrží pozornost, nerozptyluje se. Hypoprosexie je snížená schopnost soustředění. Orientační vyšetření: sedmičkový test. Požádáme pacienta aby v duchu odečítal (100-7-7---) a říkal nahlas pouze výsledek (93, 86,..)

Intelekt Všímáme si slovní zásoby, způsobu vyjadřování a porovnáváme je s nejvyšším dosaženým vzděláním. Případné snížení intelektových schopností je předmětem psychologického vyšetření. Orientační vyšetření psychiatrem zahrnuje dotazy na základní údaje z historie, zeměpisu, počítání, případně „minivyšetřením“ psychického stavu (Mini-Mental State Examination, MMSE).

Paměť Dlouhodobá: pamatuje si události ze svého života? Krátkodobá: kolik informací si je schopen vybavit po 5 minutách? Požádáme jej, aby si zapamatoval 3 objekty spolu nijak nesouvisející nebo 5 různých čísel a upozorníme jej, že se na ně za pár minut zeptáme. Demence: Kdy jste se narodil? Kolik je vám let? Konfabulace? Ptáme se několikrát za sebou na to samé a získáme různé odpovědi.

Náhled (nozognózie) Zjišťujeme pacientův postoj k onemocnění a případné léčbě. Domnívá se, že se jedná o psychiatrický problém? Potřebuje psychiatrickou nebo psychologickou léčbu? Jaké má plány do budoucna? (Hodnotíme jejich reálnost vzhledem k aktuálnímu stavu.)

Spolehlivost (hodnověrnost) Postihuje situaci? Do jaké míry by mohla být pacientova výpověď ovlivněna floridními psychotickými příznaky, či organickým defektem Simulace či naopak disimulace?

Kontrola impulsů Pozorujeme sebeovládací schopnost pacienta a zhodnotíme, do jaké míry má eventuální impulsivní projevy pod kontrolou (nezdrženlivé chování).

Detailně viz jednotka 45 a video AŠ Suicidální úvahy Zeptáme se na přítomnost suicidálních myšlenek. Zhodnotíme tendence k jejich realizaci. Zhodnotíme celkové riziko. Popíšeme postoj k případnému suicidálnímu pokusu.