Patologie prsu

Patologie prsu záněty fibrocystické změny - neproliferativní nádory - epitelové - fibroepitelové

Puerperální mastitis výskyt obvykle 2-3 týdny po začátku laktace může být sporadická či epidemická (nemocnice) nejčastější vyvolavatel S. aureus vyžaduje okamžitou antibiotickou léčbu

Fibróznĕ cystické zmĕny (mastopatie) příčiny neznámé – nejspíše důsledek periodické hormonální stimulace postihuje nejméně 50% žen v produktivním věku komplexní změny cysty fibróza duktální a lobulární hyperplazie klinický obraz asymptomatické hmatná léze bolestivost prsu

Fibróznĕ cystické zmĕny (mastopatie) vztah ke karcinomu prsu neproliferativní (adenóza, cysty, duktektázie, fibróza, metaplazie…)- nezvyšuje riziko proliferativní (střední nebo floridní duktální hyperplazie, papilomatóza)- 1,5-2x vyšší riziko proliferativní s atypiemi (atypická lobulární či duktální hyperplazie)- 3-5x vyšší riziko

Duktální hyperplazie (epitelióza) zvýšená proliferace epitelu duktů sekundární lumen nepravidelného tvaru a velikosti, často periferně různá architektonická úprava - solidní, papilární, kribriformí heterogenní buňky - variabilní velikost jádra, často příměs myoepitelií, buněk s apokrinní metaplazií

Nádory prsu

Nádory prsu benigní maligní epitelové smíšené (fibroepiteliální) myoepiteliální mezenchymální

Nádory prsu Epitelové nádory Fibroepiteliální (smíšené) nádory benigní papilom adenom carcinoma in situ lobulární duktální maligní invazivní duktální karcinom invazivní lobulární karcinom inflamatorní (erysipeloidní) karcinom Pagetova choroba bradavky fibroadenom phyllodes tumor - benigní - maligní

Benigní epitelové nádory Papilom Adenom intracystický či intraduktální periferní či centrální solitární či mnohotný tubulární laktační apokrinní

Carcinoma in situ

Lobulární proliferativní změny většina vznik v terminální dukto-lobulární jednotce tři kategorie: - lobulární hyperplazie - atypická lobulární hyperplazie - lobulární carcinoma in situ

Lobulární intraepiteliální neoplazie lobulární intraepiteliální neoplazie (zahrnuje atypickou lobulární hyperplazii a lobulární carcinoma in situ) LCIS v 85% multicentrický, ve 30% bilaterální prekurzor invazivního karcinomu (duktálního i lobulárního) - 6,9-12x vyšší riziko vzniku invazivního karcinomu Histopatologický nález: léze lokalizovaná v terminální dukto-lobulární jednotce, asi v 75% s pagetoidním šířením v terminálním duktu lobulární architektura zachována, lobuly expandovány monomorfními málo kohezivními většinou malými buňkami s pravidelnými jádry

Duktální carcinoma in situ většina lézí původ v terminální dukto-lobulární jednotce, méně často ve větších duktech 8-11x vyšší riziko vzniku invazivního karcinomu asi 85% případů detekováno zobrazovacími metodami- ve většině případů mikrokalcifikace (po zavedení screeningu vzestup incidence z 2,4/ 100 tis. žen na 15,8/ 100 tis. žen) Histopatologický nález: architektonika- solidní, papilární, kribriformní, komedonový cytologie (grading) – od pravidelných buněk až po výrazně atypické s četnými mitózami

Karcinom prsu nejčastější maligní nádor užen celosvětově 23% všech maligních nádorů incidence se výrazně zvyšuje s věkem

Epidemiologie u mužů vzácný (nejsou jednoznačné údaje, v roce 1992 mortalita v USA a EU 2 případy/ 1mil. mužů) během posledních 20 let zdvojnásobení počtu přesun do nižších věkových kategorií 1995 v ČR 83,8/ 100 tis. žen 2002 v ČR 102,7/ 100 tis. žen 2002 Evropa 83,6/ 100 tis. žen 2002 svět 60,2/ 100 tis. žen zdroj: ÚZIS

Incidence a mortalita dg. C50 (2006)

Karcinom prsu - etiologie multifaktoriální: - dietní faktory (vysoce kalorická dieta bohatá na živočišné tuky a proteiny) - nízká fyzická aktivita - reprodukční faktory - nízký počet dětí, krátké období kojení - časná menarché, pozdní menopauza - hormonální faktory - hereditární faktory (BRCA1, BRCA2)

Karcinom prsu – klinické rysy nejčastější – hmatná rezistence méně často: - retrakce kůže - inverze bradavky - sekrece z prsu - změny tvaru a velikosti prsu vzácně: - zvětšení axilárních uzlin (bez patrné léze v prsu)

Rizikové faktory (vysoké riziko) věk (největší nárůst incidence po 50 roce věku) geografická lokalizace (vyspělé země- Severní Amerika, Evropa) anamnéza předchozího karcinomu prsu atypická hyperplazie (zejména ve spojení s rodinnou anamnézou) rodinná anamnéza - bilaterální karcinom prsu či karcinom prsu v premenopauze v 1. příbuzenské linii (asi 10% familiární výskyt, AD dědičnost s různou penetrancí)- BRCA1 gen (40-50%), BRCA2 gen, často současně jiné karcinomy (střevo, ovárium, prostata, žaludek, pankreas..)

Rizikové faktory (střední riziko) věk v době menarche a menopauzy (riziko zvyšuje časná menarche- před 11 r.- nebo pozdní menopauza- ženy s menopauzou po 55 r. 2x vyšší riziko než ženy před 45 r.) nuliparita a pozdní věk prvního porodu (nad 30-35 let) vyšší socioekonomická skupina obezita radiace

Rizikové faktory (diskutované riziko) konzumace alkoholu orální kontraceptiva (nemají časný kancerogenní efekt- nedostatečná data v dlouhodobém horizontu, snad mírně h incidence) hormonální substituční léčba (prevence osteoporózy a kardiovaskulárních chorob; zvyšuje riziko karcinomu prsu až o 50%- až po 10-15 letech užívání)

Prevence karcinomu prsu Primární omezené užívání exogenních estrogenů dieta s nízkým obsahem tuků bilaterální mastektomie (95% účinnost) chemoprevence (tamoxifen) – 50% účinnost zdravá strava Sekundární samovyšetřování (všechny ženy nad 20let-1x měsíčně) vyšetření prsů lékařem (žena mezi 20-40rokem- 1x za 2-3 roky) screening (ženy nad 50 event. 40 let, 1x za 1,5-2 roky)

Prognostické faktory grading (stupeň diferenciace) staging (TNM klasifikace) histologický typ nádoru (WHO klasifikace) stav hormonálních receptorů (ER a PR- imunohistochemické stanovení) stav c-erbB-2 receptoru (imunohistochemicky, FISH) proliferační aktivita (imunohistochemicky- Ki-67 index) angioinvaze

c-erbB-2 proto-onkogen (HER2-neu) homolog epidermálního růstového faktoru lokalizace na 17q12 185-kD transmembránový glykoprotein s vnitřní tyrozin-kinázovou aktivitou ligand nebyl identifikován, zřejmě tvoří heterodimery s dalšími receptory této rodiny a amplifikuje jejich signály overexprese u 20-30% karcinomů (většina má zároveň amplifikaci genu) léčba blokátorem receptoru – trastuzumab (Herceptin ®) efektivní u 20% pacientek s amplifikací pacientky s overexpresí- málo účinná léčba alkylačními látkami, dobrá účinnost antracyklinů detekce: amplifikace – (fluorescenční) in situ hybridizace . . : overexprese- imunohistochemické metody

Invazivní duktální karcinom nejčastější typ karcinomu prsu (50-80%) 10leté přežití 35-50% až v 80% ložiska duktálního carcinoma in situ Histopatologický nález heterogenní, záleží na stupni diferenciace uspořádání- tubulární, glandulární, trabekulární, solidní nádorové buňky- čato objemná, eosinofilní cytoplasma, jádra od pravidelných až po výrazně atypická s makronukleoly a četnými mitózami

Invazivní lobulární karcinom 5-15% invazivních karcinomů posledních 20let h incidence (možná souvislost s hormonální terapií) často složka lobulárního carcinoma in situ Histopatologický nález: menší poměrně pravidelné nádorové buňky bez výraznějších jaderných atypií (klasický typ; pleomorfní typ- atypická jádra) dyskohezivní, jednotlivé buňky ve vazivu, často řádkují či jsou koncentricky kolem duktů solidní, alveolární varianta

Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom klinická forma pokročilého karcinomu prsu (1-10%) difúzní erytém, edém, zvětšení prsu, zvýšená teplota, indurace špatná prognóza, 5leté přežití 25-50% Histopatologický nález: v dermis výrazná nádorová lymfangiopatie asociováno s různými typy karcinomů, většinou s invazivním duktálním karcinomem G3

Pagetova choroba bradavky maligní žlazové buňky lokalizované v dlaždicovém epitelu velkých duktů a v povrchové epidermis naprostá většina případů asociována s intraduktálním karcinomem etiologie epidermotropní migrace nádorových buněk z intraduktálního karcinomu přímá extenze in situ neoplastická transformace multipotentních buněk bazální vrstvy epidermis a velkých duktů

Fibroepiteliální nádory fibroadenom phyllodes tumor - benigní - borderline - maligní bifázické léze tvořené epiteliální složkou a komponentou mezenchymální (stromální) obě složky mohou být benigní i maligní v různých kombinacích

Fibroadenom nejčastěji u mladých žen (kolem 30 roku) klinický obraz nebolestivý, tuhý, dobře ohraničený uzel, pomalý růst, velikost obvykle do 3cm (vzácně větší- až do 20cm) většinou solitární, může být mnohotný histopatologický nález stromální složka variabilně buněčná epiteliální komponenta- široké spektrum hyperplazie, event. metaplazie (apokrinní, dlaždicobuněčná podle způsobu růstu intrakanalikulární a perikanalikulární fibroadenom (nemá klinický význam)

Phyllodes tumor převážně ženy středního věku (4-5 dekáda) 0,3-1% všech nádorů prsu 2,5% fibroepiteliálních nádorů většinou benigní (dřívější název cystosarcoma phyllodes- obsolentní!) klinický obraz nebolestivý, tuhý útvar průměrně 4-5cm velký, bez souvislosti s kůží