Sreening VVV v I. a II.trimestru těhotenství D. Springer ÚKBLD VFN a 1.LF UK Praha 2

Down’s Syndrome Downův syndrom (DS) je vrozená vada způsobená trizomií chromozomu 21 Popsán poprvé v roce 1866 JLH Down Incidence ve střední Evropě ~1 in 900 těhotenství Riziko se zvyšuje s věkem matky

Testování na Downův syndrom Neexistuje test, který by určil predispozici rodičů Amniocentéza není použitelná pro masový screening Amniocentéza může vést k abortu Nepřímé testování plodu přes mateřské sérum

Rozložení pozitivity ve II.trimestru Pozitivní na DS Pozitivní na NTD Skutečně postižené těhotenství Negativní výsledek screeningu

Vstupní data Přesné měření délky gestace - UZ Věk matky Datum odběru Počet plodů Použití kvalitního programu k hodnocení rizika

hCG glykoproteinový dimer tvořený a a b podjednotkami v raném těhotenství stimulace syntézy progesteronu ve žlutém tělísku typický průběh koncentrace hCG v těhotenství

AFP specifický fetální a-protein produkovaný žloutkovým váčkem typicky stoupající koncentrace v mateřském séru indikuje otevřené defekty plodu nekryté kůží

uE3 estrogenní hormon produkovaný placentou spolupráce plodu s placentou uE3 je labilní struktura Lipémie interferuje při stanovení Rozdílná afinita protilátek podle provenience Nárůst pozitivity neodpovídá výtěžnosti

Hladiny stanovovaných markerů sestupný průběh u hCG vzestupný trend u AFP a uE3 u těhotných s DS se dynamika opožďuje vysoké hCG nízké AFP a uE3

MoM Medián – střední hodnota souboru MoM – násobky mediánu Min 50 vyšetření pro každý týden těhotenství MoM – násobky mediánu Umožní srovnat i různé metody Riziko M.Down – MoM hCG vyšší než 2,5 MoM AFP nižší než 0,5

Výpočet rizika a kontrola genetika II.trimestr Gynekologové Laboratoř II.trimestr Genetik Screeningové centrum Výpočet rizika a kontrola genetika Pozitivní výsledky

II.trimestr Výhody Nevýhody je dobře dostupný po celé republice stanoví hladinu AFP Nevýhody pokročilejší těhotenství nelze zvýšit záchyt nad 65% postižených

I. trimestr Stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - NT Stanovení volné b podjednotky hCG ? Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/- ???

PAPPs Pregnancy Associated Plasma Proteins detekovány imunochemicky v séru těhotných 4 typy – A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGF B - funkce neznámá C = SP1 protein D = lidský placentární laktogen (hPL)

PAPP-A v těhotenství nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestru po porodu okamžitě klesá, biologický poločas rozpadu je 3 – 4 dny snížená hladina u většiny chromozomálních aberací – u M.Down jen v I.trimestru! nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potrat

Volná b podjednotka hCG Problém s dosažením reprodukovatelnosti Pro stanovení se musí materiál rychle transportovat do laboratoře nebo separovat sérum Transport v chladu

I.trimestr Výhody časný záchyt nejen DS, ale i dalších odchylek širší možnosti neinvazivního vyšetřování při měření NT se zároveň určí přesná gestace NT lze změřit u každého plodu zvlášť při násobné graviditě vyšší senzitivita testu při nízké falešné pozitivitě jasné výstupy, snadný audit a kontrola výsledků jednotlivých typů screeningu (ultrazvukového i biochemického).

I.trimestr Nevýhody není zatím dostupný všem nutná týmová spolupráce přesnost NT je závislá na zkušenosti ultrazvukisty a kvalitě UZ ne všechny ženy se dostaví včas pro screening chybí hodnota AFP pro NTD – UZ ve 20.týdnu

Plod s DS bude mít v průměru 2.0 MoM b-hCG a 0.4 MoM PAPP-A PAPP-A a free b-hCG Plod s DS bude mít v průměru 2.0 MoM b-hCG a 0.4 MoM PAPP-A

UZ zdravého plodu s označením měřené NT (1,5 mm)

UZ plodu s DS s označením měřené NT (3,4 mm)

Plod s Turnerovým syndromem NT(10 mm)

NT + free bhCG a PAPP-A jsou nezávislé markery, pro každý lze spočítat MoM Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem. Zvýšení výtěžnosti na 80% oproti současným 65% při vyšetření pouze ve II. trimestru

11. – 13. týden UZ - NT + přesná délka těhotenství I.trimestr Gynekologové 11. – 13. týden UZ - NT + přesná délka těhotenství 10. -12. týden laboratoř I.trimestr Genetik Vyhodnocení ASTRAIA Pozitivní výsledky Výsledky I.trimestru

Provádění screeningu v I.trimestru Kombinovaný screening Jen I. trimestr Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim. Část gynekologů prosazuje pouze tento způsob provádění screeningu VVV

Provádění screeningu VVV Integrovaný screening Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden bez hodnocení Stanovení AFP, hCG resp.uE3 v 15-17.týdnu a konečné vyhodnocení celého screeningu Větší záchyt, ale zároveň větší stres pro těhotnou

Integrovaný test

Provádění screeningu VVV Sekvenční screening Nejprve biochemické vyšetření: 9. – 11. týden stanovení PAPP-A resp.free bhCG UZ měření NT a délky gestace: 11. – 13. týden zároveň hodnocení celého screeningu v I.trim. – možnost odběru a kultivace choriových klků Stanovení AFP a hCG v 15-17.týdnu a oddělené vyhodnocení výsledku Větší záchyt, ale zároveň riziko většího množství AMC, větší stres pro těhotnou

SURUSS N. J. Wald, J. Walters, C. Rodeck, L. Chitty, A. K. Hackshaw, A SURUSS N.J.Wald, J.Walters, C.Rodeck, L.Chitty, A.K.Hackshaw, A.M.Mackinson Spolupráce 24 klinik v UK a 1 v Rakousku, publikováno 2003 Výsledky jsou založeny na vyšetření 47 053 jednočetných těhotenství, z toho bylo 101 postiženo Downovým syndromem Měření a testy: NT 9.-13.týden těhotenství sérum: PAPP-A, free β-hCG, AFP, total hCG, uE3, inhibin-A moč: invasive trophoblast antigen (ITA), β-core fragment, total hCG, free β-hCG

SURUSS Serum, Urine and Ultrasound Screening Study Měřením různých markerů pro I. i II.trimestr v séru i v moči stanovena Efektivita - při 85% záchytu stanoveno procento falešné pozitivity pro jednotlivé postupy Bezpečnost – vyjádření počtu ztracených plodů při zbytečně provedené AMC nebo CVS Cena – vyjádřená na vyšetřenou ženu a na zachycený plod s DS

SURUSS Bezpečnost – nejnižší počet ztracených těhotenství souvisí s výškou falešné pozitivity: U integrovaného testu je to 9 na 100 000 těhotenství, u kombinovaného 44 a u triple testu 67 ztracených plodů Cena – vzhledem k nižšímu počtu invazivních výkonů je cena u integrovaného screeningu v součtu nákladů srovnatelná s ostatními typy screeningu.

SURUSS Efektivita FP při 85% záchytu Integrovaný test – 1,2% Sérum integrovaný test – 2,7% Kombinovaný test – 6,1% Triple test – 9,3% Double test – 13,1%

SURUSS Závěry Všeobecně: integrovaný test Pokud není dosažitelné měření NT: sérum integrovaný test Pro ženy, které vstupují do screeningu ve II.trimestru těhotenství: quadruple test (triple test + inhibin) Pro ženy, které si přejí screening jen v I.trimestru: kombinovaný test

First trimester or second trimester screening for Down’s syndrome F. D First trimester or second trimester screening for Down’s syndrome F.D.Malone, J.A.Canick at all for FASTER First- and Second-Trimester Evaluation of Risk Spolupráce 15 klinik v USA, publikováno 2005 Výsledky jsou založeny na vyšetření 38 167 jednočetných těhotenství, z toho bylo 117 postiženo Downovým syndromem

FASTER Efektivita FP při 85% záchytu Integrovaný test – 0,8 - 1,2% (11.-13.týden) Sérum integrovaný test – 3,6 - 5,2% Kombinovaný test – 3,8 - 6,8% Triple test – 14% Quadruple test – 7,3%

FASTER Závěry Kombinovaný screening v I.trimestru v 11.týdnu těhotenství je lepší než screening ve II.trimestru, ve 13.týdnu má podobnou výtěžnost Sekvenční i plně integrovaný test mají vyšší záchyt a nižší falešnou pozitivitu

Další péče o pozitivní nálezy genetická konzultace + UZ amniocentéza kultivace chromozomů do 24.týdne lze přerušit těhotenství ze zdravotních důvodů v současnosti - od 22.týdne a 500g se mluví o předčasném porodu.

Amniocentéza Provádí se mezi 15. a 18. týdnem Odběr se provádí pod UZ kontrolou Riziko abortu 1:100 Kultivace buněk plodu Lze odhalit další chromozomální aberace V současné době možnosti PCR

Odběr choriových klků Chorionic Villus Sampling (CVS) Provádí se kolem 11. – 13. týdne Odběr z vyvíjející se placenty pod UZ kontrolou ?Mírně zvýšené riziko abortu

AMNIO-PCR Provádí se z malého množství plodové vody Lze provádět od 12. týdne těhotenství Výsledek je znám do 24h po odběru Odhalí nejčastější chromozomální vady Trisomie 21 (Downův syndrom) Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) Trisomie 13 (Patauův syndrom) Triploidie Sex chromosome aneuploidie cystická fibrosa 100% shoda detekce s kultivací

Informovanost těhotných Seznámení s podstatou testu před jeho provedením Možnost konzultace během celého těhotenství i na www Komunikace laboratoře s gynekology i genetiky Informační materiály

Možnosti screeningu I.trimestr II.trimestr Integrovaný PAPP-A   I.trimestr II.trimestr Integrovaný PAPP-A free b hCG (nestabilní) Nuchální tranlucence (NT) AFP hCG uE3 (nestabilní)

Falešná pozitivita a výtěžnost   Falešná pozitivita při 85% výtěžnosti Výtěžnost při 5% falešné pozitivitě I.trimestr kombinovaný test 3,8 - 6,8% 85% II.trimestr 9,3 - 14 % 69% integrovaný test 0,8 - 1,2% 94% sérum integrovaný test 2,7 - 5,2% Zdroj: Studie SURUSS a FASTER

Doporučení Doporučení Americké gynekologicko-porodnické společnosti (2007), prováděcí standardy Britské královské gynekologicko-porodnické společnosti (2003) a ministerstva zdravotnictví UK vychází z výsledků uvedených studií. Jako nejvýhodnější a nejvýtěžnější doporučují integrovaný, resp. sérum integrovaný test Provádění odděleného prvo- a druhotrimestrálního screeningu vede ke zvyšování falešné pozitivity

Pracovní standardy UK screeningové komise pro provádění screeningu DS 2003 Část 8 týkající se laboratoří: 1. Laboratoř musí být akreditovaná 2. Musí se úspěšně účastnit EQA 3. Za screening odpovídá jedna osoba s patřičným vzděláním a praxí 4. Laboratoř má dokumentovaný postup při pozitivním výsledku 5. Nastavení IQA 6. Multidisciplinární audit na lokální i regionální úrovni 7. Ročně minimálně 1000 vyšetření, 5000 pro samostatnost 8. 95% výsledků vydat do 3 pracovních dnů 9. Nastavení rizika na 1:250 v termínu 10. Užití minimálně dvou markerů k dosažení minimálně 60% záchytu při 5% falešné pozitivitě

Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metod Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP) Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP) Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii Novelizované a experty upravené doporučení ze 17. 3. 2006 Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství

I. Požadavky na laboratoře Podmínkou je doložitelné provádění min. 1 000 screeningových vyšetření ročně, platí pro I. i II. trimestr Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného za provádění screeningu a za systém vnitřní i externí kontroly kvality Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů ročně Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fázi

I. Požadavky na laboratoře Laboratoř spolupracuje s gynekologem a genetikem, který provádí konečné vyhodnocení screeningu. Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do tří dnů od přijetí vzorku Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích mediánu pro daný gestační věk Výsledek screeningu je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.

Problémy screeningu V I.trimestru je nezbytná spolupráce laboratoře nejen s genetiky, ale hlavně s gynekology, aby systém fungoval spolehlivě a rychle. Laboratoř spolupracuje s několika gynekology či klinikami – je nutné sjednotit postupy Kvalitní měření nuchální translucence (NT) se stává klíčovou otázkou.

www1.lf1.cuni.cz/screeningDS Plný text Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství Aktualizovaný adresář pracovišť provádějících screening Mapa ČR s rozložením laboratoří pro I. i II.trimestr Odkaz na výsledky EQC Dotazníkový list Aktuální přednášky Kontakt pro dotazy a připomínky

Závěry Nahrazení zatím stále převažujícího biochemického screeningu ve II. trimestru prvotrimestrálním kombinovaným testem jen tam, kde budou podmínky pro dodržování přísné metodiky screeningu, jak ze strany sonografistů, tak i biochemických laboratoří Nelze zcela opustit vyšetřování ve II.trimestru - vždy bude skupina žen, která se dostaví k lékaři až ve II. trimestru a biochemický screening pro ně zůstane jedinou alternativou.

Závěry Zohlednit výsledky studií, které v našich podmínkách nedokážeme zopakovat Založit centrální koordinační registr Prosazovat nejvýtěžnější způsob screeningu – spojení vyšetření v obou trimestrech + kvalitní měření NT Zasadit se o informovanost odborné i laické veřejnosti

Kazuistika 1 Screening v I.trimestru věk v termínu porodu 31 UZ v normě CRL 53,8 mm 12+1 NT 1,7 mm 1,2 MoM free bhCG 91,8 ng/ml 2,13 MoM PAPP-A 1,53 mIU/l 0,58 MoM riziko DS z věku 1:823 riziko DS (NT+věk+bioch.) 1:919 Závěr: Screening negativní

Kazuistika 1 Screening ve II.trimestru Hmotnost: 62 kg AFP: 29,4 ng/mL 1,02 MoM Total hCG: 146,67 kIU/L 3,93 MoM Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1 dle UZ 16 + 0 riziko DS: 1:70 Závěr: Screening pozitivní Po přidání hodnot nuchální translucence NT (1,14 MoM ) a PAPP-A ( 0,56 MoM ) měřených v I. trimestru je integrované riziko DS: 1:190 Závěr: SCREENING POZITIVNÍ

Kazuistika 1 Výsledek těhotenství Amniocentéza – předběžně PCR - Trizomie 21.chromozomu kultivací potvrzen M.Down Ukončeno ve 21.týdnu těhotenství laxní přístup lékařky k pozitivnímu výsledku screeningu, 3 týdny neřešeno

Kazuistika 2 Screening v I.trimestru věk v termínu porodu 38 UZ v normě CRL 58,0 mm 12+1 NT 1,7 mm 1,2 MoM free bhCG 63,3 ng/ml 1,24 MoM PAPP-A 0,85 mIU/l 0,55 MoM riziko DS z věku 1:168 riziko DS (NT+věk+bioch.) 1:931 Závěr: Screening negativní

Kazuistika 2 Screening ve II.trimestru Na žádost těhotné proveden screening i ve II.trimestru – rozhodování o amniocentéze Hmotnost: 62 kg AFP: 23,0 ng/mL 0,79 MoM Total hCG: 103,4 kIU/L 2,87 MoM Délka gestace při odběru dle PM 16 + 1 dle UZ 16 + 1 riziko DS: 1:20 Závěr: Screening pozitivní

Kazuistika 2 Výsledek těhotenství Amniocentéza – předběžně PCR - Trizomie 21.chromozomu kultivací potvrzen M.Down Ukončeno ve 20.týdnu těhotenství

Kazuistika 3 Screening v I.trimestru věk v termínu porodu 35 UZ v normě CRL 56 mm 12+3 NT 2,1 mm 1,6 MoM free bhCG 7,6 ng/ml 0,2 MoM PAPP-A 0,1 mIU/l 0,15 MoM riziko DS z věku 1:286 riziko DS (NT+věk+bioch.) 1:14 riziko T18 a T13 1:19 Závěr: Screening pozitivní

Kazuistika 3 Doporučena karyotypizace plodu – oběr choriových klků ve 12.týdnu kultivací 46 XX Spontánní abort v 16.týdnu – po 4 týdnech nemohl souviset s odběrem choriových klků nízké hladiny PAPP-A mohou ohlašovat blížící se potrat

Děkuji za pozornost