Artroza v pohybovém aparátu koně Semináře jsou realizovány v rámci Programu rozvoje venkova 2007-2013, opatření I. 3.1. Další odborné vzdělávání a informační činnost

Koně jsou často lidmi nuceni vykonávat dlouhou nebo těžkou práci či jsou vystaveni zátěži, která neodpovídá jejich přirozenému „stylu života“. Je proto logické, že jejich pohybový aparát bude citlivější na jakékoli, byť drobné mechanické inzulty nebo poranění. Ty mohou vyvolat zánět některého z kloubů, od něhož je jen krůček k onemocnění, známému pod několika různými názvy: degenerativní onemocnění kloubů (DJD podle angl. degenerative joint disease), osteoartritida, osteoartróza nebo artróza.

Artróza se vyznačuje postupnou degenerací kloubní chrupavky spojenou se změnami na kosti a měkkých tkáních kloubu. Tento proces je často spojen se zánětem a zvýšenou náplní kloubu. Postižený kloub je bolestivý a jeho pohyblivost je omezená, což se „navenek“ projeví kulháním. Bohužel toto onemocnění není u koní vzácností a se vzrůstajícím věkem stoupá i pravděpodobnost jeho výskytu.

Co je to vlastně DJD Artróza, DJD či osteoartritida je velmi diskutovaným tématem u lidí; humánní medicína (a podle ní i medicína veterinární) ji kdysi dělila na primární (příčina neidentifikovaná a většinou se diagnostikuje u starých lidí) a sekundární (příčina vzniku je známá).

Toto rozdělení však už dávno nestačí Toto rozdělení však už dávno nestačí. V současné době se proto u koní rozděluje DJD na pět typů (tab. 1).

Jak vzniká artróza Kdysi se za příčinu degenerativního onemocnění kloubů u koní považovaly například degenerace některých nervů, různá celková onemocnění organismu nebo překrvení kostní tkáně pod kloubní chrupavkou.

Tyto teorie však nebyly nikdy potvrzené. Podle jiných názorů byla příčinou DJD koní špatná výživa; ani to se však nepotvrdilo. Jediným způsobem, jak se může výživa podílet na vzniku artrózy, je přes osteochondrózu. Ani genetické faktory vzniku DJD nebyly prokázané; snad kromě progresivní subluxace kyčle, která vede k chronické osteoartritidě (např. u norského plemene doleský kůň). Jako nepravdivý se prokázal i názor, že při silných nárazech nebo abnormálních pohybech kloubu dochází k turbulenci kloubní synoviální tekutiny, čímž se mění její hydrodynamické vlastnosti a také schopnost „mazat“ kloub. Výsledkem mělo být zvýšení tření mezi kloubními chrupavkami.

Za hlavní faktor, který dává podnět ke vzniku DJD, se považuje trauma, konkrétně různé formy traumatické artritidy. Zatím se sice nezjistilo, jakými konkrétními mechanismy trauma DJD spouští, jisté teorie však existují:

Předpokládá se, že trauma může působit přímo na chrupavku; působí na ni mechanicky například otřesy při dopadu končetiny na zem, nadměrné natažení karpálního kloubu (vlastně až lehké prohnutí dozadu), ke kterému dochází především u dostihových koní. U lidí se opotřebování kloubů dává do souvislosti také se změnou kloubní geometrie, ke které dochází s věkem. Povrch kloubních chrupavek na sebe u starších jedinců více doléhá a následkem toho se mění rozložení zatížení i velikost lokálního stresu. Ke změnám pak dochází v dříve nezatížených částech kloubu, protože tyto nebyly na zatížení „zvyklé“. Podobné to může být i v případě osteoartritidy u mladých dostihových koní (typ 1), u nichž ke změně zatěžování jednotlivých částí kloubů nedochází následkem věku, ale intenzivního tréninku.

DJD se však může vyvíjet i po traumatu jiných než chrupavčitých tkání DJD se však může vyvíjet i po traumatu jiných než chrupavčitých tkání. Například u lidí vznikají mikrofraktury subchondrální kosti (= mikroskopické zlomeniny kosti pod kloubní chrupavkou), což způsobí patologické zesílení chrupavky, snížení její schopnosti absorbovat nárazy a dochází k její degeneraci. Podle výzkumů u lidí i koní může DJD spustit i zánět měkkých tkání kloubu, konkrétně synovitida a kapsulitida (viz dále).

Změny v chrupavce Z čeho se vlastně skládá chrupavka a k čemu slouží? Kloubní chrupavka je jednoduše pro správnou funkci kloubu nepostradatelná. Její povrch, který je hladký, nezpůsobuje tření a je obklopen synoviální tekutinou, má funkci tlumiče nárazů. Zdravá kloubní chrupavka je schopná se neustále regenerovat, díky čemuž může odolávat působícím mechanickým silám a chránit tak kost, která pod ní leží (obr. 2, 3).

Normální kloubní chrupavka je složena z chrupavkových buněk (chondrocytů) obklopených mimobuněčnou hmotou (matrix), která se skládá z vody, kolagenu (pevná bílkovinná vlákna) a proteoglykanů (obr. 1). Kolagen tvoří pevnou síť odolnou vůči tahu a vyplněnou proteoglykany. Proteoglykany (PG) jsou bílkovinné molekuly, na něž se navazují postranní řetězce z glykosaminoglykanů (GAG, konkrétně chondroitinsulfát, keratinsulfát, hyaluronan). Vytvářejí velké agregáty a vážou vodu, díky čemuž propůjčují chrupavce pružnost.

Podle současných poznatků se na změně vlastností kloubních chrupavek podílí právě ztráta GAG a PG. Kloubní chrupavka pak není dostatečně tuhá, aby odolávala tlakům a tahům, a nemůže chránit „odhalená“ kolagenní vlákna. Následkem toho dochází k jejímu praskání a rozvolnění (fibrilace).

Na úbytku GAG a PG se mohou podílet tři různé mechanismy: Dochází k jejich rozložení lysozomálními enzymy, které podle některých odborníků mohou pocházet z mechanicky poškozených chondrocytů. Druhým možným „zdrojem“ těchto enzymů je zanícená synoviální membrána. Příčinou degenerativních změn na chrupavkách, a tedy vzniku a rozvoje DJD, je tedy v některých případech zánět synoviální membrány, v jiných zase samotné mechanické poškození chrupavky. V zaníceném kloubu se tvoří také látky zvané prostaglandiny, které mohou potlačit syntézu GAG a PG a mohou způsobit i jejich degradaci. Za třetí příčinu degenerace kloubní chrupavky se považují superoxidové radikály, které také vznikají v zanícených kloubech. Superoxidový radikál degraduje proteoglykany, kolagen chrupavky i kyselinu hyaluronovou.

Tyto tři mechanismy se významně podílejí na vývoji DJD výrazně pohyblivých kloubů (typ 1). Trošku jiné je to u DJD kloubů v hlezně a mezi prstními články (typ 2). Zde se za příčinu považuje tzv. trauma z opotřebování. Koně účastnící se klusáckých dostihů, rychlých westernových disciplín nebo skokoví koně výrazně zatěžují své klouby a jejich zdraví o to více ohrožuje jakýkoli exteriérový nedostatek, podkování, které nedovolí normálnímu klouzání kopyt, a podobné faktory.

Trauma z opotřebování se samozřejmě může podílet i na vzniku 3 Trauma z opotřebování se samozřejmě může podílet i na vzniku 3. typu DJD, společně se změnami chrupavky způsobenými věkem. Trauma se podílí také na vzniku zvláštního typu DJD, chondromalácie čéšky. Příčinou je nesprávný pohyb čéšky a její dorzální fixace (zachycení nahoře), následkem čehož dochází k poškozením její kloubní plochy a k zánětu femoropatellárního kloubu (mezi čéškou a stehenní kostí). Při tomto onemocnění dochází ke změknutí a popraskání chrupavky, která pokrývá kloubní plochu čéšky.

K čemu vlastně v kloubu dochází Hlavním problémem osteoartritidy je degenerace kloubní chrupavky, která se projevuje ztrátou její pružnosti a přestavbou struktury. Návazně jsou pak postižené všechny další tkáně a struktury kloubu.

  „Pouhým okem“ lze na chrupavce zjistit ztrátu normálního lesku a konzistence, žloutnutí a měknutí; vznik puchýřů, prohlubenin, třepení povrchu (obr. 4), podélných rýh; ztenčování chrupavky na některých místech až její úplné vymizení, vznik tzv. vředu; odhalení kostní tkáně, která je sklerotizovaná, vypadá jako slonovina a později se na ní mohou vytvořit rýhy (obr. 5).

Poškození chrupavky a pod ní ležící kosti je charakteristické a výrazné především u DJD typu 1. Na synoviální membráně a kloubním pouzdru se vyskytují zánětlivé změny (akutní nebo chronické), následkem toho dochází ke zbytnění klků synoviální membrány a k zesílení kloubního pouzdra. Na okrajích kloubu mohou vznikat kostní výrůstky, osteofyty. Osteofyty jsou charakteristické u DJD kloubů mezi prstními články (kroužek) a hleznových kloubů (špánek) (obojí typ 2 DJD), v pokročilých stádiích mohou vést k ankylóze (= ztuhnutí) kloubu.

Bude kůň kulhat nebo ne? V první řadě je třeba říct, že přítomnost DJD ještě nemusí nutně znamenat, že kůň bude kulhat. Léze v kloubech mohou být zjištěné náhodně, např. při pitvě, nebo se navenek projevují. Avšak to, jak závažně bude chrupavka postižená, neurčuje, jak silně bude kůň kulhat. Na druhé straně lze předpokládat, že kloub bude bolestivý v těchto případech: těžké postižení kloubní chrupavky; patologické změny synoviální membrány a fibrózního kloubního pouzdra; léze, které se rozšířily do subchondrální kosti; uvolnění úlomků chrupavky do kloubního prostoru, kde způsobují synovitidu.

Jak poznáme, že kůň trpí DJD? Klinické příznaky se různí podle typu a závažnosti DJD i podle toho, zda v kloubu probíhá akutní zánět. Jsou-li postižené pohyblivé klouby a DJD je provázeno akutním zánětem, kůň bude kulhat, kloub bude hřát, bude zvětšený (zvýší se náplň kloubu, zbytní kloubní pouzdro a objeví se otok i v okolí kloubu) a jeho ohýbání bude pro koně bolestivé. U chroničtějších případů je kloub také zvětšený, ale příčinou je především ukládání vazivové tkáně. Pohyblivost postiženého kloubu je omezená. Svodným nebo nitrokloubním znecitlivěním lze zjistit, který kloub je postižený. Protože klinické příznaky jsou stejné, jako o traumatické synovitidy a kapsulitidy, je třeba kloub zrentgenovat a/nebo ho vyšetřit artroskopicky, aby se potvrdilo nebo vyvrátilo DJD.

U méně pohyblivých kloubů je nejvýznamnějším příznakem zvětšení a pozitivní ohybová neboli provokační zkouška. DJD je třeba potvrdit rentgenem. Mezi charakteristické nálezy patří zúžení či vymizení kloubní štěrbiny (obr. 6), skleróza subchondrální kosti, tvorba osteofytů na okraji kloubu a periostální proliferace kosti (obr. 7). Může se vyvinou i ankylóza. Často lze zjistit i rozrušení kosti pod chrupavkou. Na rtg snímku lze rozeznat také příznaky chronické synovitidy.

V případě 4. typu DJD se projevují především primární problémy V případě 4. typu DJD se projevují především primární problémy. Samozřejmě i zde se DJD potvrdí nejlépe rentgenem, artroskopií nebo artrotomií.

Protože rentgen nemůže dostatečně průkazně zachytit všechny patologické změny na chrupavce, je někdy třeba použít i jiné diagnostické metody. K nim patří kontrastní rtg snímek, artroskopie, analýza synoviální tekutiny, termografie (zjištění zbytků zánětů v kloubu).

Co lze dělat v případě DJD Výběr terapie a její účinnost bude záviset na stádiu onemocnění a na míře a závažnosti přítomného zánětu. Veškerou léčbu by měl samozřejmě vést a řídit veterinář na základě výsledků vyšetření. Proto si jen stručně řekněme, co může majitel koně vlastně očekávat. 1. prevence nebo léčba primárního onemocnění (infekční artritida, osteochondróza, zlomeniny zasahující do kloubu).

2. léčba probíhajícího zánětu měkkých tkání, který přispívá k degeneraci chrupavek klid - je samozřejmé, že kůň s příznaky zánětu kloubu (traumatická artritida) bude ihned vyřazen z tréninku či jiné práce, protože klid je důležitý pro obnovení normální funkce měkkých tkání. Na druhé straně je pro reparaci chrupavky vhodná velmi mírná kontrolovaná zátěž (např. vodění), protože podporuje tvorbu proteoglykanů. fyzikální terapie – v akutním stádiu zánětu se jedná o chlazení, ve stavu chronickém o zateplování. K fyzikální terapii patří i pasivní manipulace, léčba ultrazvukem apod. protizánětlivé léky – jako příklad lez uvést dimethylsulfoxid (DMSO), který je podobnou substancí, jako dnes tolik populární MSM; předpokládá se však, že pomáhá spíš svými účinky analgetickými a ne protizánětlivými. Kontroverzní je používání kortikosteroidů, které se obvykle aplikují přímo do kloubu. Na jedné straně mají velmi dobré protizánětlivé účinky a brání enzymatickému rozkládání chrupavky, na straně druhé výrazně poškozují metabolismus chrupavky a její hojení. Běžně se používají tzv. nesteroidní protizánětlivé léky, které výborně potlačují zánět měkkých tkání, při degradaci chrupavky však už účinné nejsou. kloubní laváž – čili výplach kloubu je účinný v případě probíhající synovitidy.

hyaluronát sodný - je účinný při léčbě synovitidy/kapsulitidy, ale na jeho účinnost při degeneraci chrupavky jsou různé názory./li> polysulfované glykosaminoglykany (PSGAG) – se používají pro nitrokloubní terapii DJD. Podle výzkumů jsou schopné potlačit enzymatický rozklad proteoglykanů, pronikají do kloubní chrupavky, nahrazují původní glykosaminoglykany a mohou tak potlačit degeneraci chrupavky. synovektomie – neboli operativní odstranění synoviální membrány snižuje hladinu potenciálně škodlivých enzymů a u chronického DJD může v určitých případech pomoct tím, že se odstraní poškozené části synoviální membrány. pálení a blistrování – jsou staré a dnes již odsuzované metody léčby kloubů a šlach. Používají se různé látky a prostředky (rubefaciencia, blistry a termokautery) podporující výrazné prokrvení nemocné tkáně. Výzkumy však tyto metody zpochybňují. Pozitivní účinek pálení nebo blistrování spočívá především v tom, že vyžadují, aby byl kůň v klidu.

3. snaha o léčbu degenerace chrupavky. kyretáž chrupavky (a kosti) – neboli vyškrábání chrupavčité nebo kostní tkáně. Cílem je vyplnění defektu granulační tkání, tedy jeho „zahojení“; ta však není kvalitní a efekt tohoto zákroku nemusí být jistý. Kyretáží se také odstraňuje sklerotická kostní tkáň pod chrupavkou. odstranění osteofytů - pokud jsou velké, špatně umístěné a hrozí jejich ulomení nebo pokud narušují funkci kloubu. radiační terapie - je kontroverzní metoda léčby. Jejím účelem je zmírnit zánět, prohřát kloub a poškodit nervová zakončení s následným znecitlivěním tkání. Měla by být prevencí vytvoření exostóz a může podpořit hojení měkkých tkání. artrodéza – je umělé znehybnění kloubu. V případech konečného stádia DJD je to jediná možnost ulevení od bolesti, především u málo pohyblivých kloubů. některé nové léky pro podporu léčby chrupavky (jako příklad jsou již výše uvedené PSGAG).

Co mohou pro svého koně udělat majitelé? Osteoartritidou může onemocnět jakýkoli kůň. Podívejme, co pro svého koně může udělat každý majitel, aby se minimalizovala pravděpodobnost zhoršování lézí DJD a aby jeho kůň mohl být využíván aspoň tak, že to nebude narušovat jeho celkové zdraví a spokojenost. Krmení Kontrola hmotnosti koně je důležitou součástí léčby osteoartritidy. Čím je kůň těžší, tím větší je zatížení jeho kloubů končetin a tlak na kloubní chrupavky, především na kolena a hlezna. Základem krmné dávky bude kvalitní píce v dostatečném množství, v potřebných případech doplněná o jádro a vhodné minerální směsi.

Fyzická zátěž U koní postižených DJD se doporučuje lehká a častá zátěž Fyzická zátěž U koní postižených DJD se doporučuje lehká a častá zátěž. Ta totiž pomáhá snižovat bolest a je prevencí dalšího poškození kloubu. A navíc – pomůže udržet optimální hmotnost koně i jeho veselou mysl. Samozřejmostí by měl být každodenní pobyt ve výběhu. Odpovídající odpočinek Většině koní, především těch, kteří byli v intenzivním tréninku, nebylo dopřáno na začátku onemocnění DJD dostatečné období klidu. Podle stavu kloubů by vám měl veterinář doporučit, zda a jaký odpočinek váš kůň potřebuje a jak později začít s jeho fyzickou aktivitou.

Péče o kopyta a podkování Nesprávná úprava kopyt a podkování může výrazně přispět k mnoha problémům s klouby i svaly a může být i jednou z příčin dalšího zhoršování DJD. Veterinář by podle výsledků vyšetření měl doporučit, zda je třeba koně kovat, pokud ano, po konzultaci se zkušeným podkovářem vyberou vhodné podkovy. Fyzioterapie a jiné Fyzioterapie je léčba onemocnění fyzikálními metodami. Na degenerativně změněné klouby dobře působí teplo a postupné uvolňování kloubu opatrným pohybem. Ztuhlým svalům okolo nemocných kloubů pomohou prohřátí, masáže a strečink. Z dalších metod se používají například magnetoterapie, terapeutický laser, akupunktura či akupresura.

Několik pojmů k tématu: Osteoartritida - zánětlivý proces v kloubech, který se projevuje poškozením chrupavčité tkáně a její postupnou degenerací. Známé také pod jinými výrazy – artróza nebo osteoartróza či již uvedené degenerativní onemocnění kloubu. Artritida – zánět kloubu. Traumatická artritida – zánět kloubu způsobem úrazem čili traumatem. Synovitida - zánět synoviální membrány kloubu. Kapsulitida – zánět kloubního pouzdra.