Systémový pohled na problematiku zdravotnictví Systémový pohled na zdravotnictví Systémový pohled na problematiku zdravotnictví JK & JK Dnes v podstatě existuje všeobecná shoda na tom, že české zdravotnictví se v současné době nachází v bodě, kdy se změna – tedy reforma systému – jeví jako nezbytná pro zachování alespoň stávající funkčnosti a dostatečné financování systému s ohledem na ekonomické možnosti zdrojů, které jsou či mohou být k dispozici. Diskuse na toto téma se tak účastní prakticky každý, hovoří se jak o problémech nemocnic, tak ambulancí a zdravotních pojišťoven, lékárníků a distributorů léků, fungování pohotovostních služeb atd. Téma je bohužel v poslední době silně zpolitizované a často se přitom jednostranně vytrhují jen některé dílčí aspekty a v politických prohlášeních se nezřídka nabízejí na první pohled zdánlivě jednoduchá řešení složitého problému. Přitom málokde platí tolik jako ve zdravotnictví, že vše souvisí se vším a systém zdravotnictví je proto nutné řešit jako celek. Reformní kroky musí být vyvážené a nesmí sloužit jen jako jednostranné prosazení některých politických cílů. To ovšem vyžaduje obecnou politickou shodu na základních racionálních principech jeho struktury a funkce tak, aby reformovaný zdravotnický systém byl natolik pružný, že změna politické orientace se projeví pouze ve změně nastavení některých jeho parametrů (např. v novém stanovení poměru mezi rozsahem solidárně a individuálně hrazené péče) a nikoli celkovou změnou jeho struktury. Autoři zde navazují na intenzívní tříměsíční týmovou práci interdisciplinárního kolektivu pracovníků Ministerstva zdravotnictví ČR, odborníků z akademické sféry, z odborné společnosti biomedicínského inženýrství, ze společnosti pro kybernetiku a informatiku, expertů ze zdravotnické a ekonomické praxe a expertů Světové banky. Práce probíhaly v létě loňského roku, kdy jeden z autorů vykonával funkci ministra zdravotnictví ČR (a posléze v mnohem mírnějším tempu pokračovaly v akademickém prostředí Univerzity Karlovy). Autoři tohoto článku proto děkují všem, kteří svou prací i kritickými poznámkami přispěli k formulaci základních tezí koncepce systému zdravotnictví ČR jejichž plné znění je mimo jiné dostupné na internetové adrese http://patf-biokyb.lf1.cuni.cz/reforma. Autoři si jsou vědomi toho, že řada námětů může vyvolávat diskusi a byli by rádi, kdyby tento materiál tuto věcnou diskusi pomohl vyvolat. Autoři proto budou vděčni za jakékoliv připomínky, které můžete zasílat na adresu: kofranek@cesnet.cz, nebo kubinyij@volny.cz. Na výše uvedených internetových stránkách 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy případně můžeme tuto diskusi moderovat. Podrobnosti: http://patf-biokyb.lf1.cuni.cz/reforma Připomínky posílejte na adresu: kofranek@cesnet.cz, nebo kubinyij@volny.cz

Deset problémů současného stavu Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče a objektivně se zvyšující nároky na zdroje Problematické rozdělování fin. prostředků ZP pro ZZ. Nejsou přesně definovány standardy a mimostandardy péče. Nedostatečné vymezení vícezdrojového financování. Extenzívní předimenzovaná síť ZZ. Nejsou definovány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality péče. Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví Není vytvořen systém motivace k prevenci. Nejsou vytvořeny podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. Nedostatečné legislativní a organizační prostředí. Klíčovými problémy současného stavu, které nová koncepce systému zdravotnictví musí vyřešit jsou: Objektivně se zvyšující nároky na zdroje v důsledku zvýšených výdajů vlivem stárnutí obyvatelstva, zvyšující se nemocností, zaváděním nových technologií, úpravami DPH, úhradami neodkladné péče v cizině, zvyšováním platů ve zdravotnictví. Nedostatečné zdroje pro stávající rozsah hrazené péče (91,4% - nejvíce ze všech států OECD). Jejich problematické přerozdělování mezi zdravotní pojišťovny neakceptující rozdílnou nákladnost jednotlivých věkových skupin a kompenzaci velmi nákladných případů při nerovnoměrné zátěži obyvatel (na spoluúčasti se nejvíce podílejí důchodci a chronicky nemocní). Problematické rozdělování finančních prostředků zdravotními pojišťovnami poskytovatelům zdravotní péče: hradí se nadbytečná péče (provedená opakovaně a to jednak z důvodů nedostupnosti výsledků předchozích vyšetření a jednak účelovým chováním poskytovatelů nebo pacientů); nasmlouvávají se nadbytečné kapacity poskytovatelů zdravotní péče; nerovnost v úhradách stejné péče daná nestejnými úhradovými podmínkami. Nejsou přesně definovány plně hrazené standardy a mimostandardy zdravotní péče hrazené jiným způsobem. Nedostatečné vymezení vícezdrojového financování (úhrady sociálně-zdravotní péče, zdravotnického školství). Extenzívní předimenzovaná síť poskytovatelů. Nedostatečná role pacienta v systému zdravotnictví. Nejsou vytvořeny dostatečné podmínky pro spolurozhodování a motivaci pacientů k účelnému čerpání zdravotní péče. Nejsou definovány, sledovány a průběžně vyhodnocovány ukazatele kvality zdravotní péče. Není vytvořen systém motivace k předcházení nemocem (zdravý způsob života, pravidelné preventivní prohlídky apod.). Nedostatečné legislativní a organizační prostředí, které neumožňuje realizaci některých nezbytných procesů např. vydání vyhlášky o úhradách zdravotní péče. Rozdílnost v kompetencích, činnostech a odpovědnostech VZP a ostatních ZP daná dvěma zákony a dávno přežitým zákonem č. 48/97 Sb., složitý systém institucí s nedostatečnou koordinací a vymezením činnosti (dvě Národní referenční centra, Centrum mezistátních úhrad, Informační centrum zdravotních pojišťoven, Centrální registr pojištěnců, přerozdělení …). Tyto problémy zapříčiňují finanční nerovnováhu systému, nestejnou úroveň kvality poskytované zdravotní péče a nedostatečnou úroveň prevence.

ZP - Národní zdravotní pojišťění Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení v systému Národní zdravotní služby Řízení Informace ZP - Národní zdravotní pojišťění Řźení Pravidla Úhrady ZZ ZZ Informace ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Spádové oblasti ZZ ZZ ZZ ZZ ZZ Občan ZZ ZZ Zdravotnické systémy v různých zemích charakterizuje rozdílný vztah občanů-pacientů, zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení. V systému státního zdravotnictví (někdy se mu též říká „národní zdravotní služba“ klíčovou roli hraje stát, který řídí národní zdravotní pojišťovnu, která plánovitě financuje a řídí síť zdravotnických zařízení. Volný výběr zdravotnických zařízení je obvykle omezen, pacient je léčen v příslušných spádových zdravotnických zařízeních podle místa bydliště či pracoviště. ZP Zdravotní pojišťovna ZZ Zdravotnické zařízení SYSTÉM STÁTNÍHO ZDRAVOTNICTVÍ

Zdravotnické zařízení POJIŠŤOVENSKÝ SYSTÉM Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení v pojišťovenském systému ZZ ZP Občan Opačným extrémem je pojišťovenský systém, kde hlavní slovo mají zdravotnické pojišťovny, které nasmlouvávají péči ve vzájemně si konkurujících zdravotnických zařízeních. Stát garantuje určitá pravidla fungování systému. Občan má právo výběru zdravotnické pojišťovny a léčebná péče je mu poskytována ve zdravotnických zařízeních, které mají s pojišťovnami příslušnou smlouvu.V pojišťopvenských systémech různých zemí existuje různá míra kombinace solidárního,pojištění a individuálního pojištění závislého na pojistném plánu pacienta v jeho pojišťovně. ZP Zdravotní pojišťovna ZZ Zdravotnické zařízení POJIŠŤOVENSKÝ SYSTÉM

Role občana, pojišťoven a zdravotnických zařízení ve smíšeném systému Informace Smlouvy, úhrady Volný výběr ZZ Pravidla a informace ZP ZZ SMÍŠENÝ SYSTÉM Občan Klíčovou roli v námi navrhovaném smíšeném systému zdravotnictví hraje občan, který má zachovánu svobodnou volbu výběru zdravotnického zařízení i zdravotní pojišťovny. Znamená to ale přesně vymezit roli státu jako "tvůrce pravidel", "rozhodčího" a poskytovatele informací o nákladech a o statisticky vyhodnocovaných indikátorech kvality zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních. To poskytne důležité informace občanovi, o které se může opírat při volném výběru zdravotnického zařízení. V navrhovaném systému se tím podpoří rozvoj trhu zdravotnických služeb. Předpokládáme zachovat i nadále možnost uplatnění více zdravotních pojišťoven v systému zdravotnictví. Základem pro financování zdravotní péče bude nadále veřejné zdravotní pojištění, které předpokládáme sloučit z nemocenským pojištěním (obdobně, jako v řadě okolních evropských zemích, z důvodů vzájemného ovlivňování veřejných nákladů na proplácení nemocenské a nákladů na poskytování zdravotní péče). V navrhovaném systému zdravotní péče klíčová role patří občanovi V oblasti veřejného pojištění je vhodné zachovat princip stejné dostupnosti (ekvity) péče z veřejného zdravotního pojištění pro všechny občany. Znamená to, že nezávisle na pojišťovně u které je pacient pojištěn a zdravotnického zařízení, kde je ošetřován, by měl z veřejného zdravotního pojištění dostávat obdobnou (stejně nákladnou a stejně kvalitní) zdravotní péči. Nad dodržováním zásad ekvity by průběžnou kontrolou nákladů (pomocí DRG aj.) a kvality (sledováním a statistickým vyhodnocováním ukazatelů kvality) měl bdít především stát. Na druhé straně se definicí mimostandardů otevře zdravotní pojišťovnám možnost nabízet různé formy komerčního připojištění (pro vlastní zdravotní péči, oblast dodatečných nemocenských dávek i oblast ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění). Předpokladem ovšem je, že využití soukromých prostředků (ze zdrojů přímých plateb pojištěnců a komerčního připojištění u různých zdravotních pojišťoven bude vždy (i ve zdravotnických zařízeních) důsledně odděleno od veřejného zdravotního pojištění. ZP Zdravotní pojišťovna ZZ Zdravotnické zařízení

Nosná myšlenka Ústředním prvkem systému je pacient, aby toto tvrzení bylo pravdivé, je nutné aby měl informace: o cenách /veřejná kontrola veřejných financí/ o kvalitě poskytované péče /veřejné informace o indikátorech kvality zdravotní péče v zdravotnických zařízeních/ Ustřední nosnou myšlenkou moderního zdravotnického systému je tedy to, že jeho ústředním prvkem by měl být pacient. Aby toto tvrzení ale bylo pravdivé, je nutné aby měl informace – o cenách a o kvalitě poskytované péče. Jedná se o důsledně zachovávání osvědčené ekonomické zásady, že kontrola investic přísluší investorovi. V systému veřejného pojištění to znamená, že uplatnění veřejných prostředků musí kontrolovat veřejnost – proto tak důsledně požadujeme, aby údaje o veškerých úhradách z veřejného pojištění byly veřejně kontrolovatelné – občan bude mít prostřednictvím Internetu přístup k přehledu všech úhrad provedených z veřejného pojištění na jeho jméno, veřejnost bude mít úplné informace dosažitelné přes Internet o hospodaření všech zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven - tedy subjektů které hospodaří s veřejnými penězi: od účetních přehledů, až po jednotlivé investiční faktury a statisticky vyhodnocené srovnání nákladů (podle DRG) a výsledků (indikátorů kvality) zdravotní péče jednotlivých zdravotnických zařízení. Právě možnost důsledné veřejné kontroly bude určitou bariérou, která zajistí, aby např. nebylo už tak snadné zakoupit jisté zařízení z veřejných prostředků do nemocnice za cenu, která podstatně převyšuje cenu, za kterou se stejné zařízení prodalo do jiné nemocnice (jak toho byl autor svědkem v době kdy vykonával státní funkci).

Nosná myšlenka ekonomická zátěž občana pacienta nebude zvýšena bude zaveden princip spolurozhodování jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. zůstane zachována vysoká úroveň a dostupnost péče v pružně regulovatelném a finančně stabilním systému. Ekonomická zátěž pacienta by neměla být zvýšena. Zároveň by lae měl být zaveden určitý princip spolurozhodovánjí jedince o nákladech na zdravotní péči při zachování sociální a zdravotní solidarity. Měla by být zachována vysoká úroveň a dostupnost zdravotní péče v pružně regulovatelném systému.

Ekonomický model financování zdravotní péče PŘÍJMY VÝDAJE Protože peníze jsou až v první řadě, pak základním přadpokladem úspěšného fungování zdravotnického systému je rovnováha mezi příjmy a výdaji. Systém by měl být dlouhodobě stabilizován.

PŘÍJMY Ekonomický model financování zdravotní péče Podívejme se proto nejprve na příjmy systému

Ekonomický model financování zdravotní péče Veřejné zdravotní pojištění Státem hrazení pojištěnci Zaměstnanci OBZP OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče Mimostandardní péče Základní (standardní) Základem financování zdravotnického systému je veřejné zdravotní pojištění, které se skládá se z plateb odváděných za zaměstnance (zaměstnanec a zaměstnavatel), pro které navrhujeme v souladu s doporučením EU, stanovení maximálního vyměřovacího základu. Dalším kategoriemi plátců jsou osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ), osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP) a státem hrazení pojištěnci. Pro nastavení spravedlivých a rovných podmínek pro práci zdravotních pojišťoven se postupně zavádí 100% přerozdělení vybraného pojistného podle věkových skupin a pohlaví tak, aby žádná z pojišťoven nebyla zvýhodňována či znevýhodňována lepší nebo horší strukturou pojištěnců. Výdaje na zdravotnictví nejdou jen na poskytování vlastní zdravotní péče. Určitá malá část jde na správu systému zdravotní péče. Zdravotní péče je financována i z veřejných prostředků – státu, kraje i obcí – zejména se jedná o investiční akce. Do zdravotnictví tečou peníze i z jiných rezortů – např. z ministerstva obrany, vnitra, ale i ministerstva školství – pro podporu organizace univerzitní výuky na lékařských fakultách. Ne vše je financováno ze solidárního veřejného pojištění a z veřejných rozpočtů. Určitá část jde i z doplňkových zdrojů – ať jsou to přímé platby (zejména doplatky na léky, doplatky za stomatologické ošetření apod.) nebo doplňkové zdroje z komerčního připojištění.Právě pro oddělení zdravotní péče placené ze solidárních prostředků a z prostředků soukromých je vhodné definovat standardy zdravotní péče a mimostandardy. Pojem mimostandardy lépe vystihuje podstatu než nadstandardy – mimostandardem je v podstatě i doplatek za lék, a je možné si třeba představit, že mimostandardem mohou být léky na banální onemocnění (typu acylpyrinu). Vlastní definice mimostandardů a standardů závisí na politickém rozhodnutí (a ekonomické situaci zdravotnického systému) – jejich přesná definice však umožní rozvoj komerčního konkurence pojišťoven, protože v oblasti veřejného zdravotního pojištění je, díky principu ekvity, nemá konkurence příliš místa – naopak, 100% přerozdělením vybíraného pojistného podle věkových kategorií se stát bude snažit zajistit rovné podmínky různých pojišťoven poskytující všeobecné zdravotní pojištění hradící základní standardní zdravotní péči. Do systému zdravotnictví také patří zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči mimo systém veřejného zdravotního pojištění – ydrojem jsou zde soukromé prostředky. Dalším, stále důležitějším, finančním zdrojem pro české zdravotnictví jsou platby za léčení zahraničních pacientů (hrazené buď přímou úhradou, nebo ze zahraniční zdravotní pojišťovny, případně paušální částkou podle příslušné mezistátní smlouvy. Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Ekonomický model financování zdravotní péče Nemocenské pojištění Veřejné zdravotní pojištění Státem hrazení pojištěnci Zaměstnanci OBZP Nemocenské dávky OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče Mimostandardní péče Základní (standardní) S veřejným zdravotním pojištěním do značné míry souvisí i nemocenské pojištění. Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Ekonomický model financování zdravotní péče Nemocenské pojištění Veřejné zdravotní pojištění Spojení zdravotního a nemocenského pojištění Státem hrazení pojištěnci Zaměstnanci OBZP Nemocenské dávky OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče Mimostandardní péče Základní (standardní) sociální pojištění V členských zemích EU je obvyklé, že nemocenské a zdravotní pojištění tvoří jednotný celek. Doplňkové zdroje povinné povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Ekonomický model financování zdravotní péče Veřejné zdravotní pojištění Nemocenské pojištění Volba způsobu léčení Cena léčení Délka pracovní neschopnosti Levnější léčení může znamenat delší neschopnost, dražší léčení může znamenat kratší neschopnost Důvodem je vzájemná ovlivnění vynakládaných prostředků z hlediska účelnosti a délky léčby. Při oddělení zdravotního a sociálního pojištění lékař není motivován ke snížení nákladů na nemocenské dávky využitím intenzivnější (ale z hlediska zdravotního pojištění nákladnější) léčby. Celkové výdaje z veřejných prostředků

Ekonomický model financování zdravotní péče Veřejné zdravotní pojištění Nemocenské pojištění optimální způsob léčení snižuje celkové výdaje Volba způsobu léčení Cena léčení Délka pracovní neschopnosti Levnější léčení může znamenat delší neschopnost, dražší léčení může znamenat kratší neschopnost Při sloučení obou pojištění a sdílení informací je možno nastavit optimální proporce mezi výdaji na léčbu a výdaji na nemocenské dávky. Celkové výdaje z veřejných prostředků

Ekonomický model financování zdravotní péče Zavedení ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění Nemocenské pojištění Veřejné zdravotní pojištění Státem hrazení pojištěnci Zaměstnanci OBZP Nemocenské dávky OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Ošetřovatelsko- pečovatelské pojištění Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče Mimostandardní péče Základní (standardní) sociální pojištění Ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění je rovněž novým prvkem financování zdravotnického systému. 90% obyvatel někdy v životě potřebuje nebo bude potřebovat ošetřovatelsko-pečovatelské služby na rozhraní zdravotní a sociální péče. Týká se to zejména seniorů, postižených lidí, lidí po těžkých úrazech apod. Zkušenosti z EU (Holandsko, Německo, Rakousko) ukazují, že nejlépe financování těchto služeb zajišťuje zvláštní typ pojištění – ošetřovatelsko-pečovatelské pojištění. Jsou z něj financovány jak terénní služby (domácí péče, asistence) tak i služby rezidenční (ústavní péče ošetřovatelského typu) – v domovech důchodců, domovech pro postižené apod. Jeho zavedením v citovaných zemích skončily diskuse jaká část této péče bude hrazena ze sociálního a jaká ze zdravotního pojištění. Předpokládáme, že tento typ pojištění dosáhne úrovně 1,5-2% hrubého platu a o stejný objem se sníží v součtu veřejné zdravotní pojištění a sociální pojištění. Doplňkové zdroje povinné povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Ekonomický model financování zdravotní péče Nemocenské pojištění Veřejné zdravotní pojištění Spol. solidarita Zástupná platba Zaměstnanci OBZP Státem hrazení pojištěnci Nemocenské dávky OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Ošetřovatelské, pečovatelské pojištění Zrušení kategorie Státem hrazených pojištěnců Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče Mimostandardní péče Základní (standardní) sociální pojištění Kategorie státem hrazených pojištěnců ve veřejném zdravotním pojištění je nesystémovým řešením bez analogie v EU. Pro ČR z toho vyplývají nepříznivé dopady při kompenzaci úhrad mezi státy EU[1]. S růstem platů či důchodů se automaticky nezvyšuje a její výše byla spíše předmětem dohadování mezi ministrem zdravotnictví a ministrem financí. Pokud by se tato kategorie zrušila došlo by k faktickému oddělení státního rozpočtu od financování veřejné zdravotní péče. Státní rozpočet by pak kryl cílené investiční akce nebo deficit veřejného zdravotního pojištění (k čemuž by ale ve finančně vyrovnaném systému nemělo docházet). Na druhé straně zrušení této položky nesmí jít na úkor zvýšení současné daňové zátěže obyvatel. [1] Tak např. za dítě občana Francie, pracujícího v ČR, jehož dítě zůstává s nepracující matkou ve Francii, uhradí ČR veškerou zdravotní péči poskytnutou ve Francii, protože podle francouzských zákonů se zdravotní péče nemocného dítěte se platí ze zdravotního pojištění živitele; v opačném případě ale platba zdravotní péče za dítě českého pracovníka ve Francii se v České republice uhradí podle českých zákonů: uhradí ji česká VZP, do níž pojistné za dítě platí český stát. Doplňkové zdroje povinné povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Řešení kategorie státem hrazených pojištěnců Kategorii státem hrazených pojištěnců rozdělit na část řešenou : Zahrnutím do systému veřejného zdravotního pojištění v rámci společenské solidarity (neplatí nic) - ekonomicky neaktivní občané Děti a studující do 26 let Matky pečující o jedno dítě do 7 nebo o dvě a více do 15 let Zástupnou platbou pojistného placenou státem Důchodci Nezaměstnaní Procento zástupné platby je třeba nastavit tak, aby byla celkově fiskálně neutrální (tj. aby součet současných plateb odpovídal součtu budoucích plateb za důchodce a nezaměstnané) Proto kategorii státem hrazených pojištěnců proto navrhujeme zrušit. Po diskusi se odborníky z ministerstva financí dnes autoři preferují nenáročnou, možnost "odstranění státních pojištěnců": platba pojistného za důchodce a nezaměstnané formou zástupné platby státem a navázání této platby procentně na konkrétní výši důchodů a dávek v nezaměstnanosti – tak jak bude růst výše důchodů, bude růst i celková zástupná platba státu. Platbu za ekonomicky neaktivní občany (děti a matky v domácnosti) nerealizovat a zahrnout tyto osoby do veřejného zdravotního pojištění v rámci společenské solidarity ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními. Procento zástupné platby za důchodce a nezaměstnané je třeba nastavit tak, aby byla celkově fiskálně neutrální (tj. aby součet současných plateb za všechny "státní pojištěnce" odpovídal součtu zástupných plateb státu za důchodce a nezaměstnané). Rizikem, které je třeba propočíst při nastavování procenta zástupné platby je možnost snížení příjmů v situaci kdyby přírůstek dětí převýšil růst počtu důchodců a nezaměstnaných (avšak náhlá populační exploze v ČR, zdá se, nehrozí).

Ekonomický model financování zdravotní péče Nemocenské pojištění Veřejné zdravotní pojištění Spol. solidarita Zástupná platba Zaměstnanci OBZP Státem hrazení pojištěnci Nemocenské dávky OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Ošetřovatelsko- pečovatelské pojištění Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče Mimostandardní péče Základní (standardní) sociální pojištění Limitované příspěvky pojištěnců je nový prvek financování zdravotnického systému. Slouží především k zabezpečení financování správy systému a částečně i na úhradu zdravotní péče. Při jeho zavedení předpokládáme podstatně neměnit celkovou zátěž plátců pojistného – v úhrnné bilanci se o příslušnou částku sníží procento odvodu zdravotního pojistného – nejde tedy v principu o zvýšení finanční zátěže pacienta, jak to někteří novináři a politici nesprávně interpretují. Doplňkové zdroje povinné povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Nově zavedeno Limitované příspěvky pojištěnců Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Finanční zdroje Limitované příspěvky pojištěnců Slouží především k zabezpečení financování správy systému (nikoli na vlastní zdravotní péči) Základní předpoklady: Sociální a zdravotní solidarita Finanční únosnost Jednoduchost provozování Oblasti příspěvků na administrativní a podpůrné činnosti: Ambulantní péče /primární a specializovaná/ Hotelové služby při hospitalizaci Doprava Zpracování receptů a poukazů Podmínkou je plošné zavedení čipové karty pojištěnce s evidencí provedených příspěvků a jejich ročních limitů. Čipová karta bude vyžita i pro jiné účely (elektronickou preskripci, jako přístupový klíč ke zdravotní dokumentaci, jako přístupový klíč k evidenci k přehledu čerpané péče apod.). Hlavním cílem tohoto prvku totiž není navýšení finančních zdrojů, ale regulace spotřeby zdravotní péče. Týkala by se příspěvků na administrativní a podpůrné činnosti v oblasti ambulantní péče (zavedení ambulantního poplatku za návštěvu lékaře), hotelových služeb při hospitalizaci (nemocniční poplatek), dopravy nemocných a zpracování receptů a poukazů (poplatek za vystavený recept či poukaz). Tyto poplatky budou mít roční limity po jejichž dosažení nebudou dál vybírány a budou daňově odpočitatelné. To dává možnost zachovat zdravotní a sociální solidaritu i finanční únosnost pro pacienta. Zavedení limitovaných příspěvků předpokládá jednoduchost jejich používání. Podmínkou je ovšem plošné zavedení čipové karty pojištěnce s evidencí zaplacených příspěvků a jejich ročních limitů. Čipová karta bude využita i pro jiné účely (pro elektronickou preskripci, jako přístupový klíč ke zdravotní dokumentaci, jako přístupový klíč k evidenci k přehledu čerpané péče apod.). Zavedení tohoto mechanismu zprůhlední finanční toky mezi poskytovatelem a pacientem a omezí daňové úniky poskytovatelů.

Varianta s kompenzací Zdravotní pojišťovna všeobecné zdravotní pojištění Současný stav limitované příspěvky pojištěnců Vize Poskytovatel zdravotní péče současnost vize Varianta s kompenzací přímá spoluúčast Pojištěnec

Varianta bez kompenzace Zdravotní pojišťovna všeobecné zdravotní pojištění Vize Současný stav limitované příspěvky pojištěnců Poskytovatel zdravotní péče současnost vize Varianta bez kompenzace přímá spoluúčast Pojištěnec

nemocniční poplatek za hotelové služby Zdravotní pojišťovna nemocniční poplatek za hotelové služby poplatek za recept ambulantní poplatek záznam o platbě poplatek za dopravu záznam o platbě záznam o platbě záznam o platbě Příspěvky pojištěnců – před vyčerpáním ročního limitu Pojištěnec

nemocniční poplatek za hotelové služby Zdravotní pojišťovna nemocniční poplatek za hotelové služby poplatek za recept ambulantní poplatek poplatek za dopravu záznam o platbě záznam o platbě záznam o platbě informace o překročení limitu informace o překročení limitu informace o překročení limitu záznam o platbě informace o překročení limitu Příspěvky pojištěnců – po vyčerpání ročního limitu Pojištěnec

Ekonomický model financování zdravotní péče Nemocenské pojištění Všeobecné zdravotní pojištění Spol. solidarita Zástupná platba Zaměstnanci OBZP Státem hrazení pojištěnci Nemocenské dávky OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Ošetřovatelsko- pečovatelské pojištění Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče Mimostandardní péče Základní (standardní) sociální pojištění Doplňkové zdroje dobrovolné jsou tvořeny přímými platbami a komerčním připojištěním – právě definicí mimostandardů pro rozsah péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění se vytvoří prostor pro doplňkové pojištění pokrývající péči nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění (a nemocenského pojištění) – s možností pojištění vlastní osoby i rodinných příslušníků. Kromě doplňkových zdrojů dobrovolných navrhujeme legislativně zavést doplňkové zdroje povinné, které by tvořily prostředky z povinného pojištění odpovědnosti z provozu vozidel – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou dopravními nehodami v rámci tohoto pojištění – doporučeno Světovou bankou, existuje v řadě zemí např. v Rakousku nebo Španělsku. Dalším doplňkovým povinným zdrojem by byly prostředky z povinné úrazové pojištění – kompenzace nákladů na zdravotní péči způsobenou pracovními úrazy (placeno zaměstnavateli). Dalšími možnými finančními zdroji pro systém zdravotní péče jsou prostředky z dobrovolného havarijního a dobrovolného úrazového pojištění. Doplňkové zdroje povinné povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Limitované příspěvky pojištěnců Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby Nově zavedeno Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení

Sedmero možností regulace financování Nemocenské pojištění 1.% odvodu Všeobecné zdravotní pojištění 7. Motivace k prevenci Zástupná platba, Důchodci… Zaměstnanci OBZP Státem hrazení pojištěnci 1. % odvodu Nemocenské dávky OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Ošetřovatelsko- pečovatelské pojištění Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče 1. % odvodu Mimostandardní péče Základní (standardní) sociální pojištění 4. Definice mimostandardů Financování zdravotní péče jako parametrizovaný regulovaný systém Celý systém financování je koncipován tak, aby byl finančně stabilní a měl více možností regulace nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů (obr. 5). Prvky regulace: Nastavení procenta odvodu zdravotního pojištění a změna vyměřovacího základu (minimální a maximální výše). Nastavení celkové výše limitu příspěvků pojištěnců. Stanovení výše poplatků limitovaných příspěvků a určení oblastí pro jejich uplatnění. Stanovení podílu odvodu z povinného doplňkového pojištění (např. z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel). Stanovení rozsahu mimostandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Stanovení procenta ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění. Stanovení výše daňově odpočitatelných položek za komerční připojištění. Množství veřejných prostředků státu, krajů a obcí do systému zdravotnictví (investiční politika). Nastavení motivačních prvků v oblasti prevence (např. čerpání z preventivníchko programů pojišťoven podmíněno uskutečněnými preventivními prohlídkami nebo uplatnění sankcí zvýšením pojistného za neúčast v prohlídkách). Tyto regulační parametry by se mohly měnit při změnách politické reprezentace nebo při finanční nerovnováze systému s cílem dosažení finanční rovnováhy. 3. Nastavení podílu odvodu Doplňkové zdroje povinné povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Limitované příspěvky pojištěnců Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby 6. Investiční politika státu, krajů, obci Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení 2. Nastavení výše příspěvků a výše limitů 5. Výše odpočitatelných položek komerčního připojištění

Sedmero možností regulace financování Nemocenské pojištění 1.% odvodu Všeobecné zdravotní pojištění 7. Motivace k prevenci Zástupná platba, Důchodci… Zaměstnanci OBZP Státem hrazení pojištěnci 1. % odvodu Nemocenské dávky OSVČ Platby od zahraničních pacientů: - pojištění, - přímá platba - paušální úhrada Ošetřovatelsko- pečovatelské pojištění Obecný model financování s možností pružného nastavení jednotlivých parametrů, tak aby ve své podstatě byl využitelný dlouhodobě i při změnách politické reprezentace Zdravotní péče Správa systému zdravotní péče 1. % odvodu Mimostandardní péče Základní (standardní) sociální pojištění 4. Definice mimostandardů Celý systém financování je koncipován tak, aby byl finančně stabilní a měl více možností regulace nastavováním parametrů jednotlivých finančních zdrojů. Prvky regulace: Nastavení procenta odvodu zdravotního pojištění a změna vyměřovacího základu (minimální a maximální výše). Nastavení celkové výše limitu příspěvků pojištěnců. Stanovení výše poplatků limitovaných příspěvků a určení oblastí pro jejich uplatnění. Stanovení podílu odvodu z povinného doplňkového pojištění (např. z povinného pojištění odpovědnosti z provozu motorových vozidel). Stanovení rozsahu mimostandardní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění. Stanovení procenta ošetřovatelsko-pečovatelského pojištění. Stanovení výše daňově odpočitatelných položek za komerční připojištění. Množství veřejných prostředků státu, krajů a obcí do systému zdravotnictví (investiční politika). Nastavení motivačních prvků v oblasti prevence (např. čerpání z preventivníchko programů pojišťoven podmíněno uskutečněnými preventivními prohlídkami nebo uplatnění sankcí zvýšením pojistného za neúčast v prohlídkách). Tyto regulační parametry by se mohly měnit při změnách politické reprezentace nebo při finanční nerovnováze systému s cílem dosažení finanční rovnováhy. 3. Nastavení podílu odvodu Doplňkové zdroje povinné povinné úrazové pojištění - povinné pojištění odpovědnosti z provozu vozidla Zdroje jiných rezortů: MŠ (univerzitní výuka), MPSV, MO, MV… Limitované příspěvky pojištěnců Doplňkové zdroje dobrovolné: - komerční připojištění - přímé platby 6. Investiční politika státu, krajů, obci Veřejné prostředky: stát, kraje, obce Soukromé prostředky: - soukromé zdrav. zařízení 2. Nastavení výše příspěvků a výše limitů 5. Výše odpočitatelných položek komerčního připojištění

Ekonomický model financování zdravotní péče VÝDAJE

Problémy výdajů Zdravotní péče Z veřejného zdravotního pojištění se v současné době kromě potřebné péče hradí: Nadbytečná péče Neoprávněně čerpaná péče /např. překročení frekvenčních omezení apod./. Mimostandardní péče Neprovedené péče

Správa systému Neefektivní výběr pojistného Problémy výdajů Správa systému Neefektivní výběr pojistného Neefektivní vyúčtování zdravotní péče Duplicitní kontrolní a jiné činnosti

Moderní informační technologie Problémy výdajů Nástroje pro řešení Moderní informační technologie Organizační změny

Ostatní zdrav. subjekty INTEGROVANÝ ZDRAVOTNICKÝ INFORMAČNÍ SYSTÉM Ext. projekty IZIS Kraje ÚZIS DRG ePrecribing Zdravotní a hygienické registry, PACS, … LÉKY Identifikace a autorizace zdravotnického profesionála SLUŽBY SUPPORT Pojišťovny Identifikace a autorizace pojištěnce (EI) Certifikace (el. podpis) Registr nelékařů Ostatní zdrav. subjekty Bezpečné rozhraní Registr lékařů Bezpečná komunikace Datový standard Registr pojištěnců ICT standard ambulancí Pacient IZIP

Současný stav Možnosti zefektivnění výběru zdravotního pojištění Sociální pojištění Daň z příjmu (zálohy na daň) Současný stav Další možnou cestou jak snížit výdaje na výběr pojistného a zvýšit přijmy je využití informačních technologií a organizačních opatření pro zlepšení výběru pojistného V současné době se výběr záloh na daň z příjmu, zdravotního a sociálního pojištění u fyzických osob – zaměstnanců provádí tak, že zaměstnavatel zasílá příslušné částky na příslušné úřady. Zálohy na daň a zdravotní a sociální zabezpečení se platí i z dalších příjmů (honoráře za přednášky, dohody o provedení práce apod.). 9 Zdravotních pojišťoven Zaměstnavatel Zaměstnanci

Společný výběr zdravotního pojištění 9 Zdravotních pojišťoven Vize Sociální pojištění Daň z příjmu (zálohy na daň) 9 Zdravotních pojišťoven Dalším reformním krokem nového systému, který umožní snížit režijní náklady veřejného zdravotního pojištění bude společný výběr povinného veřejného zdravotního pojištění – zřízení jednoho společného výběrčího místa pro všech devět zdravotních pojišťoven. jediné výběrčí místo Zaměstnavatel Zaměstnanci

Vize Společný výběr zdravotního a sociálního pojištění Sociální pojištění Daň z příjmu (zálohy na daň) 9 Zdravotních pojišťoven Další cestu zefektivnění nabízí možnost společného výběru povinného zdravotního a sociálního pojištění – tento krok ovšem předpokládá sladění s reformou sociálního a důchodového pojištění, nicméně přinesl by nemalé úspory na režijních nákladech výběru. jediné výběrčí místo Zaměstnavatel Zaměstnanci

Technologicky možné řešení Zprůhlednění výběru daní, zdravotního a sociálního pojištění Sociální pojištění Daň z příjmu (zálohy na daň) Technologicky možné řešení Zprostředkování příkazů bankám Zdravotní pojišťovny Informační a clearingové centrum Poněkud futurologickou, avšak reálně uskutečnitelnou vizí (v současné době realizovanou např. v Belgii) je zřízení clearingového a informačního centra, přes které by se prováděly veškeré platby fyzickým osobám – toto centrum (přístupné prostřednictvím zabezpečeného přístupu přes Internet) by automaticky on-line vypočetlo a (prostřednictvím generovaných bankovních příkazů) rozeslalo zdravotní a sociální pojistné a zálohu na daň. Čistá mzda by pak byla poslána na příslušné osobní konto zaměstnance nebo k vyzvednutí do pokladny zaměstnavatele pro hotovostní výplatu. Toto centrum by podstatně zjednodušilo mzdovou agendu malých a středních podnikatelů. Pokud by legislativní úprava zároveň stanovila, že jako uznané mzdové náklady lze uznat pouze takové, které byly provedeny (nebo evidovány) přes výše zmíněné centrum, podstatně by to zprůhlednilo ekonomiku a zlepšilo platební morálku odvodu pojistných dávek. Informace Zaměstnanci Zaměstnavatel

Zavedení DRG Náklady na vyšetření Náklady na zdravotnické výkony Náklady na léky a zdravotnický materiál Různé nároky na zdroje porovnání Základem DRG je porovnávání spotřebovávaných nákladů na odléčení různých onemocnění. Režijní náklady na provoz Pacienti s různými diagnózami Mzdové náklady

Zavedení DRG Náklady na vyšetření Náklady na zdravotnické výkony Náklady na léky a zdravotnický materiál Rozčlenění na skupiny dg se statisticky obdobnými nároky na zdroje Různé nároky na zdroje porovnání Výsledkem DRG je rozdělení léčených pacientů do skupin, které (statisticky) mají obdobné nároky na zdroje. Režijní náklady na provoz Pacienti s různými diagnózami Mzdové náklady

Zavedení DRG Náklady na vyšetření Náklady na zdravotnické výkony Porovnáním s celkovými náklady lze vyjádřit „kolik stojí průměrné náklady jednoho pacienta v dané DRG skupině v celém státě“ Náklady na léky a zdravotnický materiál Rozčlenění na skupiny dg se statisticky obdobnými nároky na zdroje Různé nároky na zdroje Porovnáním s náklady ve zdravotnickém zařízení lze vyjádřit nakolik je levnější či dražší léčení v dané nemocnici - důležitý údaj pro management nákladů porovnání DRG umožní porovnávat náklady na daného pacienta v dané DRG skupině se statisticky průměrnými náklady v rámci regionu či státu. DRG skupinám je přiřazeno číslo, vyjadřující relativní náročnost na zdroje (1 = průměrný nemocný) Režijní náklady na provoz Pacienti s různými diagnózami Mzdové náklady

Informace o kvalitě péče v ZZ od pojišťoven od poskytovatelů Národní referenční centrum Stanovení „norem“ kvality Stanovení „norem“ nákladů pro jednotlivé DRG skupiny pacientů Úhrady poskytovatelům Stanovení úhrady Pojišťovny Vyhodnocení kvality léčení zdrav.zařízení Počty pacientů v jednotlivých DRG skupinách Úspěšné zavedení systému DRG v podmínkách zdravotnictví České republiky je možné pouze za předpokladu, že budou na základě jednotné metodiky od všech nemocnic a pojišťoven získávána a zpracovávána potřebná data. Všechna data v systému budou mít stejnou váhu bez ohledu na to, u jaké zdravotní pojišťovny je pacient pojištěn, v jaké nemocnici byl hospitalizován a se kterou zdravotní pojišťovnou je ta která nemocnice ve smluvním vztahu. Znamená to, že veškerá data tohoto systému budou zpracovávána jedním nezávislým centrem (Národním referenčním centrem, dále NRC), které bude vytvářet jednotnou metodiku společnou pro všechny nemocnice a zdravotní pojišťovny. Do působnosti tohoto centra bude také příslušet výpočet a nastavení výše uvedených relativních vah, tj. vzájemný poměr nákladů na léčbu jednotlivých DRG skupin. NRC se bude zabývat též vývojem a kultivací systému DRG v podmínkách ČR a jeho modifikací. Pro fungování systému DRG bude nezbytné, aby se centrum těšilo důvěře všech jeho uživatelů a mělo zároveň dostatečnou autoritu jako předpoklad pro zamezení účelovému zpochybňování jednotlivých dat. Národní referenční centrum DRG je „referenční“ jednak proto, že pracuje s předmětnými daty nejvyšší, v daných podmínkách reálně dosažitelné kvality a reprezentativnosti a jednak proto, že poskytuje ostatním subjektům (například nemocnicím, zdravotním pojišťovnám) informace pro objektivní srovnání různých ukazatelů jejich aktivit, a tímto způsobem jim napomáhá při hledání nelepších dosažitelných řešení. Národní referenční centrum stanoví, obrazně řečeno, "normy nákladů a normy kvality" jako podklad pro rozhodování o výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění a tvorby optimální sítě poskytovatelů zdravotní péče. Pro zavedení CASE-MIX systémů do široké praxe jsou referenční centra obvyklým nástrojem používaným i v zahraničí.   Národní referenční centrum bude nezávislou autoritou především v oblasti měření výkonnosti a kvality zdravotní péče a publikování klinických a ekonomických hodnocení poskytovatelů péče. Data zjištěná národním referenčním centrem jsou veřejná (při zachování ochrany osobních dat). Postavení NRC je rovněž předpokladem role nezávislého arbitra, smírčího či rozhodčího orgánu v případě nedohody mezi poskytovateli a plátci zdravotní péče. Ukazatele kvality léčení Informace o kvalitě péče v ZZ Pojištěnci Poskytovatelé zdravotní péče

Národní referenční centrum Centrum pro informační technickou a expertní podporu pro celý systém veřejného zdravotního pojištění

Národní referenční centrum klinická data nemocnice Referenční databáze DRG ekonomická data ZP Analytické výstupy, referenční hodnoty, atd. Vstup dat strukturální data případy klasifikace MZ ČR ukazatele kvality číselníky další

Národní referenční centrum Současné funkce NRC v procesu podpory úhrad lůžkové péče: vývoj a správa grouperu DRG správa referenční databáze měření výkonnosti klinický a ekonomický benchmarking sledování a hodnocení kvality zdravotní péče normativní a regulativní činnost edukace

Národní referenční centrum Předpokládané budoucí funkce NRC pilotní projekt EZICC podpora lékové politiky podpora přímo řízených organizací (Projekt Transition Facility) služby rezortních IS -certifikace, autorizace, zabezpečení komunikace ...

Současný stav Toky dat Poskytovatel zdravotní péče Pojišťovna V současné době každé zdravotnické zařízení posílá data všem svým smluvním pojišťovnám a každá pojišťovna posílá data všem svým smluvním poskytovatelům zdravotní péče. Data od poskytovatelů k pojišťovnám jsou posílána v jednotném formátu. Neplatí to však o datech z pojišťoven posílaných zdravotnickým zařízením /tam formát dat často závisí na příslušném softwaru na straně pojišťovny/, což způsobuje jisté komplikace při napojení dat z pojišťoven do informačních systémů zdravotnických zařízení.

Health Insurance Company Health Insurance Company Health Care Provider Health Care Provider Health Care Provider Health Insurance Company Health Insurance Company Health Insurance Company Member state 1 Health Insurance Company Health Insurance Company Health Insurance Company Fig.1 The health care providers send the information to a variety of health insurance companies. These companies send the information to the health providers. The individual insurance companies in the different member states send the information to each other. Health Care Provider Health Care Provider Health Care Provider Member state 2

Health Insurance Company Health Insurance Company Health Care Provider Health Care Provider Health Care Provider Member state 1 Health Insurance Company Health Insurance Company Health Insurance Company 3 4 Health Insurance Company Health Insurance Company Health Insurance Company 2 1 Fig.2 In the case of providing information to the insured, from other member states, the health care provider sends the required information about the insurance to their own insurance company (1). The insurance company validates and revises this information concerning the health care provided (2). The insurance company sends the necessary data for the approval of the insurance company to the other member state (3) and after confirmation (4) the payment is settled (5). The payment for the health care provided to an insured foreigner is paid by the contractual health insurance company. There are many variations of this model, e.g. payments between different countries via centers of international settlements, the payments between member states are based on international agreements, etc. Health Care Provider Health Care Provider Health Care Provider Member state 2

Národní referenční centrum VIZE Pojišťovna Poskytovatel zdravotní péče Národní referenční centrum Toky dat Zjednoduší a zlevní se i bankovní operace – národní referenční centrum může (ve spolupráci s příslušnou bankou) fungovat i jako clearingové centrum.

EVROPSKÉ ZDRAVOTNICKÉ INFORMAČNÍ A CLEARINGOVÉ CENTRUM Evropská vize EVROPSKÉ ZDRAVOTNICKÉ INFORMAČNÍ A CLEARINGOVÉ CENTRUM 4 1 Portály referenčních center jednotlivých členských zemí NL SE AT CZ DE IT 3 2 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna je pojištěn léčí se Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení Zdravotní pojišťovna pak pošle účet za poskytnutou zdravotní péči k odsouhlasení příslušné pojišťovně druhého členského státu (4). Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum při tom zajistí automatický převod formátů z jednoho národního formátu do druhého. Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení Zdravotnické zařízení

Národní referenční centrum Přenos zdravotnických informací (o pacientech, o zdravotních výkonech, ekonomických nákladech apod.) Ochrana citlivých osobních dat Nezbytná podmínka funkčnosti informačních systémů ve zdravotnictví Pokud jsou informace o pacientech, o zdravotnických výkonech, o ekonomických nákladech apod. předávány a uchovávány v bezpečném síťovém prostředí nemocničních informačních systémů, je ochrana osobních dat zajištěna vlastním síťovým prostředím nemocnice a o zabezpečení kompatibility ukládaných a přenášených formátů dat se stará výrobce příslušného nemocničního informačního systému. Složitější situace vzniká v případě, kdy chceme zdravotnické (a příslušné návazné ekonomické) informace přenášet mimo toto prostředí. Pak je kompatibilita datových formátů a především ochrana citlivých osobních dat ve zdravotnických informačních systémech nezbytnou podmínkou jejich funkčnosti. Nelze proto například bez odpovídajícího zabezpečení ochrany před neoprávněným přístupem sdílet lékařské informace na webových serverech.

Jak nepostavit Orwelova „velkého bratra“ Ochrana citlivých osobních dat Jak bezpečně propojit zdravotnické informační systémy? Sdílení Nutno zajistit oba požadavky To je možné pouze tehdy, když integrované informační systémy veřejné správy budou propojeny způsobem, který na jedné straně umožní, aby data jednou poskytnutá veřejné správě nebyla jiným úřadem znovu na občanovi vyžadována a zároveň byla zajištěna jejich spolehlivá ochrana před neoprávněným přístupem, zejména před tím, aby nebylo možno uložená data neoprávněně propojovat. Ochrana

Identifikátor dokumentu Sdílené bezpečné referenční rozhraní Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo…) Obsah lékařské dokumentace Neutrální data Sdílené bezpečné referenční rozhraní Citlivá osobní data Obsah lékařské dokumentace Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo…) Neutrální data

Sdílené bezpečné referenční rozhraní Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo…) Citlivá osobní data Obsah lékařské dokumentace Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo…) Neutrální data Identifikátor dokumentu Propojovací tabulka Opětovné propojení umožněno pouze oprávněným osobám Sdílené bezpečné referenční rozhraní Identifikátor dokumentu Neutrální data Obsah lékařské dokumentace Databáze lékařské dokumentace

Sdílené bezpečné referenční rozhraní Propojovací tabulka Registr pojišťěnců Identifikátor dokumentu Identifikátor dokumentu Identifikátor pojištěnce Identifikátor pojištěnce Identifikátor pojištěnce Identifikátor pojištěnce Jméno, příjmení… Jméno, příjmení… Ověření oprávněnosti dotazu Sdílené bezpečné referenční rozhraní Citlivá osobní data Odpověď: Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo…) Dotaz Neutrální data poskytnuta pouze oprávněné osobě! Identifikátor dokumentu Obsah lékařské dokumentace Databáze lékařské dokumentace

Sdílené bezpečné referenční rozhraní Propojovací tabulka Registr pojišťěnců Identifikátor dokumentu Identifikátor dokumentu Identifikátor pojištěnce Identifikátor pojištěnce Identifikátor pojištěnce Identifikátor pojištěnce Jméno, příjmení… Jméno, příjmení… Registr transakcí Ověření oprávněnosti dotazu Zápis pro následnou kontrolu ÚOOÚ Sdílené bezpečné referenční rozhraní Citlivá osobní data Odpověď: Identifikátor pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo…) Dotaz Neutrální data poskytnuta pouze oprávněné osobě! Identifikátor dokumentu Obsah lékařské dokumentace Databáze lékařské dokumentace

European Health Care Information and Clearing Center CROSS CONNECTION TABLE Patient ID Document ID Head ID Patient ID Document ID Head ID Reconnection is permitted to authorised persons only Portal of National Reference Centre Head ID Patient name… (personal ID) Patient name… (personal ID) Fig. 15 The European Health Care Information and Clearing Center will, among other things, permanently monitor the consumption and price structure of pharmaceuticals in individual E.U. countries. It shows the significant differences in price of some pharmaceuticals in individual countries. For securing a unified and common European policy, within negotiations with pharmaceutical makers and distributors, the benchmarking and monitoring center will be a valuable tool of the European Commission. Analogically the EHCICC will monitor the quality and costs of health care provided in the individual member states. Medical record content Document ID Medical record content

Strong data security management Individual biomedical data For therapy and diagnosis Individual data Individual data in central registers! Central Health Registers For evaluation of effectiveness of various therapeutical and diagnostical approaches Statistical data Anonymous data in central registers! !!!Very sensitive personal data!!!

Strong data security management Requirement of tracking of individual cases Individual data in central registers! Record in register Anonymous data in central registers! Danger of misuse of the sensitive data

Strong data security management Requirement of tracking of individual cases Individual data in central registers! Record in register Anonymous data in central registers! Danger of misuse of the sensitive data

Strong data security management Requirement of tracking of individual cases Individual data in central registers! Record in register Anonymous data in central registers! Danger of misuse of the sensitive data

Strong data security management Requirement of tracking of individual cases Individual data in central registers! Record in register Anonymous data in central registers! Danger of misuse of the sensitive data

Strong data security management Requirement of tracking of individual cases Individual data in central registers! Record in register Anonymous data in central registers! Danger of misuse of the sensitive data

Statistical evaluation Strong data security management Requirement of tracking of individual cases Individual data in central registers! Record in register Anonymous data in central registers! Evidence based medicine Statistical evaluation Danger of misuse of the sensitive data

Centrální zdravotnické registry Potřeba sledovat individuální data jednotlivých případů Individuální data v centrálních registrech! Technologické řešení Anonymní data v centrálních registrech! Nebezpečí zneužití citlivých dat

Přístupový portál k registrům Registr pojištěnců (osob) Propojovací tabulka Chráněné registry jméno, příjmení rodné číslo rodné číslo id registru id případu Chráněný registr Přístupový portál k registrům Registr transakcí Zápis pro následnou kontrolu ÚOOÚ Ověření oprávněnosti přístupu Referenční, sdílené a bezpečné rozhraní Uplatnění referenčního, sdíleného a bezpečného rozhraní v centrálních zdravotních registrech id registru Chráněný přístup k registru Veřejný anonymizovaný registr id případu Anonymizovaný obsah záznamů jednoho pacienta Centrální zdravotní registr (nenese citlivá osobní data)

Propojení informačních systémů Sdílení společně využívaných dat Ochrana před neoprávněným přístupem musí zajistit Občan by měl mít přístup ke všem evidencím, které o něm veřejná správa vede v informačním systému zdravotnictví – občan by měl mít přístup ke své zdravotní dokumentaci, k finančnímu přehledu plateb o čerpání svého zdravotního pojištění Občan by měl mít možnost sám (i prostřednictvím Internetu) iniciovat aktualizaci změněných dat (např. změna adresy bydliště). Dvě základní práva občana V integrovaném systému veřejné správy by (po jeho dobudování) měly platit dvě základní zásady: 1. občan by měl mít přístup ke všem evidencím, které o něm veřejná správa vede. 2. občan by měl mít možnost sám (i prostřednictvím Internetu) iniciovat aktualizaci změněných dat (např. změna adresy bydliště). Vztáhneme-li tuto zásadu na zdravotnické informační systémy, pak by to znamenalo, že občan by měl mít přístup ke své zdravotní dokumentaci i k finančnímu přehledu plateb a přehledu čerpání svého zdravotního pojištění.

Národní referenční centrum Sdílený registr Národní Referenční centrum Sdílené bezpečné referenční rozhraní Zajišťuje sdílení a ochranu lékařské dokumentace Ukažme si, jak výše zmiňovaná struktura informačních systémů veřejné správy může zabezpečit ochranu citlivých osobních dat ve zdravotnických informačních systémech.

Národní referenční centrum Zpřístupnění informací o finančních tocích veřejného zdravotního pojištění jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly nakládání s finančními prostředky Sběr a zveřejňování dat o nákladech (DRG) a kvalitě péče Zprostředkovává informace o individuálně čerpané péči pacientům Zprostředkovává přenos zdravotnické dokumentace /návaznost na IZIP a další datové sklady/ Poskytuje garantované informace o závazcích pojišťoven při žádosti ZZ o bankovní úvěry

Léková politika Z hlediska ekonomické stability systému je nutno dodržet zásadu že růst nákladů na léky nesmí překročit růst příjmů zdravotního pojištění. V každé z lékových skupin bude zajištěno aby minimálně jeden lék byl plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Hlavní koncepční změnou v oblasti v oblasti lékové politiky je zavedení systému transparentních třístupňových regulačních opatření lékové politiky a spotřeby zdravotnických prostředků

Léková politika Regulace maximální cenou MF Kategorizační proces Porovnání evropských cen Historie a empirický výpočet MF Cena požadovaná výrobcem Regulace maximální cenou MF Stanovisko státu Stanovisko firem Informace evropské agentury Kategorizační proces Stanovisko plátců Cena, úhrady z v.z.p., Úroveň doplatku Snaha firem Preskripční omezení Proces dohodnuté nejvyšší ceny Cena pro plátce Doplatek pacienta

Sdílené bezpečné referenční rozhraní Elektronické identifikátory Léková politika Recepty „po drátech“ využití Informace o předepsaných lécích jinými lékaři v poslední dobé Sdílené bezpečné referenční rozhraní Národního referenčního centra a Elektronických identifikátorů Elektronické identifikátory pro elektronickou preskripci léků Zefektivnění sledování účelné preskripce Další uplatnění mechanismu propojení přes referenční, sdílené a bezpečné rozhraní je umožnění elektronické preskripce léků. Vytvořením subsystému elektronické preskripce se zjednoduší a zpřehlední preskripce léků, umožní se průběžné sledování nákladů pojišťovny na léky (recept na lék částečně či úplně hrazený pojišťovnou je v podstatě poukázka na peníze). Následně bude možné predikovat jejich spotřebu, případně sledovat podklady pro hodnocení účelné farmakoterapie.

Sdílené bezpečné referenční rozhraní Registr pojištěnců Id pojištěnce Jméno, příjmení,… Jméno, příjmení,…. Registr vydaných receptů Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Ověření oprávněnosti přístupu lékař Sdílené bezpečné referenční rozhraní Registr vydávaných léků Obsah receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id receptu obsah receptu vydané léky… Jméno, Příjmení Id receptu obsah receptu vydané léky… Platnost receptu Id receptu obsah receptu vydané léky… Obsah receptu Id receptu obsah receptu Pacient Lékař Vystavení receptu

Sdílené bezpečné referenční rozhraní Registr pojištěnců Id pojištěnce Jméno, příjmení,… Jméno, příjmení,…. Registr vydaných receptů Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Sdílené bezpečné referenční rozhraní Registr vydávaných léků Id receptu obsah receptu vydané léky… Jméno, Příjmení Id receptu obsah receptu vydané léky… Platnost receptu Id receptu obsah receptu vydané léky… Obsah receptu Id receptu obsah receptu Pacient Lékař Vystavení receptu

Registr vydaných receptů Registr pojištěnců Id pojištěnce Jméno, příjmení,… Jméno, příjmení,…. Registr vydaných receptů Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id pojištěnce Jméno, příjmení,… Ověření oprávněnosti přístupu lékárník Sdílené bezpečné referenční rozhraní Registr vydávaných léků Id pojištěnce Id receptu obsah receptu vydané léky… Id receptu obsah receptu vydané léky… Id receptu obsah receptu vydané léky… Id receptu Id receptu obsah receptu obsah receptu vydané léky… Jméno, příjmení,… Platnost receptu, Obsah receptu, Pacient Lékárník Vydané léky Výběr receptu

Sdílené bezpečné referenční rozhraní Registr pojištěnců Registr vydaných receptů Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id pojištěnce Jméno, příjmení,… Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id pojištěnce Jméno, příjmení,…. Id receptu Id pojištěnce Platnost receptu Id pojištěnce Jméno, příjmení,… Společně sdílený registr využívaný i dalšími aplikacemi Elektronický identifikátor Sdílené bezpečné referenční rozhraní Registr vydávaných léků pro ověření oprávněnosti ke čtení či zápisu dat Id receptu obsah receptu vydané léky… Id receptu obsah receptu vydané léky… Id receptu obsah receptu vydané léky… Id receptu obsah receptu vydané léky… Neutrální data Citlivá data Jméno, příjmení,… poskytnuta pouze oprávněné osobě! důležitá pro ekonomický rozbor a informace o spotřebě léků Platnost receptu, Obsah receptu, Pacient Lékárník Vydané léky Výběr receptu

Čipová karta pojištěnce elektronická identifikace pojištěnce klíč k lékařské dokumentaci klíč osobního přístupu k informacím o čerpání zdravotní péče (účet pacienta pro kontrolu účtovaných položek) zápis o provedených platbách limitovaných příspěvků elektronické recepty Čipová karta pojištěnce slouží nejen k evidenci o provedených platbách limitovaných příspěvků ale i jako klíč své lékařské dokumentaci a klíč osobního přístupu k individuálním datům v pojišťovně (pro prokázání pojistného stavu a pro zkontrolování všech účtovaných plateb – přístup k osobnímu účtu) i jako nosič elektronického receptu.

Zdravotní knížky Čipová karta pojištěnce slouží nejen k evidenci o provedených platbách limitovaných příspěvků ale i jako klíč své lékařské dokumentaci a klíč osobního přístupu k individuálním datům v pojišťovně (pro prokázání pojistného stavu a pro zkontrolování všech účtovaných plateb – přístup k osobnímu účtu) i jako nosič elektronického receptu.

Zdravotní knížky Data Data Portál Národního referenčního centra Chráněný přístup elektronická identifikace pojištěnce klíč k lékařské dokumentaci klíč osobního přístupu k informacím o čerpání zdravotní péče (účet pacienta pro kontrolu účtovaných položek) zápis o provedených platbách limitovaných příspěvků elektronické recepty Čipová karta pojištěnce slouží nejen k evidenci o provedených platbách limitovaných příspěvků ale i jako klíč své lékařské dokumentaci a klíč osobního přístupu k individuálním datům v pojišťovně (pro prokázání pojistného stavu a pro zkontrolování všech účtovaných plateb – přístup k osobnímu účtu) i jako nosič elektronického receptu.

Zefektivnění výdajů Organizační změny

Zefektivnění výdajů Změna systému dohodovacích řízení : Rozdělení dohodovacího řízení na segmenty (lůžková péče, ambulantní a ostatní péče, léky a zdravotnické prostředky) s vlastním režimem dohodování Vytvoření Rady pro úhradu zdravotní péče pro určení základních parametrů úhrad a řešení nedohod. Využití Národního referenčního centra pro zabezpečení objektivních podkladů pro dohodovací řízení

Zefektivnění výdajů Změna systému úhrad zavedení systému DRG pro změnu úhrad akutní lůžkové péče a sledování kvality poskytnuté zdravotní péče zavedení jednoročního období úhrad optimalizaci rozsahu hrazené péče na základě podrobné analýzy s využitím standardů; revize seznamu zdravotních výkonů, dopravních výkonů seznamu léčiv a zdravotnických prostředků, indikačního seznamu lázeňské péče s cílem eliminovat dosud hrazené výkony, které nejsou základní zdravotní péčí hrazenou z veřejného zdravotního pojištění

Zefektivnění výdajů Změna systému úhrad redukci úhrad nadbytečně prováděných výkonů účinnou revizní činností zavedením DRG zavedení systému motivace pojištěnce limitovanými příspěvky pojištěnců zpřístupněním informací o poskytnuté péči snížení růstu výdajů za léky a zdravotnické prostředky využitím centra účelné farmakoterapie při NRC kategorizační komisí pro léky i pro zdravotnické prostředky regulačními opatřeními zavedením elektronické preskripce zefektivnění preventivní péče – včasným zachycením vysoce nákladných onemocnění a včasnou léčbou dojde ke snížení nákladů za zdravotní péči

Správa zdravotního pojištění Správa zdravotního pojištění je veřejnoprávní instituce založená a pracující na základě podmínek a v rozsahu definovaných zákonem. Je hlavním koordinačním orgánem veřejného zdravotního pojištění.

Institucionální zajištění Veřejného zdravotního pojištění Správní rada SZP Zdravotní pojišťovny MZ MF Rada pro úhrady zdr. péče Zdravotní pojišťovny Poskytovatelé zdrav. péče MZ MF Zdravotní pojišťovny Správa zdravotního pojištění Ministerstvo zdravotnictví Dohodovací řízení Kraje NRC Informační, technická a expertní podpora. Národní součást EZICC Zdravotnická zařízeni Pojištěnec

Správa zdravotního pojištění přerozděluje vybrané pojistné v plné výši podle indexů nákladovosti na zdravotní péči ve stanovených věkových skupinách pojištěnců i s respektováním rovnosti přístupu k regionům, vypracovává rozbory, ekonomické zprávy a analýzy za celý systém veřejného zdravotního pojištění pro MZ, vládu, Parlament ČR ve stanovených termínech zajišťuje sběr dat, správu dat a informací za celý systém zdravotního pojištění spravuje registry (registr pojištěnců, plátců, smluvních ZZ, cizinců atd.) spravuje fondy (společné ) systému zdravotního pojištění včetně fondu řešící problematiku velmi nákladné, nepojistitelné a nepojištěné péče

Správa zdravotního pojištění organizuje a provádí pojistně matematickou, statistickou a finanční činnost ve zdravotním pojištění provádí kontrolní činnost - rozsah a pravomoci budou stanoveny zákonem provádí regulační činnost - vydává pozitivní a negativní lékové listy, vyhlašuje regulační opatření k efektivnějšímu a účelnějšímu vynakládání finančních prostředků v systému zdravotního pojištění pro jednotlivé typy zdravotní péče sjednává ceny zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče na určené období za podmínek stanovených tímto zákonem . navrhuje Ministerstvu zdravotnictví vyhlášení nucené správy nad pojišťovnou a likvidaci pojišťovny.

Správa zdravotního pojištění Po projednání a dohodě s příslušnými institucemi předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na úpravy stávajících i nových závazných postupů pro poskytování zdravotní péče hrazených z veřejného zdravotního pojištění Správa předkládá Ministerstvu zdravotnictví návrhy na : seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kategorizace výkonů a zařazení nových výkonů do seznamu. seznam léčiv seznam zdravotnických pomůcek (PZT) seznam zvlášť účtovaných materiálů seznam stomatologických výrobků jednotné podmínky a náležitosti, které je třeba splnit v souvislosti s předkládáním žádostí o zařazování nových léčiv, nových výkonů, nových technologických postupů, přístrojů, materiálů atp.(např. z hlediska jejich efektivnosti, účelnosti a možné kategorizace) pro rozhodování o jejich úhradě ze zdravotního pojištění

Správa zdravotního pojištění v souladu s Nařízením EHS č. 1408 a č. 574/71 a mezinárodními smlouvami zajišťuje úhradu zdravotní péče poskytnuté českým pojištěncům v zahraničí a naopak v rozsahu vymezeném zákonem. metodicky řídí pojišťovny v rozsahu stanoveném zákonem (např. ve spolupráci s MZ a MF v oblasti výkaznictví, jednotných způsobů a postupů účtování, v oblasti sběru dat, periodických statistických hlášení, revizní činnosti, kontrolní činnosti, informačních toků, sjednocování softwaru, v oblasti revizní činnosti, zajišťuje informační vzdělávací akce pro poskytovatele a poskytuje jim informace v rozsahu stanoveném zákonem atp.) vypracovává a vydává tiskopisy a číselníky potřebné pro systém veřejného zdravotního pojištění (např. číselník léčiv a PZT, zvlášť účtovaných materiálů atp.) oznamuje Ministerstvu zdravotnictví ta smluvní zdravotnická zařízení v nichž dojde k hrubému porušování zákona v oblasti práv pacienta na bezplatnou péči, zásadním problémům v oblasti kvality poskytované péče - ohrožující zdraví pacientů atp.

Zefektivnění výdajů - shrnutí Zdravotní péče Změna systému úhrad Porovnávání nákladů a kvality péče (DRG a další metody) Dohodovací řízení (změna období úhrad, změna mechanismu dohodovacího řízení) Definice standardů Transparentnost finančních toků a kvality zdravotní péče (veřejná informovanost – prostřednictvím NRC) Motivace pojištěnce prostřednictvím limitovaných příspěvků Přístup pojištěnce k přehledu úhrad poskytnuté zdravotní péče (prostřednictvím čipové karty a NRC) Elektronická preskripce (prostřednictvím čipové karty a NRC). Regulace, revizní činnost, léková politika – prostřednictvím Správy zdravotního pojištění

Zefektivnění výdajů - shrnutí Správa systému Informační a clearingové centrum pro výběr zdravotního a sociálního pojistného (případně i v kombinaci s informačními a clearingovými službami pro výběr daní) zprůhlední a zjednoduší výběr. Společný příjem dokladů o vyúčtování zdravotní péče a jeho redistribuce do jednotlivých zdravotních pojišťoven (prostřednictvím NRC). Zprostředkování úhrad za zdravotní péči zdravotnickým zařízením ze všech zdravotnických pojišťoven (distribuce uznaných finančních závazků prostřednictvím NRC) Činnosti společného zájmu veřejného zdravotního pojištění zajišťované Správou zdravotního pojištění (přerozdělení příjmů, správy registrů pojištěnců a zdravotníků, metodik a datových rozhraní, informační podpora…).

Financování zdravotní péče SÍŤ

Síť zdravotnických zařízení Nástroje pro optimalizaci metodika plánování kapacit podle koncepcí jednotlivých oborů medicíny; rozmisťování (provozně či investičně) nákladné zdravotnické techniky bude realizováno na základě souhlasu nezávislé komise jmenované vládou; legislativa určující minimální požadavky personálního a přístrojového vybavení poskytovatele včetně požadavku na minimální spádovou oblast, podklady pro vytvoření minimálních standardů a jejich aktualizace budou zajišťovat odborné společnosti a vlastní kontrola splnění těchto požadavků bude prováděna Českou lékařskou komorou;

Síť zdravotnických zařízení Nástroje pro optimalizaci krajské zdravotní plány, sestavené podle jednotné metodiky zohledňující analýzu zdravotního stavu obyvatelstva, demografické údaje , kvalitu životního prostředí, dopravní obslužnost; periodická výběrová řízení na ambulantní i lůžkovou péči zohledňující kvantitu i kvalitu poskytovaných služeb; legislativa určující povinnost informovat veřejnost o kvalitě poskytované péče.

Zvýšení transparentnosti – veřejná kontrola náklady Důležitá kritéria, podle kterých lze restrukturalizovat síť a optimalizovat pravidla financování zdravotnických zařízení Podpora konkurence zdravotnických zařízení Porovnání kvality a nákladů Zveřejňování výsledků kvalita Průběžná veřejná kontrola finančních toků a kvality Pouze na základě veřejně dostupných údajů o nákladech a kvalitě je možné restrukturalizovat síť zdravotnických zařízení a optimalizovat pravidla jejich financování. Zveřejňování údajů o nákladech a kvalitě z hlediska regionu, i jednotlivých zdravotnických zařízení

Síť zdravotnických zařízení Základní priorita Koncentrace superspecializované a specializované lůžkové zdravotní péče do optimálních funkčních celků (podle požadavků současné medicíny) tak, aby bylo jejich využití včetně drahé přístrojové techniky co nejefektivnější z hlediska kvality a kvantity poskytovaných služeb i ekonomické bilance. S tím souvisí restrukturalizace lůžkového fondu nadbytečných kapacit akutní lůžkové péče na lůžka následné péče a rovněž přesun značné části léčby do ambulantní sféry.

Síť zdravotnických zařízení Vymezení kompetencí V případě ambulantní a lůžkové péče spadající pod kraj je rozhodování v pravomoci kraje a pojišťoven (při dodržení platné legislativy stanovujcící výše uvedené minimální požadavky spádovosti, personálního a přístrojového vybavení), v případě přímořízených organizací a superspecializované péče je rozhodování v pravomoci státu po dohodě s pojišťovnami (výběrová řízení). Pro ekonomicky zvlášť náročnou superspecializovanou péči (AIDS, hemofilie, transplantace a pod.) vytvořit zvláštní způsob financování (oddělený fond nebo definování zvláštních kriterií pro úhrady). U zdravotní péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění (mimostandardní nebo nesmluvní) se výběrové řízení nepředpokládá, trvá však nutnost dodržení minimálních standardů personálního a přístrojového vybavení (nikoli spádovosti).

Síť zdravotnických zařízení Veřejná kontrola nakládání s veřejnými prostředky Použití finančních zdrojů z veřejného zdravotního pojištění bude kontrolováno prostřednictvím NRC, které bude zpřístupňovat informace o finančních tocích (úhrady zdravotních pojišťoven a příjmy poskytovatelů za zdravotní péči) jako nezbytnou podmínku veřejné kontroly. Současně bude připravován zákon o veřejnoprávní instituci s vymezením subjektů (perspektivně i některá lůžková zařízení) spadajících do to tohoto režimu. Bude zachován volný výběr poskytovatele zdravotní péče. Spádové oblasti budou určeny pouze pro případy nepřijetí pacienta v jiném zařízení.

Záchranná zdravotní služba Po dohodě s hejtmany bude realizováno převedení organizace, řízení a financování záchranné zdravotní služby pod centrální státní správu. Poskytování urgentní medicíny náleží k oblastem vymezeným komunitárním právem. Každý občan EU by měl mít, v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, vyžadujícího rychlý zásah, zajištěnou stejnou péči ve všech státech a regionech EU. Bude vytvořena nová legislativní norma pro provozování rychlé záchranné služby – pozemní i letecké. Bude zachována dojezdová doba do 15ti minut a budou stanovena cílová místa převozu, která budou pro tyto účely akreditovaná

Národní zdravotní ukazatele Postihují: rovný přístup ke zdravotnictví kapacitu a schopnosti zdravotnického systému zabezpečení odpovídající zdravotní péče produktivitu a účinnost zdravotnického systému klinickou efektivita léčebné výsledky zdravotní péče zkušenosti pacientů se zdravotnictvím

Národní zdravotní ukazatele budou vyhodnocovány ve vazbě na: průměry zemí EU a komparovány s nejlepší zemí EU regionální hodnocení výsledků práce zdravotnického systému místní hodnocení výsledků podle druhu Veřejné zdravotnické služby

Zpětné vazby pomocí zdravotnických ukazatelů a indikátorů kvality Veřejné zdravotní pojištění Veřejné zdravotnické služby (poskytované z veřejného zdrav. pojištění) Národní zdravotnické ukazatele Regionální ukazatele Místní ukazatele Ukazatele podle zdr. služeb Evropská Unie

Koordinace evropské zdravotnické politiky Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum Benchmarking Průběžné srovnávací studie mezi členskými státy NL Portály referenčních center členských států SE AT CZ DE IT Fig. 14 The EHCICC could be a tool for the secure transfer and storage of sensitive health data in data warehouses in cases where it will provide the environment for the joining and separating of identifying and health data parts of the documentation for authorized person(-s) only. Struktura spotřeby léků, Indikátory kvality zdravotní péče… Cenová struktura

Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum Bude se zabývat především: vzájemným přeúčtováním nákladů za skutečně poskytnutou zdravotní péči přeúčtováním paušálních úhrad a to za důchodce a rodinné příslušníky osob zaměstnaných v jiném státě řešením přeúčtování nákladů na zdravotní péči mezi národními zdravotními pojišťovnami v rámci smluv o vzdání se úhrad sledování nákladů zdravotní péče sledováním kvality zdravotní péče lékovou politikou poskytováním certifikačních a autorizačních služeb

Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum Základní předpoklady: komunikační propojení národních center úhrad, zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče členských států s vysokými přenosovými rychlostmi v režimu on line zachování národních informačních systému zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče a jejich datových rozhraní – převod jednotlivých národních datových rozhraní bude řešen v centru využití Evropského průkazu pojištěnce s identifikací státu, pojišťovny a pojištěnce

Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum Výhodami navrženého řešení jsou zejména : údržba veškerých národních datových rozhraní a číselníků na jediném místě vysoká přístupová rychlost a dostupnost dat pro veškeré účastníky systému vysoká kvalita dat zabezpečení dat a ochrana proti neoprávněnému přístupu jednotná informační základna s možností mezinárodního srovnání zjednodušení komunikace (poskytovatel a zdravotní pojišťovna komunikuje pouze s jedním místem ve svém národním datovém rozhraní)

Evropské zdravotnické informační a clearingové centrum Etapy projektu EZIC: Příprava úvodní studie a na jejím základě vznik pilotního projektu. Pilotní projekt s jedním partnerským státem (Slovenská republika). Připojení dalších čtyř až pěti států k pilotnímu projektu. Připojení všech států na základě dobrovolnosti nebo na základě evropského právního předpisu.

Reformní kroky Krátkodobé – operativní opatření vedoucí stabilizaci systému zveřejňování výsledků hospodaření přímo řízených organizací prohloubení kontrolních mechanizmů ve zdravotních pojišťovnách s cílem zamezit prohlubování finančního deficitu zavádění stoprocentního přerozdělení příjmů zdravotního pojištění příprava zákona o zveřejňování ukazatelů kvality zdravotní péče zavádění systému úhrad pomocí DRG rozšíření činností Národního referenčního centra novela zákona o veřejném zdravotním pojištění vytvoření metodiky krajských zdravotních plánů zřízení nezávislé komise pro nákladnou zdravotnickou techniku

Reformní kroky Střednědobé (do konce volebního období) zákon o zdravotnických zařízeních zákon o zdravotní péči zákony o zdravotních pojišťovnách zákon o veřejnoprávních organizacích zákon o zdravotnické záchranné službě příprava Integrovaného zdravotnického informačního systému příprava Evropského zdravotnického informačního a cleringového centra příprava elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění optimalizace sítě poskytovatelů zdravotní péče změna systému financování zdravotní péče organizační změny systému veřejného zdravotního pojištění (Správa zdravotního pojištění, dohodovací řízení …)

Reformní kroky Dlouhodobé (po roce 2006) zavedení elektronického identifikátoru a evropského průkazu zdravotního pojištění (do roku 2008) rozšíření funkcionality Integrovaného zdravotnického informačního systému realizace Evropského zdravotnického informačního a clearingového centra pokračování v realizaci kroků střednědobé etapy

Závěr Navržená koncepce si klade nemalý cíl vytvořit rámec reformních kroků s obecným modelem financování s možností pružného nastavení jednotlivých parametrů, tak aby ve své podstatě byla využitelná dlouhodobě i při změnách politické reprezentace. Reformní kroky navržené v koncepci jsou dlouhodobého charakteru a většina z nich je vyžaduje více času než dovolují časté změny ve vedení rezortu zdravotnictví. Z tohoto důvodu považujeme za nezbytné, aby koncepce prošla jak politickou, tak i odbornou diskusí, aby mohl být vytvořen základ dlouhodobých koncepčních změn zdravotnictví.