Lokální antiseptika u respiračních infekcí MUDr. Jiří Slíva Ústav farmakologie 2. LF UK Ústav farmakologie 3. LF UK

Osnova sliny – přirozená ochrana definice lokální antisepse u ARI účinné látky na trhu v ČR mechanismus účinku indikace preklinické / klinické zkušenosti nežádoucí účinky lékové interakce doporučené postupy závěr

Antiseptikum tělu vlastní: slina u myší NGF (nerve growth factor) – urychlené hojení (nepřítomen v lidských slinách) lysozym lactoferrin imunoglobulin A lactoperoxidasa thiocyanat H2O2

Antiseptikum tělu vlastní: slina lysozym (LYZ) poprvé popsán Flemingem v r. 1922 jako „tělu vlastní antibiotikum“ tvořen PMN přítomen v slzách a slinách nespecifický opsonizér => usnadnění fagocytózy

Antiseptikum tělu vlastní: slina lactoferrin (LF) železo (Fe3+) vážící protein přítomný v slzách, m. mléce, slinách, žluči a jiných tělesných tekutinách antibakteriální, antifungální, virostatický a antioxidační úč. proteolýzou vzniká lactoferricin a kaliocin-1 – u obou látek antimikrobiální aktivita receptory pro LF: PMN, monocyty, aktivované lymfocyty, makrofágy aj.

Antiseptikum tělu vlastní: slina imunoglobulin A (IgA) přítomen na všech sliznicích (IgA2 – tvořen periferními B-lymfocyty) a v malém množství i v krvi (IgA1 – tvořen dřeňovými B-lymfocyty) neaktivuje komplement; mírně opsonizuje přítomen ve formě dimérů spojených J-řetězcem (3) a polypeptidovým, tzv. sekrečním řetězcem (4)

Definice lok. antisepse u ARI... R02AA – „Krční léčiva“ – „Antiseptika“ R02AB – „Krční léčiva“ – „Antibiotika“ A01AB – „Stomatologické přípravky“ – „Antiinfektiva a antiseptika pro lokální léčbu v dutině ústní“ A01AD – „Stomatologické přípravky“ – „Různá jiná léčiva pro lokální léčbu v dutině ústní“

Mechanismy účinku

Úč. látky registrované v ČR (stav k 18. 12. 2008) benzalkonium benzoxonium benzydamin cetylpyridinium dichlorbenzenmetanol/amylmetakrezol fusafungin hexetidin hexylresorcinol chlorhexidin iodpovidon tridecanamin mentol, thymol, eukalyptová či mátová silice

Mechanismus účinku I. benzalkonii chloridum benzoxonium chlorid povrchově aktivní amonná báze – destabilizace & zvýšení permeability buněčné stěny => baktericidní + fungicidní + viricidní úč. inaktivace bakteriálních enzymů (?) spermicidní úč. > chlorhexidin …Chantler, 1992 benzoxonium chlorid povrchově aktivní amonná báze – destabilizace & zvýšení permeability buněčné stěny => bakteristatické/cidní + fungicidní úč. + viricidní úč. benzydamini hydrochloridum lokální NSA benzydamin – deponován především v obl. orofaryngeální a nazální, přechodně v plazmě, a to do 1 ng/ml, žádné projevy gastrotoxicity!

Mechanismus účinku II. cetylpyridinii chloridum monohydricum povrchově aktivní amonná báze – destabilizace & zvýšení permeability buněčné stěny => bakteristatické/cidní + fungicidní úč. + mírný viricidní úč. (G+, G+, Candida alb., lipofilní viry) dichlorbenzenmetanolum / amylmetacresolum fixní kombinace alkoholového & fenolického antiseptika – na G+ i G-, plísně, spory (±), viry ad fenolické látky: do 1 % = bakteriostatický; nad 1 % = baktericidní 0,5 – 1 % = mírný anest. úč. 1 – 4 % = ústní antiseptikum 5 % = dezinfekce exkrementů

Mechanismus účinku III. fusafungin antimikrobiální & antiinflamační úč. hexetidinum baktericidní + fungicidní úč. kompetitivně inhibuje tvorbu thiaminpyrofosfátu (nutný pro život b. buněk omezuje glykolytické procesy v DÚ lokálně anest. úč. hexylresorcinolum fenolické antiseptikum

Mechanismus účinku IV. chlorhexidini digluconas polybiguanid s baktericidním úč.; mírný protivirový či protiplísňový úč. za fyziol. pH disociace => vazba kationtu na negativně nabitý buň. povrch => osmotická nestabilita (ztráta K+ a PO42-); ve vyšších koncentracích precipitace v cytoplazmě redukce tvorby zubního plaku

Mechanismus účinku V. tridecanamini maleas iodpovidon kvarterní amonná báze iodpovidon jod vázaný na povrchově aktivní látku => uvolnění organického jodu => při delším působení navíc sporocidní úč.

Minimální inhibiční koncentrace (MIC) antiseptikum je považováno za účinné, dosáhne-li jeho koncentrace ve slinách vyšší hodnoty než je MIC Př. benzalkonii chloridum 1 mg benzalkonii chloridum 1 mg benzalkonii chloridum 1 mg

Indikace

Indikace akutní či chronické záněty DC gingivitis stomatitis glositis st.pre et post tonsilaectomiam adjuvant. léčba chorob dutiny ústní (lichen, pemfigoid aj.) foetor ex ore zubní plak

Preklinické & klinické zkušenosti

Preklinické & klinické zkušenosti I. benzalkonium antibakteriální a imunostimulační účinek u ryb …Goswami M. et al., 2000 srovnatelný účinek s chlorhexidinem při kontaktu se St. aureus (zdraví dobrovolníci; testováno na předloktí!) …Mahajan R. et al., 1996 in vitro 100% účinek na Str. agalactiae, přičemž 19,2 % kmenů rezistentních na ERY a CLIN …Mosca A. et al., 2006 snížení tvorby plaku na 52 % (CX), 22,5 % (CP) a 5-6% u benzalkonia …Moran J. et al., 2000 pravidelné vyplachování 2x/d po 30 s => snížení krvácení z dásní a menší foetor ex ore v porovnání s placebem (n=56) …Nachnani S. et al., 2004

Preklinické & klinické zkušenosti II. cetylpyridinium 0,075-0,1% roztok CPC výrazně tlumí při dávkování 2x denně tvorbu zubního plaku, zánět či krvácení dásní, a to v porovnání s placebem ve 3. i 6. měsíci studie (n=366) …Stookey GK. et al., 2005 srovnatelně účinný s chlorhexidinem při mírnění halitózy (hodnocen povlak jazyka, volatilní sloučeniny síry, Porphyromonas gingivalis) …Roldan S. et al., 2005 vysoká účinnost proti C. albicans …Nakamoto K. et al., 1995

Preklinické & klinické zkušenosti III. chlorhexidin chlorhexidin (CX), cetylpyridin (CP) a jodpovidon poskytují redukci počtu bakterií o 59,7 až 99,4 % …Shiraishi T. et al., 2002 chlorhexidin signifikantně tlumí tvorbu plaku a gingivální zánět …Lorenz K. et al., 2006 2 t.-3 m. – inhibice tvorby plaku, vzniku gingivitid či stomatitid u vysoce rizikových pacientů s chemoterapií léčených zároveň nystatinem či clotrimazolem …Ferretti GA. et al., 1990

Preklinické & klinické zkušenosti IV. jodpovidon baktericidní úč.: iodpovidon > CX (Porphyromonas, Actinobacillus, Fusobacterium, Tannerella, Prevotella a Streptococcus) => již po 15 sec. …Nakagava T. et al., 2006 jodpovidon (0,23-0,47%) signifikantní úč. na methicilin-rezistentní St. aureus & Ps. aerug. 15-60 s po aplikaci (0,02% benzethonium chlorid či 0,002% chlorhexidin gluconat byly bez účinku) …Yoneyma A. et al., 2006 jodpovidon snižuje počet zameškaných hodin ve škole …Shiraishi T. et al., 2002

Preklinické & klinické zkušenosti V. fusafungin meta-analýza (532 pacientů s rinofaryngitidou) – 3 dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie – lepší než placebo v redukci lokálních symptomů (místní zánět, rozvoj superinfekce) …Lund VJ. et al., 2004 zlepšení QoL u pacientů po tonsilectomii (n=34); snížení bolestivosti post oper. & nižší spotřeba analgetik …Lukan N. et al., 2002 zlepšení bolestivosti a otoku po tonsilectomii, ale 0 vliv na proces hojení …Jurkiewicz D. et al., 2004

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky poruchy chuti pálení na jazyku reverzibilní zabarvení zubů či jazyka sucho v ústech vyrážka nausea/vomitus zvýšení JT u pacientů s jaterní insuficiencí bronchospasmus, kýchání (fusafungin) hnědavé zabarvení zubů (chlorhexidin)

Lékové interakce

Lékové interakce jodpovidonum falešně pozitivní Hemokult pozor na obsah alkoholu (18,6 %) benzokain nižší úč. sulfonamidů a aminosalicylátů

Doporučené postupy pro PL

Doporučené postupy Bolest v krku Základní vyšetření: anamnéza, ORL nález, krevní obraz, laboratorní screening Cizí těleso Nádor Zánět Poleptání Jiné příčiny DP pro PL a/032/299

Doporučené postupy Zánětlivá bolest v krku DP pro PL a/032/299 Faryngitis catarrhalis Angína Antihistaminika, kortikoidy, intubace, tracheotomie, Akutní epiglottitis, flegmóna hrtanového vchodu hospitalizace peritonziální, retrotonzilární absces Antibiotika Evakuace abscesu, tonzilektomie ATB, nosní kapky, symptomatická léčba angina retronasalis ATB, symptomatická léčba Symptomatická léčba identifikace původce chronická Odontogenní příčina ATB, stomatologie Režimová opatření ano ne Zánětlivá bolest v krku DP pro PL a/032/299

Závěr v ČR řada LP s lokálními antiseptiky účinnost potvrzena v klinických studiích DP pro PL – „Bolesti v krku“ bohužel nedostatek publikovaných komparativních studií

Děkuji za pozornost