Poruchy volumu a tonicity. 11. 4. 2006

Regulace volumu a tonicity Voda: asi l,5 l se vyměňuje denně nezbytně (z toho moče musí být min. 0,5 l), zbytek obratu je fakultativní. Reguluje se příjmem (žízní) a vylučováním moče (adiuretinem). Tonicita se reguluje vodou, cirkulující objem v poslední instanci sodíkem.

Poruchy bilance Poruchy distribuce

Příjem vody Složka potravy Produkt metabolizmu Pití, regulačně významná cesta příjmu vody - žízeň

Výdej vody Kůží (perspiratio insensibilis, pot) Dýchací systém (perspiratio insensibilis) Stolice Moč, regulačně významná cesta výdeje vody - ADH

Regulace volumu a tonicity Regulace tonicity – osmoreceptory v hypothalamu → zadní lalok hypofýzy, žízeň → ADH → resorpce vody v ledvině Regulace volumu – baroreceptory, uplatňují se za extrémních podmínek, odpověď pomalejší než z osmoreceptorů Objem překoná tonicitu

Regulace volumu a tonicity 5

ADH

Stimulace sekrece ADH Vzestup osmolarity plazmy (zmenšení objemu buněk v osmoreceptorech) Pokles efektivního cirkulačního objemu Zvýšená hladina Ang II CNS: stres, bolest, strach, sexuální vzrušení dopamin, nikotin, hypoxie, hyperglykémie, některé léky Tlumení sekrece ADH Hypervolémie, hypoosmolarita, ADH (zpětnovazebně) Enkefaliny, glukokortikoidy, alkohol

Aquaporiny řízený transport vody v renálním sběrném kanálku. Stimulace receptoru 2 pro vasopresin způsobuje inzerci aquaporinu (prostřednictvím cAMP) do apikální membrány, což umožní transport vody podél osmotického gradientu

Stimulace RAS Snížená perfúze ledvin (baroreceptory) Snížení dodávky NaCl (macula densa)

Objemová a osmotická bilance Poruchy objemu a osmolarity jsou v klinických podmínkách úzce spojeny Bilance mezi příjmem a výdejem vody určí, zda se normální objem (normovolémie, euvolémie) - zvětší (hypervolémie) - sníží (hypovolémie) Relativní poměr mezi příjmem či ztrátami solutů na jedné straně a vody na straně druhé určí hodnotu osmolarity - při větším příjmu vody než solutů nebo po větších ztrátách solutů než vody se isoosmolarita změní na hypoosmolaritu - při větší retenci solutů než vody nebo po větších ztrátách vody než solutů se vyvine hyperosmolarita

Hyperosmolární stavy Větší retence nebo příjem solutů než vody (může být spojeno se zvýšeným či sníženým objemem EC tekutiny) 1) Deficit vody: - snížený příjem - zvýšené ztráty (extrarenální, renální) 2) Retence solutů: - diabetes mellitus - i.v. podání hypertonických roztoků (např. manitolu) – hypertonicita je spojena s hyponatrémií Klinické projevy: letargie, zmatenost, křeče až koma Léčba: hrazení deficitu vody pitím, i.v. glukóza (5%) nebo hypotonickými roztoky NaCl

Hypoosmolární stavy Neschopnost ledvin vyloučit vodu bez solutů, příp. relativní či absolutní retence vody 1) Deficit solutů: - při současné depleci volumu (větší vylučování solutů než vody) s následným doplněním deficitu příjmem vody * osmotická diuréza * snížení resorpce NaCl (Bartterův sy, kličková diuretika) * snížení resorpce Na (primární hypoaldosteronismus) - při edematózních stavech – s přesunem tekutiny do intersticia (srdeční selhání, cirhóza, nefrotický syndrom) 2) Retence vody: - SIADH (Schwartzův-Bartterův syndrom), ektopická sekrece z nádorů (ca plic) - oligurické renální selhání - infúze hypotonických roztoků či glukózy Klinické projevy: letargie, křeče až koma ( intrakraniální tlak) Léčba: dle příčiny

Hypervolemické stavy Kapacita ledvin pro vylučování vody je natolik velká, že ani extrémní zátěž vodou při zdravých ledvinách nevede k retenci tekutin v extracelulárním prostoru Ledviny dokážou vyloučit i velká kvanta sodíku (kapacita však může být překonána v extrémních případech) Retence vody může být způsobena: Retencí sodíku a vody ledvinami (primární nemoci ledvin nebo zvýšené hladiny faktorů regulujících vylučování sodíku a vody v ledvinách) Přesunem tekutiny z intravazálního prostoru do intersticia a následnou signalizací sníženého efektivního objemu

Přesun tekutiny z intravazálního prostoru do intersticia

Hypovolemické stavy Příčinou je negativní bilance vody Ta je ale prakticky vždy spojena s bilancí sodíku - Snížení objemu vody v extracelulární tekutině je zpravidla spojeno i s poklesem celkového množství sodíku

Kombinace poruch volumu a tonicity v extracelulárním prostoru (9 teoreticky možných kombinací) 6

Poruchy tonicity  poruchy vody: stavy 1, 4, 6, 9 Poruchy volumu  poruchy sodíku: stavy 2, 3, 8, 7

STAV 1 hyperhydratace hypoosmolální Tělo dostává (zadržuje) převážně vodu Příčiny: infuze glukózových roztoků, nefrotický sy cirhoza psychogenní polydipsie renální oligo/anurie při zvýš. tubul. rezorpci vody, SIADH, chlorpropamid selhání srdce renální oligo/anurie sníž. GFR, zvl. je-li podána voda nebo glukózový roztok

STAV 2 hyperhydratace izoosmolální Tělo dostává (zadržuje) vodu izoosmoticky Příčiny: iv. infuze izoosmotických tekutin nefrotický syndrom cirhoza přesun tekutiny z cév do IS selhání srdce nesteroidní antiflogistika selhávající ledvina (GFR) akutně i chronicky, zvl. jsou-li podávány izoosmotické roztoky

Důsledky hypervolémie Hypervolémie  zvýšené předtížení levé komory  zvýšený srdeční výdej  srdeční výdej * nezměněný perif. odpor = = arteriální tlak  arteriální tlak   hydrostatický kapilární tlak   filtrace do IC prostoru  edém

STAV 3 hyperhydratace hyperosmolální Tělo dostává (zadržuje) převážně Na+ Příčiny: masivní příjem Na+ (per os, mořská voda, i.v.) primární nadbytek mineralokortikoidů akutní nemoci glomerulů oboustranná parench. onem. ledvin s chronickou ledv. nedostatečností (GFR < 10 mL/min) Retence permeabilních solutů nevede k přesunům vody mezi IC a EC (disekvilibrační syndrom)

STAV 7 dehydratace hypoosmolální Tělo ztrácí převážně Na+ Příčiny: aliment. nedost. soli v kombinaci se ztrátami primární nedostatek mineralokortikoidů renální ztráty soli: polyurie při akutním sehání ledvin ztráta hypotonických tekutin osmotická diuréza se suplementací čistou vodou tlaková diuréza u extrémně  TK BARTTERŮV sy abusus diuretik

Tělo propouští vodu izoosmoticky STAV 8 dehydratace izoosmolální Tělo propouští vodu izoosmoticky Příčiny: ztráta krve nebo plazmy popáleniny punkce ascitu průjem, žlučový drén, píštěle únik do intersticia nebo 3. prostoru rozdrcení tkání střevní obstrukce pankreatitis

Tělo nedostává (propouští) převážně vodu STAV 9 dehydratace hyperosmolální Tělo nedostává (propouští) převážně vodu Příčiny: a) Ztráty hypoosmolární tekutiny: zvracení průjem pocení insenzibilní ztráty (hyperventilace, horečka, horko) hyperglykémie u diabetes mellitus mannitol diabetes insipidus (centrální a nefrogenní) osmot. diuréza u diabetes mellitus polyurie při akutním selhání ledvin

STAV 9 dehydratace hyperosmolální b) Snížení příjmu vody: snížená žízeň (staří, pooperačně) neschopnost komunikovat (novorozenci) neschopnost se napít (bezvědomí)

Přehled poruch volumu a tonicity včetně příčin 8

Vysvětlivky k obrázku: a – přehnaná kompenzace hyperosmolality (stav 9) vodou b – kompromis pomocí ADH: hypervolemie nestoupá při značném vzestupu NaEC tak výrazně, aby se udržela izoosmolalita c – pokles efektivního krevního volumu d – tři faktory retence Na (GFR, aldosteron, 3. faktor) e – pomocí ADH f – nesteroidní antiflogistika (acetylosalicylová kyselina, salicylát sodný, fenacetin, paracetamol) tlumí ochranné prostaglandiny v ledvině  pokles GFR g – SIADH (Inappropriate secretion of antidiuretic hormone) je klinicky euvolemický, subklinicky hypervolemický h – pomocí žízně a ADH, předpokládá se ovšem i jistá ztráta soli

Vysvětlivky k obrázku: i – ačkoliv může být dehydratace těla při ztrátě hypotonických tekutin značná, pokles cirkulujího volumu bývá při ní zanedbatelný (čistá ztráta vody hrazena z 90% nikoliv z cirkulujícího objemu) j – je-li ztráta vody o dost vyšší než ztráta soli, může být snížení NaEC provázeno zvýšením PNa k – organizmus masivně ztratil sůl i vodu, rychlou zpětnou vazbou přes žízeň a ADH se však v této extrémní situaci snaží zachovat spíš objem, což se mu zdaří jen zčásti, a ještě za cenu hypotonie (opět kompromis); ztráty soli jsou zde hrazeny pouze pitím l – Na v moči < 10 mmol/L m – Na v moči > 20 mmol/L – příčinou ztráty Na je moč sama n – při malém objemu moče Na v moči > 600 mmol/L

Vliv renálních patofyziologických stavů na volum a osmolalitu H2O Akutní nemoci glomerulů Retence Stenóza art. renalis, velmi vysoký TK, tlaková diuréza Exkrece Prerenální azotémie účelné k úpravě tlaku nebo volumu

Vliv renálních patofyziologických stavů na volum a osmolalitu H2O Akutní selhání ledvin, inic. fáze Retence ASL-fáze restituce (polyurická)- ledvina ztrácející sůl Exkrece Chronické renální selhání (až do pokročilého stupně) GFR  10-20mL/min Bez poruch Tubulointersticiální nemoci, adrenální insuficience, diuretika, některé nefropatie

Edematózní stavy * s výjimkou primární renální retence 17